ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2019Pleuraerguss des Erwachsenen – Ursachen, Diagnostik und Therapie

MEDIZIN: cme

Pleuraerguss des Erwachsenen – Ursachen, Diagnostik und Therapie

Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(21): 377-86; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377

Jany, Berthold; Welte, Tobias

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Hintergrund: Die im klinischen Alltag sehr häufigen Pleuraergüsse treten bei einer Vielzahl von Grundkrankheiten auf. Eine genaue differenzialdiagnostische Zuordnung ist essenziell, weil es erhebliche Unterschiede in der Prognose gibt und sich die Therapie an der Grundkrankheit orientiert und daher sehr unterschiedlich sein kann.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed sowie persönliche Erfahrung der Autoren.

Ergebnisse: Die häufigsten Ursachen eines Pleuraergusses sind Herzinsuffizienz, Malignom, Pneumonie und Lungenembolie. Die Punktion der Pleuraflüssigkeit ermöglicht die Differenzierung in Transsudat und Exsudat, was auch heute noch die weiterführende Diagnostik leitet. Beim parapneumonischen Pleuraerguss darf die Entwicklung eines Empyems nicht übersehen werden. Das Lungenkarzinom ist die häufigste Ursache eines malignen Pleuraergusses, gefolgt vom Mammakarzinom. Neben der Therapie der Grundkrankheit reicht die spezifische Therapie eines Pleuraergusses von der Pleurodese über die Thorakoskopie und die videoassistierte Thorakoskopie unter früher Einbeziehung des Thoraxchirurgen bis zur Anlage eines dauerhaften Pleurakatheters.

Schlussfolgerung: Nur durch eine sorgfältige Differenzialdiagnose des Pleuaergusses ist es möglich, die adäquate Therapie auszuwählen. Deren Möglichkeiten haben sich in den vergangenen Jahren deutlich erweitert. Zukünftige Forschungsergebnisse sind zu erwarten unter anderem bei diagnostischen Tests zu den Ursachen eines Ergusses, verbesserten Substanzen zur Pleurodese, der Entwicklung interventioneller Verfahren oder auch zum genetischen Hintergrund der betroffenen Patienten.

LNSLNS

Der Pleuraerguss (PE), also die pathologische Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum ist ein sehr häufiges Krankheitsbild. Auch wenn genaue Zahlen für Deutschland fehlen, kann man von einer jährlichen Inzidenz in Analogie zu US-amerikanischen Registerdaten von 400 000 bis 500 000 ausgehen. Das Ursachenspektrum ist sehr weit. Es reicht von für den Patienten prognostisch nicht sehr relevanten Begleitergüssen bei einer viralen Pleuritis bis hin zu den prognostisch bedeutsamen Ergüssen in Folge einer Herzinsuffizienz oder einer malignen Grunderkrankung. So können Patienten mit einer nichtmalignen Ursache des Pleuraergusses eine Ein-Jahres-Sterblichkeit zwischen 25 und 57 % aufweisen (1). Immer sollte deshalb die Ursache geklärt werden; denn sowohl die Behandlungsnotwendigkeit als auch die Therapieoptionen stellen sich je nach Diagnose sehr unterschiedlich dar.

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre des Beitrags

  • unabhängig von seiner Fachrichtung mögliche Ursachen und Differenzialdiagnosen von Pleuraergüssen benennen können
  • die wichtigsten diagnostischen Schritte in Abhängigkeit der wahrscheinlichen Ursachen kennen
  • einen Überblick über die aktuellen Therapieoptionen haben.

Physiologie und Pathophysiologie

Sowohl die viszerale als auch die parietale Pleura spielen eine wichtige Rolle bei der Flüssigkeitshomöostase im Pleuraraum. Der pleurale Flüssigkeitsumsatz beträgt im Mittel 0,2 mL/kg/h, was bedeutet, dass die gesamte Flüssigkeit unter normalen Bedingungen innerhalb einer Stunde erneuert wird (2). Diese Flüssigkeit wird in erster Linie auf der parietalen Seite der Pleura sowohl produziert als auch resorbiert. Eine Besonderheit stellt der Pleuraerguss auf dem Boden einer Linksherzinsuffizienz dar: Die Pleura visceralis ist hier der Entstehungsort des Ergusses. Die vorhandene Menge wird von der Balance zwischen dem hydrostatischen und onkotischen Druck zwischen der systemischen und pulmonalen Zirkulation und dem Pleuraraum bestimmt (2). Lymphgefäße innerhalb der parietalen Pleura sind verantwortlich für die Resorption der Pleuraflüssigkeit. Die Flussrate in diesen Lymphgefäßen kann bei vermehrter Bildung von Pleuraflüssigkeit etwa 20-fach gesteigert werden und weist damit eine große Reservekapazität des absorbierenden pleural-lymphatischen Systems auf. Im Pleuraspalt herrscht beim Gesunden ein Gleichgewicht zwischen Bildung und Absorption der Pleuraflüssigkeit. Diese Balance muss gestört sein, damit ein Pleuraerguss auftreten kann. Wahrscheinlich kommt es dabei sowohl zu vermehrter Flüssigkeitsbildung als auch zu verminderter Absorption. Ein erniedrigter onkotischer Druck (zum Beispiel bei Hypalbuminämie), ein erhöhter pulmonal-kapillärer Druck, eine gesteigerte Permeabilität, eine lymphatische Obstruktion oder ein reduzierter negativer intrapleuraler Druck sind pathophysiologische Komponenten, die zu den klinisch wichtigen und unterscheidbaren Charakteristika eines Pleuraergusses führen: Transsudat oder Exsudat.

