ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Diabetologie 1/2019Diabetessprechstunde für Schwangere: Erfahrungen aus dem Alltag

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Diabetessprechstunde für Schwangere: Erfahrungen aus dem Alltag

Dtsch Arztebl 2019; 116(20): [8]; DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.02

Schäfer-Graf, Ute

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Diabetologen neigen aus Sorge um das Kind eher zur Übertherapie. Ziel in der Diabetessprechstunde sollte sein, Schwangere individuell risikoadaptiert zu betreuen und Interventionen auf ein Minimum zu beschränken.

Bei Schwangeren muss in der Behandlung des Diabetes auch die besondere emotionale Situation berücksichtigt werden. Foto: magicmine-stock.adobe.com
Bei Schwangeren muss in der Behandlung des Diabetes auch die besondere emotionale Situation berücksichtigt werden. Foto: magicmine-stock.adobe.com

In der Perinatalerhebung wurde in Deutschland 2017 bei 5,9 % der Schwangeren ein Gestationsdiabetes (GDM) und bei 0,9 % ein präexistenzieller Diabetes als Risiko angegeben. Das heißt, 44 000 Gestationsdiabetikerinnen und 7 000 Schwangere mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes wurden betreut. Der Anteil von Schwangeren mit Typ-2-Diabetes ist steigend, da immer mehr junge Frauen wegen Übergewicht Typ-2-Diabetes entwickeln.

Anzeige

Die wahre Prävalenz von GDM ist sicher höher. Nicht immer wird von den behandelnden Frauenärzten GDM im Risikokatalog des Mutterpasses markiert oder es wird versäumt, nach der Entbindung im Kreißsaal die Diagnose GDM in die Masken der Perinatalerhebung einzugeben.

Dazu kommt, dass unser in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien festgelegtes GDM-Screening-Verfahren, das als primären Test den 50-g-Suchtest fordert, nur eine Sensitvität von 66 % hat (1). Eine Erhebung, basierend auf KV-Daten, kam für 2015 auf 13,2 % Gestationsdiabetikerinnen (2).

In den Mutterschaftsrichtlinien wird nach der Diagnose GDM eine zeitnahe Überweisung an eine Diabetes-Schwerpunkteinrichtung gefordert. Angesichts der steigenden Zahlen (2010, bevor das obligate Screening eingeführt wurde, lag die Prävalenz bei 3,7 %) stellt sich die Frage, wie die begrenzten Ressourcen der Diabetesversorgung sinnvoll genutzt werden können. Wie sieht die optimale Betreuung aus? Die Leitlinie zu Screening, Diagnostik und Therapie des GDM (AWMF 057/008) stellt als Prämisse voran: „Individuelle risiko-adaptierte Betreuung mit Beschränkung auf ein entscheidungsrelevantes Minimum an Intervention.“

Was sollte eine Sprechstunde für Schwangere mit Diabetes leisten?

  • Wie kann und muss die besondere emotionale Situation von Schwangeren berücksichtigt werden?
  • Wie kann Übertherapie insbesondere bei GDM verhindert werden?
  • Wie kann gewährleistet werden, dass Typ-1- und Typ-2-Diabetikerinnen bei der Begleitung durch die Schwangerschaft mit oft sehr komplizierter Stoffwechseleinstellung die nötige Erfahrung zuteil wird?

Diabeteszentrum für Schwangere an einer Geburtsklinik

Basierend auf den Überlegungen, dass Schwangere mit Diabetes eine an die besondere Situation in der Schwangerschaft orientierte diabetologische Betreuung mit Integration von geburtshilflichen Aspekten benötigen, haben wir in unserer Klinik ein Diabeteszentrum für Schwangere etabliert. Im Rahmen der geburtshilflichen Ambulanz bieten wir an 3 Tagen eine Sprechstunde für Schwangere mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes oder Gestationsdiabetes an. Zudem besteht die Möglichkeit zur präkonzeptionellen Beratung bei vorbestehendem Diabetes und Kinderwunsch.

Unser Team besteht aus Fachärztinnen und -ärzten mit geburtshilflichem Schwerpunkt, Diabetesberaterinnen, Diabetologen/-innen, Hebammen und Arzthelferinnen. Das Diabeteszentrum für Schwangere wird von mir geleitet und mir obliegt auch die zusätzliche Ausbildung der Fachärzte der Geburtsklinik in der basisdiabetologischen Betreuung der Frauen, zu der mich meine (zurzeit in Deutschland noch einmalige) Doppelqualifikation als Perinatalmedizinerin und Diabetologin befähigt. Wir betreuen die Frauen auf Überweisung ihrer behandelnden Gynäkologinnen, bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikerinnen werden wir zudem von Diabetologen um Mitbetreuung gebeten.

