ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2019Diabetes im Krankenhaus: Perioperative Einstellung der Patienten

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes im Krankenhaus: Perioperative Einstellung der Patienten

Dtsch Arztebl 2019; 116(20): [4]; DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.01

Gallwitz, Baptist

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Stoffwechselentgleisungen mit Hyperglykämie und Hypoglykämie sollten vermieden werden. Optimal ist ein in der Klinik verankertes Diabetesmanagement.

Foto: Gorodenkoff-stock.adobe.com
Foto: Gorodenkoff-stock.adobe.com

Die steigende Inzidenz und Prävalenz des Diabetes machen sich auch in der stationären Krankenversorgung deutlich bemerkbar. Neue Untersuchungen zeigen, dass circa 22 % aller stationär im Krankenhaus versorgten Patienten einen Diabetes haben und dass diese Zahl bislang deutlich unterschätzt wurde (1, 2). Hierbei ist auch der Anteil der erst im Rahmen des Kranken­haus­auf­enthaltes bezüglich des Diabetes neu diagnostizierten Patienten hoch.

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Patienten mit Diabetes haben perioperativ eine höhere Komplikationsrate und ein bis zu 50 % erhöhtes Sterblichkeitsrisiko, besonders bei entgleister Stoffwechsellage. Außerdem sind operative Eingriffe bei Patienten mit Diabetes oft mit einer verlängerten stationären Verweildauer verbunden. Diese Risiken sind besonders bei den Patienten hoch, die schon Diabeteskomplikationen haben (3, 4). Da auch Hyper- und Hypoglykämieereignisse diese Risiken erhöhen, sollten sie unbedingt vermieden werden.

Krankenhäuser sollen daher verbindliche, qualitätskontrollierte Standards vorweisen, um einen möglichst klaren, optimalen und sicheren perioperativen Behandlungspfad, der Entlassmanagement zur Vermeidung weiterer Komplikationen oder stationärer Wiederaufnahmen einschließt, zu implementieren (48).

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) bietet diesbezüglich eine Krankenhauszertifizierung an („Klinik für Diabetespatienten geeignet [DDG]“). Die DDG und die Amerikanische Diabetesgesellschaft (ADA) haben zur perioperativen Versorgung von Patienten mit Diabetes Behandlungsempfehlungen aufgelegt (3, 4).

Planung und Organisation

Es sollte eine frühzeitige konkrete Planung des chirurgischen Eingriffs und eine ausführliche Erfassung der Stoffwechselsituation erfolgen. Der Patient ist in die Planung einzubeziehen. Im Vorfeld sollte ein bekannter Diabetes eindeutig klassifiziert sein (Typ 1, Typ 2, sekundärer Diabetes, Gestationsdiabetes). Liegt kein HbA1c-Wert innerhalb der letzten 3 Monate vor, sollte dieser bei bekanntem Diabetes bestimmt werden.

Bei Patienten mit Blutglukosewerten > 140 mg/dL (> 7,8 mmol/l) ohne bereits diagnostizierten Diabetes bei Aufnahme empfiehlt die ADA ebenfalls eine HbA1c-Bestimmung. Bei bekanntem Diabetes sollte das Diabetes-Selbstmanagement des Patienten erfasst und dessen Fortführung oder Modifikation während des stationären Aufenthaltes geplant werden (z. B. Stoffwechselselbstkontrolle, medikamentöse Therapie – besonders Insulintherapie, Hypoglykämiemanagement).

Das Krankenhaus sollte klar definierte und überall implementierte Ablauf- und Behandlungspfade für die Stoffwechselüberwachung und die Diabetestherapie (besonders auch für die Schnittstellen allgemeine Station, Operationssaal, Intensivstation, Entlassung) haben. Eine fachdiabetologische konsiliarische Betreuung in der Klinik muss gesichert sein. Tabelle 1 fasst die prästationären und präoperativen Organisations- und Stoffwechselziele zusammen.

Voraussetzungen und Vorbereitung vor einem operativen Eingriff bei Diabetes (nach 3, 4)
Voraussetzungen und Vorbereitung vor einem operativen Eingriff bei Diabetes (nach 3, 4)
Tabelle 1
Voraussetzungen und Vorbereitung vor einem operativen Eingriff bei Diabetes (nach 3, 4)

Generelle Voraussetzungen

  • Nach Möglichkeit frühzeitige Einbeziehung der Patienten in die OP-Planung.
  • Das Krankenhaus sollte schriftlich fixierte Behandlungspfade für das perioperative Diabetesmanagement vorweisen, das die Schnittstellenversorgung einschließt.
  • Hochrisikopatienten müssen frühzeitig identifiziert werden.
  • Krankenhäuser sollten diabetesgeschultes Pflegepersonal vorweisen.
  • Patienten mit geplanten kurzen Nüchternperioden (nicht mehr als eine ausgelassene Mahlzeit) können durch Modifikation ihrer üblichen Diabetesmedikation behandelt werden.