Klinische Präsentation

Die Symptome, mit denen sich ein Patient mit Pleuraerguss präsentiert, sind überwiegend durch den zugrundeliegenden Prozess bestimmt (Tabelle 1). Viele Patienten haben keine Beschwerden, die sich alleine auf den Erguss zurückführen ließen. Symptome, die durch den Erguss selbst bedingt sind, verweisen auf eine bestehende entzündliche Reaktion der Pleura, eine Einschränkung der pulmonalen Mechanik oder auf eine Störung des Gasaustauschs.

Häufigste Ursachen von Pleuraergüssen*
Häufigste Ursachen von Pleuraergüssen*
Tabelle 1
Häufigste Ursachen von Pleuraergüssen*

Das häufigste Symptom in Zusammenhang mit einer entzündlichen Reaktion der Pleura ist der pleuritische Schmerz. Diese Schmerzsensation wird durch die parietale Pleura vermittelt (die viszerale Pleura enthält keine Schmerzfasern/-rezeptoren). Der Schmerz ist meistens in der Region der pathologischen Veränderung lokalisiert und häufig atemabhängig. Dieser verbessert sich oder verschwindet, sobald ein Pleuraerguss auftritt. Manche Patienten berichten über einen eher diffusen thorakalen Druckschmerz – besonders dann, wenn der pathologische Prozess direkt die parietale Pleura involviert wie beim Pleuraempyem, bei einem malignen Primärtumor oder bei einer Pleurakarzinose. Diese Pleuraergüsse sind meist exsudativ.

Die häufigste Beschwerde eines Patienten mit Pleuraerguss (PE) ist Atemnot. Der Schweregrad der Atemnot korreliert nur locker mit der PE-Größe (3). In Abhängigkeit von der Größe wirkt ein PE als raumverdrängender Prozess im Thorax und vermindert dadurch alle Lungenvolumina. Die Lungenvolumina ändern sich nach Punktion auch größerer Ergüsse nicht sofort. Wahrscheinlich ist die rasche klinische Besserung der Dyspnoe nach Entlastungspunktion die Folge einer günstigeren Länge-Spannungs-Kurve der Atemmuskeln, besonders des Diaphragmas (3).

Manche Patienten klagen über trockenen Husten, der sich durch die Entzündung der Pleura oder die Lungenkompression bei größeren Ergüssen erklären lässt. Auch die Schlafqualität kann durch einen Pleuraerguss erheblich beeinträchtigt sein (4).

Bedeutung der Anamnese

Nach der initialen Festlegung, ob es sich um einen einseitigen oder beidseitigen Pleuraerguss handelt, ist die Anamnese sehr wichtig. Zu fragen ist nach einem respiratorischen Infekt in der unmittelbaren Vorgeschichte, nach Fieber, Gewichtsverlust, Krankheitsgefühl. Bedeutsam ist der zeitliche Verlauf der Beschwerden: Sind sie rasch entstanden oder über einen längeren Zeitraum, bis hin zu Wochen? Welche Grundkrankheiten sind bekannt? Da die häufigste Ursache des bilateralen PE eine kongestive Herzinsuffizienz ist, ist die Frage nach der kardialen Vorgeschichte essenziell. Etwa 75 % der Patienten mit Lungenembolie und Pleuraerguss geben auch einen pleuritischen Thoraxschmerz an (5). Die Medikamentenanamnese und die Frage nach einer Asbestexposition runden die Anamnese ab.

Körperliche Untersuchung

Bei Auskultation und Perkussion des Thorax findet man ein einseitig oder beidseitig basal herabgesetztes oder fehlendes Atemgeräusch beziehungsweise Dämpfung. Bei großen Ergüssen kann eine Tachypnoe vorliegen. Gelegentlich ist Pleurareiben zu Beginn eines parapneumonischen Ergusses zu hören. In der Praxis wird man die Entscheidung, ob es sich um einen einseitigen oder beidseitigen PE handelt, in erster Linie nach dem Befund des konventionellen Thorax-Röntgenbildes treffen können. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung lenken die weiteren Untersuchungen in Abhängigkeit davon, ob ein Transsudat oder ein Exsudat vorliegt. Findet man die klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz, periphere Ödeme, Tachykardie, einen dritten Herzton, gestaute Halsvenen und eine beidseitige basale thorakale Dämpfung, liegt die Wahrscheinlichkeit eines kardial bedingten Pleuraergusses und somit eines Transsudats sehr nahe. Dies bedeutet, dass in dieser Situation auf eine diagnostische Pleurapunktion in aller Regel verzichtet werden kann. Hier steht die Therapie der Grundkrankheit ganz im Vordergrund.