Gestationsdiabetikerinnen werden beim ersten Termin in die Blutzuckerselbstkontrolle eingewiesen, erhalten Informationen über die Prinzipien einer ausgewogenen, gesunden Ernährung mit Fokus auf dem Einfluss von Kohlenhydraten auf den Stoffwechsel und die Bedeutung von körperlicher Aktivität für den Glukosestoffwechsel.

Erst wenn sich beim Folgetermin nach einer Woche zeigt, dass die Ernährungsweise der Frau zu erhöhten Blutzuckerwerten führt, erfolgt eine an den von der Frau erstellten Ernährungsprotokollen orientierte Beratung zur Modifikation und Reduzierung der Kohlenhydrate unter Berücksichtigung des persönlichen Hintergrundes.

Die meisten Frauen erreichen damit die in der Schwangerschaft angestrebten Blutzuckerwerte von nüchtern unter 95 mg/dl und 1 Stunde postprandial unter 140 mg/dl. Manchmal bedarf es bis zu 4 Wochen, bis die Frau Sicherheit in der modifizierten Ernährungsweise gewonnen hat.

Wir geben den Frauen so viel Zeit wie möglich, auch wenn wegen der Kürze der Schwangerschaft und der potenziellen Gefährdung des Kindes mehr Zeitdruck besteht als bei einer sonstigen Diabeteseinstellung. Unser Ziel ist, eine Insulintherapie zu verhindern, da dies einerseits eine zusätzliche Belastung der Frau darstellt, anderseits auch Implikationen für die geburtshilfliche Betreuung hat, die bei Insulintherapie engmaschigere Kontrollen und eine Einleitung am Termin vorsieht.

Diese sehr individualisierte, differenzierte Insulintherapie ist uns möglich, da wir eine Risikoeinschätzung treffen, die nicht nur auf Blutzuckerwerten basiert, sondern die gesamte geburtshilfliche Situation mit einbezieht. Regelmäßige Ultraschalluntersuchungen zur Beurteilung des fetalen Wachstums sollten integraler Bestandteil der Betreuung von diabetischen Schwangeren sein:

  • Wie wächst das Kind?
  • Sollte aufgrund eines vergrößerten fetalen Abdominalumfangs eher die Insulinindikation großzügig gestellt werden, da das Kind eventuell bereits mit vermehrter eigener Insulinproduktion auf den erhöhten Blutzuckertransfer von der Mutter reagiert?
  • Oder können wir bei normalem Wachstum etwas höhere maternale Werte tolerieren?
  • Besteht ein zusätzliches Präeklampsierisiko?
  • Hat die Frau bereits übermäßig an Gewicht zugenommen und würde daher eher von konsequenter Ernährungsumstellung und Sport profitieren?

Trotz sehr dezidierter praxisorientierter Leitlinien zur Behandlung von GDM zeigt die Erfahrung, dass Diabetologen Frauen mit GDM eher zu häufige Blutzuckerkontrollen anraten – trotz stabil-normaler Werte. Zudem werden sie schon bei geringen Abweichungen der Blutzuckerwerte auf Insulin eingestellt, nicht selten mit sehr niedrigen Insulindosierungen unter 8 IE, die bei der ausgeprägten Insulinresistenz in der Schwangerschaft eher einen edukativen Charakter haben, da der GDM eventuell ernster genommen wird.

Kürzlich stellte sich im Rahmen der Anmeldung zur Geburt eine Frau mit 37 Schwangerschaftswochen in unserer Diabetesambulanz vor, die mit jeweils einer (!) Einheit eines kurz wirksamen Insulins zu den Mahlzeiten eingestellt war. Bei vielen niedergelassenen Hausärzten/Allgemeinmedizinern mit Schwerpunkt Diabetologie sind Schwangere mit Diabetes eher die Ausnahme. Es fehlt die Erfahrung, was aus Sorge um das Kind zu Übertherapie führen kann.

Die Erfahrung durch die Betreuung einer großen Anzahl von Schwangeren mit GDM in spezialisierten Zentren – wir sehen bis 750 Gestationsdiabetikerinnen im Jahr – ermöglicht eher die Umsetzung der Prämisse einer individuellen risikoadaptierten Betreuung mit Beschränkung auf ein entscheidungsrelevantes Minimum an Intervention.

Schwangeren mit präexistenziellem Diabetes betreuen wir zumeist parallel zu ihrem Diabetologen und Gynäkologen. Wir bieten den Frauen weitmaschige Termine an, an denen wir uns sowohl die geburtshilflichen Befunde anschauen beziehungsweise erheben als auch den Verlauf der Blutzuckerkontrolle und Insulindosierung und basierend auf unserer Erfahrung zusätzliche Hilfestellung (oder Vorschläge) anbieten.