Stoffwechselziele für die Operationsplanung

  • Präoperativ anzustrebendes Ziel: HbA1c < 8,5 % (69 mmol/mol).
  • Das obere Limit des HbA1c sollte bei elektiv geplanten Operationen nicht > 9 % (64–75 mmol/mol) liegen.
  • Auch bei akuten Entgleisungen der Blutglukosewerte > 220 mg/dl (> 12 mmol/l) oder Nüchternwerte > 180 mg/dl (> 10 mmol/l) präoperativ, die im HbA1c-Wert nicht zu erkennen sind, sollte eine elektive OP verschoben werden, um optimale metabolische Voraussetzungen zu schaffen.

Erhöhte präoperative HbA1c-Werte sind mit ungünstigen und nachteiligen Operationsergebnissen und Komplikationen assoziiert. Ein normnaher HbA1c-Wert korreliert mit einem verbesserten chirurgischen Ergebnis. Bei nicht gut eingestellter Stoffwechsellage (HbA1c > 8,5 %/69 mmol/mol) sollte bei elektiven Eingriffen eine Verschiebung der Operation erwogen werden, um primär die Stoffwechselsituation zu verbessern (3, 9).

Zudem ist es sehr wichtig, dass präoperativ (besonders auch bei elektiven Eingriffen) im Vorfeld so früh wie möglich ein umfassendes Assessment bezüglich Folgeerkrankungen und diabetesbedingter Komplikationen stattfindet, da diese zum einen die postoperativen Outcomes beeinflussen, zum anderen auch einen Einfluss auf Anästhesie- und Operationsverfahren nach sich ziehen können (3, 4).

Vor allem sollte das kardiale Risiko für die Planung gut eingeschätzt werden, da dies bei Patienten mit Diabetes deutlich erhöht sein kann (3). Im Ruhe-EKG sind oft keine pathologischen Veränderungen zu sehen, bei seit Jahren schlecht eingestelltem Diabetes sollte eine Kardiomyopathie mittels Echokardiografie eingeschätzt werden und gegebenenfalls weitere kardiologische Untersuchungen veranlasst werden.

Da vor allem der Typ-2-Diabetes häufig mit einer arteriellen Hypertonie assoziiert ist, sollten Blutdruckmessungen vorliegen und bei erhöhtem Blutdruck eine medikamentöse Einstellung begonnen oder verbessert werden.

Ferner sollten Informationen zur Nierenfunktion, zum Vorliegen einer diabetesbedingten Mikroangiopathie sowie zu einer möglichen peripheren- oder autonomen Neuropathie vorliegen (3, 4).

Eine gute Planung ist bei Diabetespatienten besonders wichtig, damit es nicht zu Komplikationen kommt. Foto: picture alliance
Eine gute Planung ist bei Diabetespatienten besonders wichtig, damit es nicht zu Komplikationen kommt. Foto: picture alliance

Wahl des Anästhesieverfahrens

Das Ziel ist es, ein für den Patienten möglichst schonendes und geeignetes Anästhesieverfahren zu wählen, das einerseits die individuellen Risiken durch Komorbiditäten und Komplikationen berücksichtigt und andererseits möglichst wenig ungünstige Einflüsse auf die Stoffwechsellage mit sich bringt.

Eine Regionalanästhesie ist hier oft vorteilhaft, da postoperativ früher mit einer oralen Nahrungsaufnahme wieder begonnen werden kann und trotzdem eine gute Stressabschirmung und Schmerzfreiheit erreichbar ist. Gerade für orthopädische Eingriffe ist dies das Anästhesieverfahren der Wahl (3, 10, 11).

Bei Vorliegen einer Polyneuropathie ist das Risiko für Blutdruckeinbrüche erhöht. Vaskuläre Veränderungen sowie die Neuropathie können sowohl bei Regional- als auch bei Allgemeinanästhesien zu Störungen der Temperaturregulation führen, daher ist hier eine intra- und postoperative Überwachung der Körpertemperatur empfohlen.