Findet man Aszites bei einem Patienten mit bekannter Leberzirrhose und Hinweise auf einen beidseitigen Pleuraerguss, ist die Wahrscheinlichkeit eines hepatischen Hydrothorax hoch.

Anders verhält es sich bei der einseitigen Dämpfung als Hinweis auf einen Pleuraerguss. Hier ist in der Regel die Differenzialdiagnose schwieriger und die Wahrscheinlichkeit eines Exsudats deutlich höher.

Ursachen des Pleuraergusses

Die Differenzialdiagnosen eines Pleuraergusses sind sehr zahlreich. Die häufigsten Ursachen sind die Herzinsuffizienz, Pneumonie, Malignom und Lungenembolie. Eine Verzögerung der korrekten Diagnose kann mit deutlich erhöhter Morbidität und Mortalität einhergehen, wie beispielsweise beim Pleuraempyem als Folge eines parapneumonischen Ergusses. Die prognostische Bedeutung reicht von einem eher harmlosen Begleitbefund im Rahmen einer viralen Pneumonie bis zur nicht selten übersehenen Lungenembolie mit Ergussbildung.

Nichtmaligne Pleuraergüsse sind nicht selten Indikatoren einer schlechten Prognose im Rahmen von Herz-, Niereninsuffizienz oder hepatischer Insuffizienz mit Ein-Jahres-Sterblichkeiten von 57 %, 46 % und 25 % (1).

Ganz überwiegend Exsudate liegen vor bei einer Reihe eher seltener Erkrankungen, die mit einem Pleuraerguss einhergehen können. Die PE-Prävalenz beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist mit 30–50 % hoch („Polyserositis“), aber auch bei der Granulomatose mit Polyangiitis (M. Wegener), der rheumatoiden Arthritis und bei der Langerhanszell-Granulomatose findet man nicht selten Pleuraergüsse (5).

Bei idiopathischer und familiärer pulmonaler Hypertonie (iPAH und fPAH) weisen 21 % der Patienten einen PE, überwiegend rechtsseitig, auf (6).

Eine der häufigsten Ursachen eines unerklärten Pleuraergusses ist die Lungenembolie. 20–55 % der Patienten mit Lungenembolie haben einen PE. Die Häufigkeit des Pleuraergusses bei Lungenembolie korreliert mit dem Schweregrad und auch mit dem Auftreten eines Lungeninfarkts. Klinisch fällt bei diesen Patienten eine Diskrepanz auf zwischen dem oft nicht großen Ergussvolumen und dem ausgeprägten Grad der Dyspnoe (7).

Für gewöhnlich wird versucht, eine singuläre Ursache eines unerklärten Pleuraergusses zu finden. Angesichts der demografischen Entwicklung mit zunehmender Multimorbidität wurde in einer prospektiven Beobachtungsstudie der Frage nach der Monokausalität von Pleuraergüssen nachgegangen. Bintcliffe et al. fanden, dass bei 70 % von 126 Patienten eine eindeutig singuläre Ursache für den PE vorlag. Bei 30 % fanden sich jedoch mehrere Ätiologien, was eine diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellt (8) (Tabellen 1 und 2).

Differenzialdiagnosen von Pleuraergüssen nach dem Kriterium Transsudat oder Exsudat (nach 5, 8, 28)
Differenzialdiagnosen von Pleuraergüssen nach dem Kriterium Transsudat oder Exsudat (nach 5, 8, 28)
Tabelle 2
Differenzialdiagnosen von Pleuraergüssen nach dem Kriterium Transsudat oder Exsudat (nach 5, 8, 28)

Auch Medikamente können die Ursache des Pleuraergusses sein. Medikamente, die mit einem PE kausal in Verbindung gebracht wurden, sind: Nitrofurantoin, Dantrolen, Methysergide, Amiodaron, Interleukin-2, Procarbazin, Methotrexat, Clozapin, Phenytoin, Betablocker. Bei Verdacht findet man unter www.pneumotox.com nützliche Informationen.

Bildgebende Verfahren

Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Pleuraergusses soll eine Röntgen-Thoraxaufnahme (Abbildung) gemacht werden (9). Mit einer p-a-Aufnahme können Flüssigkeitsmengen von 200 mL, bei einer seitlichen Aufnahme von 50 mL Flüssigkeit detektiert werden. Eine seitliche Aufnahme im Liegen kann das freie Ausfließen des Ergusses dokumentieren.

Röntgen-Thoraxaufnahme einer 59-jährigen Patientin mit Pleuraerguss links. Die Diagnostik ergab ursächlich ein Pleuramesotheliom
Röntgen-Thoraxaufnahme einer 59-jährigen Patientin mit Pleuraerguss links. Die Diagnostik ergab ursächlich ein Pleuramesotheliom
Abbildung
Röntgen-Thoraxaufnahme einer 59-jährigen Patientin mit Pleuraerguss links. Die Diagnostik ergab ursächlich ein Pleuramesotheliom

Von großem Nutzen ist der thorakale Ultraschall (10). Er kann besser als die Computertomografie (CT) pleurale Septen detektieren. Dies ist besonders wichtig bei wiederholten Punktionen. Ultraschallgestützte Pleurapunktionen reduzieren die Häufigkeit von iatrogenen Pneumothoraces erheblich: Odds Ratio: 0,3; 95-%-Konfidenzintervall: [0,2; 0,7] (11, 12). Die Sonografie ist besonders hilfreich bei kritisch Kranken oder beatmeten Patienten in Rückenlage – eine Situation, in der die Röntgen-Thoraxaufnahme wenig sensitiv ist (13).