Wenn der Entbindungstermin naht, besprechen wir mit der Frau die Geburtsplanung unter Berücksichtigung aller individuellen Risiken. Um den Stillbeginn zu erleichtern, bieten wir bereits vor der Entbindung eine Stillberatung an. Wir sehen im Jahr bis 100 Schwangere mit präexistenziellem Diabetes. Sowohl von den Schwangeren als auch den Diabetologen/Gynäkologen wird dieses Angebot zur spezialisierten Mitbetreuung sehr gut angenommen.

Eine Vorstellung bereits im 1. Trimenon ist optimal, damit schon zu Beginn die Weichen richtig gestellt werden (Grafik).

Kontaktaufnahme mit Perinatalzentum mit Diabetesschwerpunkt
Grafik
Kontaktaufnahme mit Perinatalzentum mit Diabetesschwerpunkt

Zusätzliche Spezialisierung der Diabetologen für Schwangere?

Die Zahl der Schwangeren mit präexistenziellem Diabetes ist prozentual gering, was per se dazu führt, dass die Erfahrung in der einzelnen diabetologischen Schwerpunktpraxis sehr begrenzt ist. 7 000 Schwangere kommen auf 4 000 Diabetologen (Stand 2015) in Deutschland. Im Kurs der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG), der neben der klinischen Ausbildung Voraussetzung ist für den Erwerb der Bezeichnung „Diabetologe DDG“, sind 2 Unterrichtsstunden für Diabetes und Schwangerschaft vorgesehen.

Die strenge Einstellung, die in der Schwangerschaft empfohlen wird, der sich dynamisch verändernde Insulinbedarf mit steigendem Gestationsalter, die veränderte Insulinempfindlichkeit, die Berücksichtigung des fetalen Wachstums et cetera sind nicht nur für die Schwangere, sondern auch für den Diabetologen eine Herausforderung. Diese lässt sich besser meistern, wenn der Diabetologe mit den Besonderheiten vertraut ist.

Gestationsdiabetikerinnen sind zahlenmäßig deutlich mehr, circa 40 000/Jahr. Ihre Behandlung benötigt ein Umdenken von sonstigen Behandlungsprinzipien sowie sehr individuelle Betreuung und erhebliche Erfahrung. Hausärzte ohne Zusatzbezeichnung sollten generell keine schwangeren Diabetikerinnen betreuen, sondern Typ-2-Diabetikerinnen für die Zeit ihrer Schwangerschaft entsprechend überweisen. Bei GDM ist in der Mutterschaftsrichtlinie explizit die Überweisung an eine Diabetesschwerpunkteinrichtung gefordert.

Die DDG diskutiert zurzeit, ob neben der Spezialisierung zum Beispiel auf diabetisches Fußsyndrom oder diabetische Nierenbeteilung auch eine Subspezialisierung für Schwangerschaft angeboten werden soll mit entsprechender Zentrumsbildung und Qualitätskontrolle. Dieser Schritt kann nur begrüßt werden, insbesondere angesichts der steigenden Zahl von Frauen mit Diabetes oder Diabetesrisiko im Reproduktionsalter.

DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.02

Prof. Dr. med. Ute Schäfer-Graf

Berliner Diabeteszentrum für Schwangere, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, St. Joseph-Krankenhaus, Berlin

Interessenkonflikt: Die Autorin erhielt Vortragshonorare von den Firmen Novo Nordisk, Berlin-Chemie, Sanofi und MSD.

1.
Benhalima K, Van Crombrugge P, Moyson C, et al.: The Sensitivity and Specificity of the Glucose Challenge Test in a Universal Two-Step Screening Strategy for Gestational Diabetes Mellitus Using the 2013 World Health Organization Criteria. Diabetes Care 2018; 41 (7): e111–2 CrossRef MEDLINE
2.
Melchior H, Kurch-Bek D, Mund M: The prevalence of gestational diabetes – a population-based analysis of a nationwide screening program. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 412–8 VOLLTEXT
Kontaktaufnahme mit Perinatalzentum mit Diabetesschwerpunkt
Grafik
Kontaktaufnahme mit Perinatalzentum mit Diabetesschwerpunkt
1.Benhalima K, Van Crombrugge P, Moyson C, et al.: The Sensitivity and Specificity of the Glucose Challenge Test in a Universal Two-Step Screening Strategy for Gestational Diabetes Mellitus Using the 2013 World Health Organization Criteria. Diabetes Care 2018; 41 (7): e111–2 CrossRef MEDLINE
2.Melchior H, Kurch-Bek D, Mund M: The prevalence of gestational diabetes – a population-based analysis of a nationwide screening program. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 412–8 VOLLTEXT

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema