ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2019Ambulante Soziotherapie I: Eine Brücke in die Versorgung

THEMEN DER ZEIT

Ambulante Soziotherapie I: Eine Brücke in die Versorgung

Dtsch Arztebl 2019; 116(20): A-1002 / B-828 / C-816

Carius, jur. Sandra

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Soziotherapie soll schwer psychisch kranken Patienten helfen, ärztliche und psychotherapeutische Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen. Durch Motivierungsarbeit und Trainingsmaßnahmen soll den Betroffenen geholfen werden, ihre spezifischen psychosozialen Defizite abzubauen.

Soziotherapeuten helfen schwer psychisch Kranken, ihre psychosozialen Defizite abzubauen. Foto: Kromosphere/stock.adobe.com
Soziotherapeuten helfen schwer psychisch Kranken, ihre psychosozialen Defizite abzubauen. Foto: Kromosphere/stock.adobe.com

Für gesunde Menschen oft unvorstellbar, bildet es für einige schwer psychisch kranke Patienten bereits eine unüberwindbare Hürde, dringend erforderliche ärztliche oder therapeutische Leistungen in Anspruch zu nehmen. Die eigene Erkrankung steht ihnen im Wege und behindert von vornherein die Chance der Heilung, Besserung oder adäquaten Versorgung. In Extremfällen kann ein Kranken­haus­auf­enthalt oder dessen Verlängerung erforderlich werden, weil Betroffene krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen oder Termine für die ambulante Psychotherapie wahrzunehmen.

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Zur Vermeidung dessen sieht der Gesetzgeber bereits seit 1. Januar 2000 einen Rechtsanspruch auf ambulante Soziotherapie für Versicherte vor, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen sowie ärztlich oder psychotherapeutisch verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen. Durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen soll den Betroffenen geholfen werden, diese spezifischen psychosozialen Defizite abzubauen.

Details hierzu hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) in seiner Soziotherapie-Richtlinie geregelt. Bereits 2007 hat sich das Gremium eingehend mit der Versorgungssituation der ambulanten Soziotherapie beschäftigt und diese evaluiert. Hierbei war unter anderem festzustellen, dass Soziotherapie die Versorgung von Menschen mit schweren psychischen Störungen zwar verbessert, aber der Kreis der Betroffenen, für die diese Leistung sinnvoll ist, nicht ausreichend erfasst wurde*. Ausgehend hiervon hat der G-BA die Richtlinie 2015 neu gefasst und unter anderem das Indikationsspektrum für ambulante Soziotherapie erweitert und präzisiert. Zudem wurden bis 2017 die Verordnungsrechte für Soziotherapie modifiziert und ausgeweitet.

Indikationsstellung

Die Indikationsstellung für Soziotherapie erfolgt auf der Basis des Gesamtbildes bei der oder dem Erkrankten. Um das Ziel der Soziotherapie erreichen zu können, sollen Betroffene zunächst über das hierzu notwendige Mindestmaß an Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen und in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten. Soziotherapie ist indiziert, wenn eine Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) in mindestens einem der konkret definierten Bereiche (1.) sowie in einem bestimmten Ausmaß (2.) vorliegt und diese auf einer schweren psychischen Erkrankung (3.) beruht.

1. Beeinträchtigungen der Aktivitäten

  • Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit,
  • Störungen im Verhalten mit Einschränkung der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit,
  • Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens,
  • krankheitsbedingt unzureichender Zugang zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen.

2. Ausmaß

Zur Abschätzung des Ausmaßes der Beeinträchtigung der Aktivität findet die sogenannte GAF-Skala (Global Assessment of Functioning) Anwendung**. Die wissenschaftlich anerkannte Klassifikation soll die Gesamteinschätzung als valides Instrument ergänzen. Für die Indikation der Soziotherapie ist ein Orientierungswert von 40 (höchstens ≤ 50) auf der GAF-Skala vorgesehen.

3. Schwere psychische Erkrankung

Als Krankheitsbilder, bei denen im Regelfall Soziotherapie verordnet werden kann, gelten solche aus den Bereichen des schizophrenen Formenkreises und bestimmte affektive Störungen. In begründeten Einzelfällen kommt darüber hinaus auch bei allen anderen psychischen und Verhaltensstörungen aus dem Kapitel V (F00–F99) der ICD-10-GM eine Verordnung von Soziotherapie in Betracht. Damit können zum Beispiel auch suchtkranke oder von Angst- oder Zwangsstörungen betroffene Patienten in geeigneten Einzelfällen Soziotherapie erhalten. Voraussetzung hierfür ist ein höheres Ausmaß der genannten Beeinträchtigung der Aktivitäten, das sich in einem GAF-Wert von 40 oder weniger widerspiegeln muss. Zusätzlich muss sich eine medizinische Erforderlichkeit insbesondere aus einem der folgenden Kriterien ergeben:

  • relevante psychiatrische oder somatische Co-Morbiditäten,
  • stark eingeschränkte Fähigkeit zur Planung, Strukturierung und Umsetzung von Alltagsaufgaben,
  • eingeschränkte Fähigkeit zur selbstständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder psychotherapeutischer sowie ärztlich oder psychotherapeutisch verordneter Leistungen sowie zur Koordination derselben oder
  • stark eingeschränkte Wegefähigkeit.