Die thorakale CT entdeckt Pleuraergüsse, die in der konventionellen Röntgen-Thoraxaufnahme nicht sichtbar sind. Sie kann zwischen pleuraler Flüssigkeit und pleuraler Gewebsvermehrung unterscheiden und liefert Hinweise zur möglichen Ursache des Ergusses (Pneumonie, Malignom, Lungenembolie). Sie sollte wenn möglich nach einer initialen Ergusspunktion durchgeführt werden, da pleuropulmonale Veränderungen durch den Erguss verdeckt werden können. Besonders hilfreich ist die thorakale CT mit Kontrastmittelgabe bei der Diagnose des Pleuraempyems und der Abgrenzung eines Lungenabszesses. Kriterien zu malignen versus benignen Pleuraveränderungen wurden prospektiv validiert (9). Eine Differenzierung von Pleurakarzinose und Mesotheliom ist nicht möglich.

Indikation der Thorakozentese

Eine diagnostische Punktion des Pleuraergusses mit dem Ziel der Gewinnung einer geringen Menge von circa 50 mL ist immer dann indiziert, wenn die Ursache unklar ist. Die Punktion größerer Volumina ist indiziert zur Verbesserung von ergussbezogenen Symptomen wie Dyspnoe (9, 10). Eine rasche Thorakozentese oder die Anlage einer Pleuradrainage ist erforderlich bei respiratorischer oder kardialer Dekompensation, die auf die Ausdehnung des Pleuraergusses zurückzuführen ist. Bei Patienten mit einer Pneumonie soll ein Erguss punktiert werden, um ein Pleuraempyem auszuschließen (14, 15).

Patienten mit einem beidseitigen PE sollten nicht in jedem Fall punktiert, sondern es sollte zunächst die meist verursachende Grundkrankheit (Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom u. a.) behandelt werden. Nur bei pleuritischen Thoraxschmerzen, Fieber, disparater Größe oder Nichtansprechen auf die Therapie soll auch in diesem Fall eine diagnostische Punktion erfolgen (9).

Die Punktion soll unter Kontrolle der thorakalen Sonografie durchgeführt werden (10, 12).

Das Risiko eines postpunktionellen Pneumothorax beträgt 0,61–6,0 %. Nach der Punktion wird eine Beobachtung von 1–4 h nach der Intervention empfohlen, da sich die meisten Pneumothoraces innerhalb dieser Zeitspanne klinisch bemerkbar machen. Deshalb ist eine Röntgen-Thoraxaufnahme nach der Punktion nicht erforderlich, solange sich keine Symptome einstellen (11)

In der Intensivmedizin spielt die Ergusspunktion unter Ultraschallkontrolle eine wichtige Rolle, besonders bei intubierten/ventilierten Patienten und zur Diagnostik bei kleineren Ergüssen unklarer Genese (13)

Punktion eines Pleuraergusses

Mit Ausnahme von Notfallsituationen (erhebliche Dyspnoe, Verdacht auf Pleuraempyem) sollte die Ergusspunktion wegen des ansonsten erhöhten prozeduralen Risikos (Pneumothorax, Infektion) während der normalen Dienstzeiten durchgeführt werden (10).

Punktionen oder Drainagenanlagen, die nicht notfallmäßig erforderlich sind, sollten bei einem INR < 1,5 erfolgen. Eine aktuelle Röntgen-Thoraxaufnahme sollte vorliegen und die Maßnahme unter sonografischer Kontrolle durchgeführt werden.

In aseptischer Technik wird die Punktion in der Regel mit 21G-Nadel und 50-mL-Spritze unter Benutzung eines Dreiwegehahns durchgeführt. Kommerziell verfügbare Systeme sind hilfreich (10).

Falls eine pH-Bestimmung indiziert ist, wird eine heparinisierte Blutgas-Spritze verwendet, die bis zur Messung verschlossen wird. Das Punktat wird zur mikrobiologischen (5 mL), biochemischen (2–5 mL) und zytologischen (20–40 mL) Analyse aufgeteilt. Blutkulturflaschen erhöhen die Sensitivität zur Entdeckung von pathogenen bakteriellen Erregern, insbesondere von anaeroben Keimen. Zum Nachweis von Mycobacterium tuberculosis wird die Einsendung in Blutkulturflaschen nicht empfohlen (16).

Analyse des Pleurapunktats

Makroskopisches Erscheinungsbild

Das makroskopische Aussehen kann bereits diagnostische Hinweise geben. Ein milchiges Erscheinungsbild ist typisch für einen Chylothorax, Eiter beweist das Pleuraempyem, einen blutigen Erguss findet man häufiger bei einer malignen Genese, falls keine iatrogene Hämorrhagie vorliegt. Ein Chylothorax kann vom Empyem durch Zentrifugieren des Pleurapunktats differenziert werden, denn die chylöse Flüssigkeit bleibt auch nach Zentrifugation milchig, wohingegen sich beim Pleuraempyem ein klarer Überstand zeigt (17).