Bei Planung und Wahl des Operationszeitpunkts sollte berücksichtigt werden, dass eine frühe Operation morgens für die Stoffwechselkontrolle günstiger ist (3).

Intraoperative Stoffwechselkontrolle

Optimalerweise sollte die Zeit der Nahrungskarenz so kurz wie möglich gehalten werden, um ausgeprägte Glukoseschwankungen mit Hypo- als auch Hyperglykämie zu vermeiden. Eine lange Nahrungskarenz (> 12 h) verschlechtert zudem die periphere Insulinwirkung (3, 12).

Eine subkutane Gabe von Insulin am Operationstag sollte nur bei kleinen und kurzen Eingriffen vorgenommen werden, da die Resorption von subkutan gegebenem Insulin gerade bei großen operativen Eingriffen mit Flüssigkeitsverschiebungen und eventuellen hämodynamischen Problemen unsicher ist.

Wichtig ist nicht nur die engmaschige Kontrolle des Blutglukosespiegels, sondern auch die Kontrolle des Serumkaliums (Tabelle 2). Eine Kontrolle der Blutglukose sollte stündlich durchgeführt werden, das Serumkalium sollte alle 4 Stunden kontrolliert werden (3).

Empfehlungen für kurz dauernde operative Eingriffe (3, 4, 13)
Empfehlungen für kurz dauernde operative Eingriffe (3, 4, 13)
Tabelle 2
Empfehlungen für kurz dauernde operative Eingriffe (3, 4, 13)

Die perioperative Steuerung und Stabilisierung des Glukosestoffwechsels ist bei größeren oder länger dauernden Eingriffen in der Regel nur durch die Zufuhr von intravenös verabreichtem Insulin und Glukose möglich, wobei die Menge nach dem individuellen Bedarf gesteuert wird.

Als Zielkorridor für die Plasmaglukose wird perioperativ ein Bereich von 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l) empfohlen, wobei grundsätzlich Hypo- und Hyperglykämien zu vermeiden sind. Ein Bereich von 108–180 mg/dl (6–10 mmol) ist akzeptabel, wenn dieser ohne zusätzliches Risiko erreicht werden kann (3, 4).

Besonderheiten bei Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes

Da bei Typ-1-Diabetes ein absoluter Insulinmangel besteht und eine Insulinzufuhr lebensnotwendig ist, muss eine kontinuierliche Insulinzufuhr gesichert sein, um eine ketoazidotische Stoffwechselentgleisung zu vermeiden. Daher wird empfohlen, dass der Patient bis zum Vortag der Operation seine gewohnte Insulintherapie fortführt und am Operationstag auf eine intravenöse kontinuierliche und variierbare Insulingabe umgestellt wird.

Postoperativ sollte eine Kontrolle des Säure-/Basenstatus und/oder eine Kontrolle der Ketonkörper durchgeführt werden, um eine Ketoazidoseneigung frühzeitig zu erkennen. Diese intravenöse Insulintherapie wird fortgesetzt, bis eine orale Nahrungsaufnahme wieder möglich ist.

Bei kurzen kleineren Eingriffen in Regionalanästhesie kann auch am Operationstag das Langzeitinsulin in gewohnter Dosierung subkutan gegeben werden, und es können Korrekturen durch zusätzliche Gabe von kurzwirksamem Insulin erfolgen (3, 4).

Bei Typ-2-Diabetes sollte die perioperative Steuerung der Glukosestoffwechsellage grundsätzlich mit Insulin erfolgen. Zum perioperativen Umgang mit oralen Antidiabetika (OAD) siehe die Ausführung im Folgenden (3, 4).

Orale Antidiabetika und GLP-1-Rezeptoragonisten

Perioperativ wird aufgrund der besseren Steuerbarkeit der Stoffwechsellage, zur Vermeidung von Hypoglykämien (bei Sulfonylharnstofftherapie) und aufgrund der perioperativ möglicherweise eingeschränkten Nieren- und Leberfunktion eine Pausierung der OAD empfohlen. Auch perioperative Nüchternphasen und mögliche Arzneimittelinteraktionen mit perioperativ zusätzlich gegebenen Medikamenten spielen hierbei eine Rolle (3, 4).

