ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2019Krankenhäuser: Schwierige Jahre stehen bevor

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Krankenhäuser: Schwierige Jahre stehen bevor

Dtsch Arztebl 2019; 116(20): A-992 / B-822 / C-810

Osterloh, Falk

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Ab dem Jahr 2020 verhandeln Krankenhäuser mit den Krankenkassen die Höhe der jeweiligen Pflegepersonalkosten. Liquiditätsprobleme könnten die Folge sein. Und auch Investitionen in die Digitalisierung bleiben nur unzureichend durch die Bundesländer gegenfinanziert.

Kosten für das Pflegepersonal müssen die Krankenhäuser ab dem Jahr 2020 mit den Krankenkassen aushandeln. Foto: mauritius images
Kosten für das Pflegepersonal müssen die Krankenhäuser ab dem Jahr 2020 mit den Krankenkassen aushandeln. Foto: mauritius images

Hinter den Kulissen wird zurzeit der größte Umbau des DRG-Systems seit seiner Einführung im Jahr 2003 vorbereitet: die Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen, in die sie heute noch eingerechnet sind. Ab dem Jahr 2020 sollen die Krankenhäuser die Kosten für ihr Pflegepersonal mit den Krankenkassen bei den jährlichen Budgetverhandlungen aushandeln. Die Krankenhäuser haben zurzeit große Sorge, dass diese Systemumstellung im kommenden Jahr zu massiven Liquiditätsproblemen führen wird.

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„Die Herausnahme der Pflegepersonalkosten ist ein ungeheurer Eingriff in das DRG-System“, sagte der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Dr. rer. pol. Gerald Gaß, Anfang Mai auf der Jahrestagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) in Berlin. „Ich kann Ihnen nicht sagen, wie im Jahr 2020 Ihre Budgets aussehen werden. Und ich fühle mich nicht gut dabei.“ Da jedes Krankenhaus ein anderes Leistungsportfolio hat, wird jedes Haus von der Maßnahme in unterschiedlichem Maß betroffen sein.

Gigantische Unterdeckung

„Wir können nicht absehen, was diese Regelung für die einzelnen Krankenhäuser bedeuten wird“, sagte Gaß. „Die Krankenhausfinanzierung ist ein sehr kompliziertes Feld. Im DRG-System sind viele Sachverhalte miteinander verknüpft. Wenn Sie einen Baustein herausbrechen, kann es sein, dass das ganze Gebäude ins Wanken gerät.“

Für die Übergangszeit, in der die Verhandlungen über das Pflegebudget noch nicht abgeschlossen sind, sollen die Krankenhäuser 130 Euro je vollstationärem Belegungstag erhalten. Dadurch sollen Liquiditätsprobleme im kommenden Jahr verhindert werden, wie die Regierungsparteien erklärten. Aus Sicht der Krankenhausdirektoren ist dieser Betrag jedoch nicht ausreichend. „Die 130 Euro sind nicht annähernd kostendeckend“, erklärte der Kaufmännische Direktor der Uniklinik RWTH Aachen, Peter Asché. Wenn es bei diesem Betrag bleibe, werde es im kommenden Jahr zu einer gigantischen Unterdeckung im Bereich der Personalkosten kommen. „Ich habe das Gefühl, dass die Tragweite der Auswirkungen dieser Regelung auf die Liquidität der Krankenhäuser überhaupt nicht wahrgenommen wird“, kritisierte Asché.

Gaß rief die Krankenhäuser dazu auf, „darauf zu achten, dass das gemeinsame Ziel, mehr Pflegekräfte beschäftigen zu können, nicht darin endet, dass die Krankenhäuser am Ende weniger Geld für die Pflege erhalten“. In jedem Fall werde es eine große Diskussion darüber geben, was ins Pflegebudget gehöre und was nicht. Gaß erwartet, dass es zu vielen Schiedsstellenentscheidungen kommen wird und viele Budgets insofern erst im Jahr 2021 vorliegen werden.

Strukturwandel finanzieren

„Ich habe jedes Vertrauen in die Krankenkassen verloren.“ Josef Düllings, VKD. Foto: St. Vincenz-Krankenhaus GmbH Paderborn
„Ich habe jedes Vertrauen in die Krankenkassen verloren.“ Josef Düllings, VKD. Foto: St. Vincenz-Krankenhaus GmbH Paderborn

Liquiditätsprobleme entstehen den Krankenhäusern zudem durch die unzureichende Investitionskostenfinanzierung durch die Bundesländer. Einem Bedarf von etwa sechs Milliarden Euro pro Jahr stehen tatsächliche Zahlungen von circa drei Milliarden Euro gegenüber. Problematisch sei dies vor allem in Zeiten, in denen die Krankenhäuser in einen Ausbau der Digitalisierung investieren müssten, betonte der Präsident des VKD, Dr. rer. soc. Josef Düllings. „Es kann nicht sein, dass die Bundesebene derzeit mit hohem Engagement versucht, den Krankenhäusern finanziell zu helfen, während sich die Bundesländer zurücklehnen und sich weigern, den anstehenden Strukturwandel zu finanzieren – obwohl das ihre Aufgabe wäre“, sagte Düllings. Gaß prognostizierte, dass vor dem Hintergrund der unzureichenden Investitionskostenfinanzierung in den Jahren 2020 und 2021 „das Thema Krankenhausinsolvenzen noch deutlich relevanter werden wird als jetzt“.