Unterscheidung von Transsudat und Exsudat

Die Festlegung, ob es sich bei dem Pleuraerguss um ein Transsudat oder ein Exsudat handelt, determiniert das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen (18). Die Bestimmung von Lactatdehydrogenase (LDH) und Protein ist dafür essenziell. Die seit Jahren bewährten Kriterien (19) weisen eine 99,5 %ige Sensitivität zur Diagnose eines Exsudats auf. Sie können in 93–96 % aller Fälle zwischen Transsudat und Exsudat unterscheiden (9, 20). Auch die Bestimmung des Cholesterins kann hilfreich sein. Eine Cholesterinkonzentration > 55 mg/dL und eine LDH > 200 U/mL sind hochspezifisch für das Vorliegen eines Exsudats.

Man muss jedoch bedenken, dass die diuretische Therapie einer Herzinsuffizienz mit Pleuraergüssen die Konzentration von Eiweiß, LDH und Lipiden in der Pleuraflüssigkeit erhöht und eine erst im weiteren Verlauf einer kardialen Dekompensation durchgeführte Pleurapunktion zur Fehlklassifikation eines Exsudats mit unnötiger weiterer Diagnostik führen kann (9).

pH-Wert

Bei nichteitrigen Pleuraergüssen und Verdacht auf eine infektiöse Ätiologie sollte der pH-Wert mit adäquater Technik bestimmt werden. Eine Azidose der Pleuraflüssigkeit findet man bei komplizierten pleuralen Infektionen, Tuberkulose, rheumatoider Arthritis und malignen Ergüssen. Bei Azidose im malignen Erguss ist das Überleben kürzer; es besteht in der Regel eine ausgedehntere Erkrankung und eine geringere Chance einer erfolgreichen Pleurodese (21). Bei einem pH-Wert < 7,2 soll unverzüglich eine Pleuradrainage angelegt werden, auch bei einem klaren parapneumonischen Erguss (15). In einer Metaanalyse (18) konnte gezeigt werden, dass ein niedriger pH-Wert der beste Indikator eines komplizierten Verlaufs des parapneumonischen Pleuraergusses ist.

Glukose, Amylase

Beim Gesunden ist die Glukosekonzentration in der Pleuraflüssigkeit äquivalent zum Blut. Niedrige Glukosekonzentrationen findet man im Erguss beim Empyem, der Tuberkulose, bei maligner Ursache und bei der rheumatoiden Arthritis (9). Bei jedem zweiten Patienten mit einer akuten Pankreatitis findet man Pleuraergüsse mit erhöhter Amylasekonzentration in der Ergussflüssigkeit (9).

NTproBNP

Die Konzentration des sensitiven Biomarkers einer systolischen und diastolischen Herzinsuffizienz (NTproBNP, „N-terminal pro-B-type natriuretic peptide“) im Blut und im PE korrelieren sehr eng. Auch bei Diagnose eines Exsudats ist bei Erhöhung des kardialen Biomarkers eine Herzinsuffizienz als Ursache des Pleuraergusses sehr wahrscheinlich. Die Bestimmung im peripheren Blut ist in den meisten Fällen ausreichend. Ein negatives NTproBNP im Blut schließt eine Herzinsuffizienz als Ursache von bestehenden Pleuraergüssen nahezu sicher aus (22).

Differenzialzellbild

Eine Differenzierung der Blutzellen in der Pleuraflüssigkeit kann die Differenzialdiagnose einengen. Eine Erhöhung der neutrophilen Granulozyten findet man häufig bei einem akuten Prozess, wie bei einem parapneumonischen Erguss, beim Empyem, aber auch bei einem Erguss als Folge einer Lungenembolie. Das Vorherrschen von Lymphozyten kommt eher bei der Tuberkulose, länger verlaufenden Pleuraergüssen, Herzinsuffizienz oder einer malignen Ätiologie vor (9). Die Zuordnung zu einzelnen Krankheitsbildern ist jedoch nicht möglich.

Mikrobiologische Diagnostik

Die Gram-Färbung kann helfen, das zugrundeliegende Pathogen zu identifizieren. Die mikrobiologische Identifikation eines Erregers gelingt in nichteitriger Punktionsflüssigkeit bei parapneumonischen Ergüssen nur in 25 % (23). Die Zahl mikrobiologisch falschnegativer Befunde ist hoch.

Die Verwendung der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) unter Verwendung des 16S-rRNA-Gens verbessert die Sensitivität gegenüber konventioneller Kulturtechniken (24, 25).

Bei Verdacht auf Pleuritis tuberculosa soll eine mikroskopische und kulturelle Diagnostik erfolgen (16). Es sollten möglichst 30–50 mL Ergussflüssigkeit zur mykobakteriellen Diagnostik nativ eingesandt werden (cave: keine Abnahme in Blutkulturflaschen) (16).