Leistungsinhalt

Die konkreten Leistungsinhalte orientieren sich an den spezifischen Defiziten der Patienten. Umfasst werden sowohl aktive Hilfe und Begleitung als auch Anleitung zur Selbsthilfe. Eine wichtige Rolle spielt die häusliche, soziale und berufliche Situation der Betroffenen. Zur Unterstützung können Familienangehörige oder der Freundes- und Bekanntenkreis, gegebenenfalls auch komplementäre Dienste eingebunden werden. Möglich sind praktische Übungen im gewohnten Lebensumfeld zur Verbesserung von Motivation, Belastbarkeit und Ausdauer oder solche zur Verhaltensänderung, Tagesstrukturierung und zum planerischen Denken, die Förderung der Compliance oder Hilfen bei auftretenden Krisen beziehungsweise beim Erkennen und Vermeiden von Krisen.

Zum Teil ist die Abgrenzung der Soziotherapie von anderen Leistungen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (zum Beispiel Ergotherapie, psychiatrische häusliche Krankenpflege, Verhaltenstherapie) oder anderer Sozialleistungsträger (Eingliederungshilfe) erforderlich. Gleichen die Leistungsinhalte der Soziotherapie beispielsweise denen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege, ist die Verordnung von Soziotherapie für denselben Zeitraum ausgeschlossen. Dies gilt nicht, wenn sich die Leistungen aufgrund ihrer spezifischen Zielsetzung ergänzen. Hier müssen die Besonderheiten der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege in den Blick genommen werden, welche der G-BA in der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie regelt. Auch während einer Behandlung in einer Psychiatrischen Institutsambulanz oder einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation wird Soziotherapie meist ausgeschlossen sein.

Verordnung

Mit Genehmigung durch die jeweils zuständige Kassenärztliche Vereinigung können Fachärzte mit folgender Weiterbildungsbezeichnung Soziotherapie verordnen: Neurologie, Nervenheilkunde, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychiatrie und Psychotherapie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (für 18- bis 21-Jährige).

Darüber hinaus darf die Leistung auch von Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten verordnet werden. Sie benötigen hierfür eine Erklärung über die Kooperation in einem gemeindepsychiatrischen Verbund oder in vergleichbaren Versorgungsstrukturen. Gleiches gilt für Psychiatrische Institutsambulanzen sowie die dort beschäftigten Fachärzte. Alle anderen Vertragsärzte können Patienten zu den genannten Berufsgruppen oder Einrichtungen zum Zwecke der Verordnung von Soziotherapie überweisen, wenn sie eine entsprechende Indikation vermuten. Der Besonderheit des Krankheitsbildes ist aber geschuldet, dass eine solche Überweisung aufgrund der bestehenden Beeinträchtigungen möglicherweise ungenutzt bleibt und damit bereits der Weg zur Soziotherapie in einer Sackgasse endet. Steht dies zu erwarten, können Vertragsärzte und insbesondere Hausärzte eigenständig bis zu fünf Therapieeinheiten Soziotherapie mit dem Ziel verordnen, die Patienten zu motivieren, die Überweisung wahrzunehmen. Eine Genehmigung der Krankenkasse ist nicht erforderlich. Selbst wenn die Überweisung nicht glückt, sind die erbrachten Therapieeinheiten abrechnungsfähig.

Schließlich können auch Krankenhäuser und Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation für einen Zeitraum von bis zu sieben Kalendertagen nach Entlassung Soziotherapie verordnen.

Leistungsumfang

Dauer und Frequenz der Leistung sind abhängig von den individuellen medizinischen Erfordernissen. Eine Verordnung ist jeweils bis maximal 30 Therapieeinheiten (60 Minuten) möglich. Insgesamt können bis zu 120 Stunden je Krankheitsfall innerhalb von höchstens drei Jahren erbracht werden. Vor der ersten Verordnung von Soziotherapie können zur Abklärung der Therapiefähigkeit und der Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans auch aufgrund einer Verdachtsdiagnose genehmigungsfrei bis zu fünf Probestunden verordnet werden.

Fazit

Eigentliche Herausforderung an die verordnenden Professionen ist es, von ihren psychisch kranken Patienten diejenigen herauszufiltern, die von dieser spezifischen Leistung wie beschrieben profitieren können und damit die angemessene Einlösung des Leistungsanspruchs – im Schulterschluss mit ambulant tätigen und Soziotherapeuten – zu unterstützen.

Dr. jur. Sandra Carius,

Abteilung Methodenbewertung und Veranlasste Leistungen, Gemeinsamer Bundes­aus­schuss

Die Soziotherapie-Richtlinie im Internet: www.g-ba.de/richtlinien/24

* Der Evaluationsbericht: https://www.g-ba.de/downloads/17–98–2516/2008–01–17-Evaluationsbericht-Soziotherapie_korr.pdf.

** Die GAF-Skala im Internet: http://www.psychiatrie-in-berlin.de/soziotherapie/gaf_skala.pdf.

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