Metformin wird renal eliminiert; bei zu erwartender Verschlechterung der Nierenfunktion perioperativ soll es unbedingt pausiert werden. Lange Zeit war umstritten, ob Metformin die Gefahr einer schweren perioperativen Laktatazidose erhöht, und es wurde geraten, Metformin daher abzusetzen. In den letzten Jahren ist man zu der Ansicht gekommen, dass dies nicht mehr in jedem Fall notwendig ist. Wichtige Kontraindikation für Metformin ist eine Niereninsuffizienz, da durch die Akkumulation das Risiko einer Laktatazidose deutlich ansteigt (3, 4, 14).

Zur Dauer der Metforminkarenz vor operativen Eingriffen in Vollnarkose gibt es bei Fehlen von strukturierter Evidenz unterschiedliche Empfehlungen durch Fachgesellschaften beziehungsweise Fachinformationen. Die Entscheidung über das zu wählende Vorgehen trifft letztendlich der die Intervention durchführende Arzt.

Sulfonylharnstoffe sollten wegen ihres potenziellen Hypoglykämierisikos perioperativ unbedingt pausiert werden. Wegen der langen Wirkdauer (bis zu 72 Stunden) und Halbwertszeit einiger Sulfonylharnstoffe, die sich bei eingeschränkter Nierenfunktion weiter verlängern kann, sollte auf eine engmaschige Blutzuckerkontrolle geachtet werden. Überbrückend ist bei Pausieren eine Insulintherapie empfohlen.

DPP-4-Inhibitoren haben kein eigenes Hypoglykämierisiko und können prinzipiell auch bei eingeschränkter Nierenfunktion in nierenfunktionsadaptierter Dosierung gegeben werden. Bei Pankreatitis sollten DPP-4-Hemmer nicht gegeben werden. Größere randomisierte prospektive Studien zur Therapie perioperativ liegen bislang nicht vor (3, 4).

SGLT-2-Inhibitoren wirken antihyperglykämisch durch Hemmung der renalen Glukosereabsorption, sie haben kein eigenes Hypoglykämierisiko. Unter Therapie ist die Rate an Genitalinfektionen signifikant erhöht. SGLT-2-Hemmer sollten nicht eingesetzt werden bei Patienten, die Schleifendiuretika erhalten, einen Volumenmangel haben oder längeren Nüchternphasen ausgesetzt sind (bei Letzteren ist mit einem höheren Risiko für Ketosen/Ketoazidosen zu rechnen). Daher sollten sie perioperativ besonders bei größeren Eingriffen pausiert werden. Studiendaten zur Therapie mit SGLT-2-Hemmern in der peri-operativen Situation liegen bislang nicht vor (3, 4).

GLP-1-Rezeptoragonisten sind injizierbare antidiabetische Medikamente, die kein intrinsisches Hypoglykämierisiko aufweisen. Hier sind besonders langwirksame Substanzen in Gebrauch, die einmal wöchentlich subkutan gespritzt werden. Generell ist der Einsatz bei eingeschränkter Nierenfunktion möglich. Bei Patienten mit Pankreatitis sollten GLP-1-Rezeptoragonisten nicht eingesetzt werden. GLP-1-Rezeptoragonisten spielen in der Therapie im Krankenhaus derzeit eine marginale Rolle, Evidenz zum perioperativen Einsatz fehlt. Unter Berücksichtigung der oben genannten Einschränkungen kann eine Therapie jedoch weitergeführt werden (3, 4).

Fazit

  • Für die optimalen Outcomes ist vor allem eine gute Planung und eine gute präoperative Einstellung wichtig.
  • Diabetesmanagement sollte im Krankenhaus implementiert sein.
  • Stoffwechselentgleisungen mit Hyperglykämie und Hypoglykämie sollten vermieden werden.
  • Perioperativ ist meist eine Insulintherapie notwendig.

DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.01

Prof. Dr. med. Baptist Gallwitz

Department Innere Medizin, Abt. IV

Universitätsklinikum Tübingen

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von den Firmen Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD und Novo Nor-disk sowie Kongress- und Reisekostenerstattungen von Lilly.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2019

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Voraussetzungen und Vorbereitung vor einem operativen Eingriff bei Diabetes (nach 3, 4)
Voraussetzungen und Vorbereitung vor einem operativen Eingriff bei Diabetes (nach 3, 4)
Tabelle 1
Voraussetzungen und Vorbereitung vor einem operativen Eingriff bei Diabetes (nach 3, 4)
Empfehlungen für kurz dauernde operative Eingriffe (3, 4, 13)
Empfehlungen für kurz dauernde operative Eingriffe (3, 4, 13)
Tabelle 2
Empfehlungen für kurz dauernde operative Eingriffe (3, 4, 13)
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