Die Anzahl der Tuberkelbakterien in der Pleuraflüssigkeit ist meist gering mit einer Sensitivität der mikroskopischen Diagnostik auf säurefeste Stäbchen von < 5 %. Kulturell steigt die Sensitivität auf 10–20 % (9). Die PCR ist wegen endogener Hemmstoffe in der Ergussflüssigkeit häufig nicht aussagekräftig (16). In nicht eindeutigen Fällen muss eine weitere invasive Diagnostik erfolgen, zum Beispiel Pleurabiopsie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS) mit Kultur und histologischem Nachweis verkäsender epitheloidzelliger Granulome.

Zytologie

In etwa 50 % der Lungenkarzinome (26), über alle Malignome in etwa 60 % aller Fälle (9) kann die maligne Genese eines Pleuraergusses zytologisch bestätigt werden. Die Rate einer positiven Tumordiagnose ist am höchsten für Adenokarzinome, niedriger für Mesotheliome, Plattenepithelkarzinome, Lymphome oder Sarkome. Ein Ergussvolumen von 20–60 mL zur zytologischen Diagnostik ist wünschenswert. Die Art des Mediums sollte mit dem beurteilenden zytopathologischen Labor abgesprochen werden. Zur Diagnose eines Mesothelioms ist immer eine histologische Klärung anzustreben.

Tumormarker

Für die routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern aus der Pleuraflüssigkeit oder von Serum-Tumormarkern zur ätiologischen Einordnung von unklaren Pleuraergüssen gibt es keine ausreichende Evidenz. Die Rolle von Mesothelin bei Patienten mit Mesotheliom kann noch nicht abschließend beurteilt werden. Durch Verwendung eines Multiplex-Protein-Biochips mit 120 Biomarkern gelang es, einen malignen von einem tuberkulösen und einen Erguss bei Adenokarzinom der Lunge vom Mesotheliom zu unterscheiden (27) (Kasten, Tabelle 3, Grafik).

Praktisches Vorgehen bei Pleuraerguss
Praktisches Vorgehen bei Pleuraerguss
Grafik
Praktisches Vorgehen bei Pleuraerguss
Light-Kriterien (19) zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat
Light-Kriterien (19) zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat
Kasten
Light-Kriterien (19) zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat
Pleurapunktion: Analyse der Pleuraergussflüssigkeit (modifiziert nach 9)
Pleurapunktion: Analyse der Pleuraergussflüssigkeit (modifiziert nach 9)
Tabelle 3
Pleurapunktion: Analyse der Pleuraergussflüssigkeit (modifiziert nach 9)

Erfordernis weiterführender Diagnostik

Bei nicht schlüssigen Ergebnissen der Bildgebung und der Analyse der Pleuraflüssigkeit kann eine Pleurabiopsie erforderlich sein. Die CT-gesteuerte Nadelbiopsie der Pleura hat eine deutlich höhere Sensitivität in der Diagnose einer malignen Pleuraveränderung als die früher geübte Biopsie mit der Abrams-Nadel (9).

Bei nachgewiesenem Lungenkarzinom mit PE und fehlendem Nachweis von malignen Zellen im Ergusspunktat sollte vor einer Lokaltherapie in kurativer Intention (Operation, Bestrahlung) eine VATS oder eine „internistische“ Thorakoskopie in Lokalanästhesie durchgeführt werden (26). Die Thorakoskopie hat den Vorteil, dass eine direkte Inspektion der Pleuraoberfläche, eine gezielte Probenentnahme und im Bedarfsfall die Durchführung einer Pleurodese (Verklebung beider Pleurablätter) möglich ist.

Bei gleichzeitig bestehender Hämoptoe, einer bronchialen Obstruktion oder intrapulmonaler Raumforderung in der thorakalen Bildgebung, ist eine Bronchoskopie indiziert.

Besonderheiten des malignen Pleuraergusses

Das Auftreten eines Pleuraergusses bei maligner Erkrankung ist mit einer schlechten Prognose assoziiert, die aber deutlich variieren kann. So überleben Patienten mit hämatologischen malignen Erkrankungen oder Pleuramesotheliom im Median fast ein Jahr, wohingegen Patienten mit Lungenkarzinom mit 2–3 Monaten die ungünstigste Prognose haben (28). Der LENT-Score erlaubt mit hinreichender Genauigkeit eine Stratifizierung in hohes, mäßiges und niedriges Risiko, was die Invasivität therapeutischer Maßnahmen beeinflussen kann (29).

Die Mehrzahl der malignen Pleuraergüsse verursacht Symptome. Auch die Ausdehnung korreliert mit der Wahrscheinlichkeit eines Malignoms, das heißt, je größer ein (einseitiger) Erguss ist, desto wahrscheinlicher ist ein Tumorleiden als Ursache. Das Lungenkarzinom ist in mehr als einem Drittel der Fälle die Hauptursache, gefolgt vom Mammakarzinom (16,8 %) und malignen Lymphomen (11,5 %). Die Behandlungsoptionen umfassen abhängig von Symptomen, klinischem Zustand des Patienten, Tumortyp, Ansprechen auf systemische Therapie, Reexpansion der Lunge nach therapeutischer Punktion:

  • abwartendes Beobachten
  • therapeutische Entleerung des Pleuraraums durch Punktion
  • Anlage einer Pleuradrainage mit Instillation einer zur Pleurodese führenden Substanz
  • Pleurodese im Rahmen einer Thorakoskopie und
  • Anlage eines pleuralen Katheters.