Aus Sicht von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) wäre es auch denkbar, dass sich die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) an der Investitionskostenfinanzierung beteiligt. Denn „es ist ja nicht so, dass die GKV die fehlenden drei Milliarden Euro pro Jahr nicht bezahlen könnte“, meinte der Minister. Das aber ginge nur, wenn die Krankenkassen bei den parallel stattfindenden Strukturveränderungen auch mitreden könnten.

Düllings sprach sich gegen eine solche monistische Finanzierung aus. „Ich habe früher gedacht, die Monistik sei etwas Gutes“, sagte er. Aber nach den Erfahrungen der letzten Jahre mit den Krankenkassen, zum Beispiel im Rahmen der Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK), habe er jedes Vertrauen in die Krankenkassen verloren.

„Die Krankenkassen erklären stolz, dass sie die Prüfquoten verdoppelt hätten“, fuhr Düllings fort. „Ob die Krankenhäuser dabei noch die Versorgung sicherstellen können, interessiert sie nicht. Unter dem Euphemismus Rechnungsprüfung haben es die Krankenkassen an vielen Stellen übertrieben und den Krankenhäusern so viel Geld entzogen, dass viele von ihnen nicht mehr liquide sind. Mittlerweile ist das für die Krankenhäuser existenzgefährdend. Das ist nicht in Ordnung.“

Vor diesem Hintergrund begrüßte Düllings das vor Kurzem von Spahn vorgestellte MDK-Reformgesetz. „Wir begrüßen die geplante Abkopplung des MDK von den Krankenkassen und die Überführung in ein unabhängiges Gremium“, sagte er. „Und wir begrüßen die Einführung einer Obergrenze für Prüfquoten.“ Es fehle allerdings eine Klarstellung, „dass es einen Unterschied gibt zwischen Falschabrechnungen und einer strittigen Form der Versorgung“, so Düllings. „Das sind zwei verschiedene Paar Schuhe.“ Tatsächlich hätten die Krankenhäuser in 96 Prozent der Fälle korrekt abgerechnet. „Manchmal streicht der Medizinische Dienst die Vergütung, weil die Patienten aus seiner Sicht zu lange im Krankenhaus geblieben sind“, sagte der VKD-Präsident. „Der Grund dafür liegt aber nicht selten darin, dass die Patienten aufgrund des Fachkräftemangels nicht in eine Anschlussbehandlung entlassen werden können.“

Doppelstrukturen reduzieren

Auch DKG-Präsident Gaß sprach sich dagegen aus, die Krankenkassen an der Krankenhausplanung zu beteiligen. „Wir kommen nicht umhin, dass die Länder für die Krankenhausplanung verantwortlich sind“, sagte er. Die Krankenhäuser seien bereit, dabei mitzugehen und auch schwierige Diskussionen zu führen. Sie seien bereit, diejenigen zu unterstützen, die aktiv für eine Veränderung eintreten, um Doppelstrukturen zu reduzieren. „Dieser Prozess muss aber von den Ländern koordiniert werden“, sagte Gaß.

Anhaltspunkte für eine qualitätsorientierte Krankenhausplanung sollten die Bundesländer durch die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren erhalten, die im Jahr 2016 mit dem Krankenhausstrukturgesetz auf den Weg gebracht wurden. In der Folge hatte das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) elf Indikatoren aus den Leistungsbereichen Geburtshilfe, gynäkologische Operationen und Mammachirurgie identifiziert und jeweils mit Grenzwerten versehen. So soll zum Beispiel in der Geburtshilfe in 90 Prozent der Fälle oder mehr ein Pädiater bei Frühgeburten anwesend sein. Die erste Auswertung der Daten hatte im vergangenen Jahr ergeben, dass in 73 von 1 084 untersuchten Krankenhausstandorten eine unzureichende Qualität erbracht worden war.

Die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren hätten bei den betreffenden Krankenhäusern zu Veränderungen geführt, erklärte nun IQTIG-Leiter Dr. med. Christof Veit auf der VKD-Jahrestagung. „Viele der Krankenhäuser haben mit Entsetzen darauf reagiert, dass sie auf unserer Liste standen“, sagte Veit. „Viele haben das als Warnschuss wahrgenommen und darauf reagiert.“ Oft sei eine unzureichende Qualität bei Leistungen erbracht worden, die in den betreffenden Krankenhäusern nur selten vorgenommen wurden, sagte der IQTIG-Leiter. Viele Krankenhäuser hätten diese Leistungen nach der Veröffentlichung der Liste ganz eingestellt. Andere, die nicht auf der Liste standen, hätten sich darüber gefreut, dass ihr Qualitätsmanagement funktioniert. Dabei gebe es auch Unterschiede zwischen den Bundesländern. „In Sachsen war zum Beispiel kein einziges Krankenhaus auf der Liste“, sagte Veit.

Patientenfragen beantworten

Derzeit arbeite das IQTIG daran, die erhobenen Qualitätsdaten patientenfreundlicher darzustellen. „Zuerst wollten wir möglichst viele unserer Daten laienverständlich darstellen“, sagte Veit. „Aber die Patienten, mit denen wir gesprochen haben, wollten gar nicht alle Ergebnisse aus dem Bereich Herzkatheter zum Beispiel wissen. Sie wollten nur wissen, in welches Krankenhaus sie und ihre Angehörigen gehen können.“ Bei den Patienten gehe es eher um Fragen wie: Kann ich meinen Partner mit ins Krankenhaus nehmen? Oder gibt es in dem Krankenhaus Hygieneprobleme? „Wir arbeiten daran, die Daten so aufzubereiten, dass diese Fragen beantwortet werden“, erklärte Veit. „In einem zweiten Schritt können die Patienten dann mehr ins Detail gehen.“ Falk Osterloh

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