Die therapeutische Punktion ist immer indiziert bei akuter Atemnot durch die Ausdehnung des Ergusses. In einer Sitzung sollte nicht mehr als 1,5 L Ergussflüssigkeit entfernt werden. Meist folgt das Rezidiv, sodass bei einer Lebenserwartung von > 1 Monat eine Pleurodese indiziert ist. Wiederholte Pleurapunktionen führen neben der Beeinträchtigung des Patienten durch die Prozedur nahezu regelhaft zu Verklebungen und Kammerungen des Ergusses, sodass eine vollständige Entleerung nicht mehr gelingt (Tabelle 4; in eKasten 1 Details zu Pleurodese und getunneltem Pleurakatheter).

Häufigkeiten von Primärtumoren als Ursache eines malignen Pleuraergusses, N = 2 040 (nach 30)
Häufigkeiten von Primärtumoren als Ursache eines malignen Pleuraergusses, N = 2 040 (nach 30)
Tabelle 4
Häufigkeiten von Primärtumoren als Ursache eines malignen Pleuraergusses, N = 2 040 (nach 30)
Besonderheiten beim malignen Pleuraerguss: Pleurodese und getunnelter Pleurakatheter
Besonderheiten beim malignen Pleuraerguss: Pleurodese und getunnelter Pleurakatheter
eKasten 1
Besonderheiten beim malignen Pleuraerguss: Pleurodese und getunnelter Pleurakatheter

Besonderheiten bei Infektionen der Pleura

Die Sterblichkeit von Patienten mit Pneumonie, die zusätzlich einen parapneumonischen PE entwickeln, ist erhöht (31). Dies gilt besonders für das Pleuraempyem, das an Häufigkeit zunimmt (32, 33). Die Sterblichkeit bei im Krankenhaus erworbener Infektion ist gegenüber der außerhalb des Krankenhauses erworbenen signifikant erhöht (47 % versus 17 % [34]); Verzögerungen in der Diagnose eines Empyems und Verzögerungen einer adäquaten Drainagetherapie sind besonders gefährlich. Diese muss unverzüglich nach Etablierung einer leitliniengerechten antibiotischen Therapie (15) durchgeführt werden. Eine frühe thoraxchirurgische Intervention sollte interdisziplinär geprüft werden (35) (zum hepatischen Hydrothorax siehe eKasten 2). Eine neue Untersuchung zur VATS bei parapneumonischem Pleuraempyem unterstreicht die hohe Erfolgsrate bei früher Intervention, findet aber weiterhin eine erhebliche Sterblichkeit (Krankenhausletalität 8,1 %), insbesondere bei Verzögerung einer adäquaten Diagnostik und Therapie (36).

Pleuraerguss bei Leberzirrhose: Hepatischer Hydrothorax
Pleuraerguss bei Leberzirrhose: Hepatischer Hydrothorax
eKasten 2
Pleuraerguss bei Leberzirrhose: Hepatischer Hydrothorax

Inzidenz des Pleuraergusses
In Analogie zu US-amerikanischen Registerdaten kann man in Deutschland von einer jährlichen Inzidenz des Pleuraergusses von 400 000 bis 500 000 ausgehen.

Ursachenspektrum
Das Ursachenspektrum reicht von nicht sehr relevanten Begleitergüssen bei viraler Pleuritis bis zu Ergüssen in Folge einer Herzinsuffizienz oder einer malignen Grunderkrankung.

Klinische Präsentation
Die Symptome bei einem Pleuraerguss sind überwiegend durch den zugrundeliegenden Prozess bestimmt. Herzinsuffizienz ist die häufigste Ursache eines Pleuraergusses.

Atemnot
Die häufigste Beschwerde eines Patienten mit Pleuraerguss ist Atemnot. Der Schweregrad der Atemnot korreliert nur locker mit der Größe des Pleuraergusses.

Lungenvolumina
In Abhängigkeit von der Größe wirkt ein Pleuraerguss als raumverdrängender Prozess im Thorax und vermindert dadurch alle Lungenvolumina.

Thorax-Röntgenbild
In der Praxis wird man die Entscheidung, ob es sich um einen einseitigen oder beidseitigen Pleuraerguss handelt, in erster Linie nach dem Befund des konventionellen Thorax-Röntgenbildes treffen können.

Multimorbidität
Bei zunehmender Multimorbidität in einer älter werdenden Bevölkerung lässt sich bei Betroffenen oft keine singuläre Ursache für einen Pleuraerguss finden.

Bildgebende Verfahren
Bei Verdacht auf Pleuraerguss soll eine Röntgen-Thoraxaufnahme gemacht werden. Thorakaler Ultraschall kann besser als die Computertomografie pleurale Septen detektieren.

Diagnostische Punktion
Eine diagnostische Punktion des Pleuraergusses mit dem
Ziel der Gewinnung einer geringen Menge von circa 50 mL ist immer dann indiziert, wenn die Ursache unklar ist.

Dekompensation
Eine rasche Pleurapunktion oder die Anlage einer Pleuradrainage ist erforderlich bei respiratorischer oder kardialer Dekompensation nach Ausdehnung des Pleuraergusses.

Transsudat oder Exsudat
Die Festlegung, ob es sich bei dem Pleuraerguss um ein Transsudat oder ein Exsudat handelt, determiniert das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen.

Azidose
Eine Azidose der Pleuraflüssigkeit findet man bei komplizierten pleuralen Infektionen, Tuberkulose, rheumatoider Arthritis und malignen Ergüssen.

Differenzialzellbild
Eine Differenzierung der Blutzellen in der Pleuraflüssigkeit kann die Differenzialdiagnose einengen. Die Zuordnung zu einzelnen Krankheitsbildern ist jedoch nicht möglich.

Maligner Pleuraerguss
Beim malignen Pleuraerguss ist das Lungenkarzinom in mehr als einem Drittel der Fälle die Hauptursache, gefolgt vom Mammakarzinom (16,8 %) und malignen Lymphomen (11,5 %).

Pleurabiopsie
Bei nicht schlüssigen Ergebnissen der Bildgebung und der Analyse der Pleuraflüssigkeit kann eine Pleurabiopsie erforderlich sein, um eine maligne Pleuraveränderung abzuklären.

Therapeutische Punktion
Wiederholte Pleurapunktionen führen nahezu regelhaft zu Verklebungen und zu Kammerungen des Ergusses, sodass eine vollständige Entleerung nicht mehr gelingt.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 01. 2019, revidierte Fassung angenommen: 06. 05. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Berthold Jany

Julius-Maximilians-Universität Würzburg

Zitierweise
Jany B, Welte T: Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 377– 86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377

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Klinikum Würzburg Mitte, Radiologie; mit freundlicher Genehmigung von Prof. H.-J. Langen

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Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Klinikum Würzburg Mitte, Standort Missioklinik Pneumologie: Prof. Dr. med. Berthold Jany (Chefarzt i. R.)
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Pneumologie: Prof. Dr. med. Tobias Welte
Klinikum Würzburg Mitte, Standort Missioklinik Pneumologie
Adalbert-Stifter-Weg 16, 97082 Würzburg
Röntgen-Thoraxaufnahme einer 59-jährigen Patientin mit Pleuraerguss links. Die Diagnostik ergab ursächlich ein Pleuramesotheliom
Röntgen-Thoraxaufnahme einer 59-jährigen Patientin mit Pleuraerguss links. Die Diagnostik ergab ursächlich ein Pleuramesotheliom
Abbildung
Röntgen-Thoraxaufnahme einer 59-jährigen Patientin mit Pleuraerguss links. Die Diagnostik ergab ursächlich ein Pleuramesotheliom
Praktisches Vorgehen bei Pleuraerguss
Praktisches Vorgehen bei Pleuraerguss
Grafik
Praktisches Vorgehen bei Pleuraerguss
Light-Kriterien (19) zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat
Light-Kriterien (19) zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat
Kasten
Light-Kriterien (19) zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat
Häufigste Ursachen von Pleuraergüssen*
Häufigste Ursachen von Pleuraergüssen*
Tabelle 1
Häufigste Ursachen von Pleuraergüssen*
Differenzialdiagnosen von Pleuraergüssen nach dem Kriterium Transsudat oder Exsudat (nach 5, 8, 28)
Differenzialdiagnosen von Pleuraergüssen nach dem Kriterium Transsudat oder Exsudat (nach 5, 8, 28)
Tabelle 2
Differenzialdiagnosen von Pleuraergüssen nach dem Kriterium Transsudat oder Exsudat (nach 5, 8, 28)
Pleurapunktion: Analyse der Pleuraergussflüssigkeit (modifiziert nach 9)
Pleurapunktion: Analyse der Pleuraergussflüssigkeit (modifiziert nach 9)
Tabelle 3
Pleurapunktion: Analyse der Pleuraergussflüssigkeit (modifiziert nach 9)
Häufigkeiten von Primärtumoren als Ursache eines malignen Pleuraergusses, N = 2 040 (nach 30)
Häufigkeiten von Primärtumoren als Ursache eines malignen Pleuraergusses, N = 2 040 (nach 30)
Tabelle 4
Häufigkeiten von Primärtumoren als Ursache eines malignen Pleuraergusses, N = 2 040 (nach 30)
Besonderheiten beim malignen Pleuraerguss: Pleurodese und getunnelter Pleurakatheter
Besonderheiten beim malignen Pleuraerguss: Pleurodese und getunnelter Pleurakatheter
eKasten 1
Besonderheiten beim malignen Pleuraerguss: Pleurodese und getunnelter Pleurakatheter
Pleuraerguss bei Leberzirrhose: Hepatischer Hydrothorax
Pleuraerguss bei Leberzirrhose: Hepatischer Hydrothorax
eKasten 2
Pleuraerguss bei Leberzirrhose: Hepatischer Hydrothorax
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