ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2019Asthma bronchiale: Zusätzliche Chance auf Kontrolle

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Asthma bronchiale: Zusätzliche Chance auf Kontrolle

Dtsch Arztebl 2019; 116(21): A-1070

Bischoff, Martin

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Nach wie vor ist die Kontrolle des Asthma bronchiale bei vielen Patienten unbefriedigend. Als Gründe für das fortwährende Auftreten von Exazerbationen gelten Komorbiditäten, Phänotypen wie eosinophiles Asthma, falsche Inhalationspraxis oder eine schlechte Adhärenz.

Für Patienten mit schwerem Asthma bedeutet die Einführung von Biologika eine zusätzliche Chance, die Exazerbationsrate auf ein akzeptables Maß zu senken. Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma sieht den Einsatz von Biologika in Stufe 5 des medikamentösen Stufenschemas bei Erwachsenen vor. Einer der ersten Vertreter dieser Substanzklasse ist Mepolizumab (Nucala®, GSK), ein gegen Interleukin-5 (Il-5) gerichteter Antikörper. Dieser wurde Ende 2015 von der EMA als Add-On bei schwerem, refraktärem, eosinophilem Asthma zugelassen. Diese Patienten weisen trotz optimierter Standardtherapie eine deutlich eingeschränkte Lungenfunktion auf, sind häufig symptomatisch und leiden vermehrt an schweren Exazerbationen.

Bei etwa 60 % der Patienten mit schwerem Asthma lässt sich ein eosinophiles Entzündungsmuster der Atemwege nachweisen. Eosinophile werden mit einem besonders schweren Verlauf und einem erhöhten Exazerbationsrisiko assoziiert. Hinzu kommt, dass Eosinophile bei diesem Asthma-Phänotyp trotz hoch dosierter inhalativer oder systemischer Kortikosteroide persistieren. Mepolizumab verhindert die Bindung von IL-5 an seinen Rezeptor auf der Oberfläche von Eosinophilen, wodurch sich die Bluteosinophilen verringern.

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Halbierung des Steroidbedarfs

Über erste längerfristige klinische Erfahrungen mit Mepolizumab berichtete PD Dr. med. Stephanie Korn, Mainz. In einer Studie habe sich der Bedarf an Steroiden gegenüber Placebo in einem halben Jahr signifikant verringert (1). Daten über durchschnittlich 3,5 Jahre liegen aus der Open-label-Studie COLUMBA vor (2). Diese belegt eine gute Wirkung auf die Häufigkeit von Exazerbationen. Während des Behandlungsverlaufs kam es unter Mepolizumab zu einem Rückgang um 61 % – von pro Jahr 1,74 auf 0,68. Die Exazerbationsrate bewegte sich während des gesamten Studienverlaufs auf konsistent niedrigem Niveau. Die Bluteosinophilen nahmen von Woche 4 bis zum Studienende um 78 % ab. Die Lungenfunktion (FEV1) habe sich initial gebessert und sei dann über die Jahre um etwa 30 ml pro Jahr abgefallen, so Korn.

Sicherheitsdaten aus klinischen Studien der Phase III (1, 3) beziehungsweise IIIb (4) über ein halbes Jahr lassen erkennen, dass schwerwiegende Nebenwirkungen unter Mepolizumab deutlich seltener zu befürchten sind als unter Placebo. Symptome wie leichtes Fieber, Kopfschmerzen oder grippeähnliche Symptome waren extrem selten und führten nur bei einem sehr geringen Prozentsatz der Patienten zum Therapieabbruch.

Dieses positive Bild änderte sich auch über einen Zeitraum von bis zu 4,5 Jahren nicht wirklich. Korn: „Im Moment haben wir nichts, über das wir uns in der Langzeittherapie ernste Gedanken machen müssen.“ Es gibt Überlegungen, die Behandlungsabstände von 4 auf 6 Wochen zu verlängern oder die Dosis zu reduzieren. Für Korn kommen solche Änderungen aber nur bei Patienten infrage, die gut auf die Therapie ansprechen.

Mepolizumab wurde im vergangenen Jahr als erste Anti-IL-5-Therapie auch als Zusatzbehandlung von Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 Jahren mit schwerem, refraktärem, eosinophilen Asthma zugelassen. Mepolizumab ist damit die erste und einzige Anti-IL-5-Behandlung, die in dieser Altersgruppe eingesetzt werden kann.

Die Ziele der Asthmatherapie für Kinder und Jugendliche seien noch viel klarer als bei Erwachsenen, erklärte Prof. Dr. med. Monika Gappa, Wesel. Angestrebt wird die vollständige Asthmakontrolle ohne den Gebrauch von Bedarfsmedikation.

Prävention im Vordergrund

Daneben spielt der präventive Aspekt eine große Rolle, denn Kinder mit einer frühen Einschränkung der Lungenfunktion und persistierendem Asthma haben ein erhöhtes COPD-Risiko. Ein schweres frühkindliches Asthma und wiederholte Exazerbationen tragen entscheidend zu einer anhaltend schlechten Lungenfunktion bei. In der START-Studie wurde deutlich, dass die Lungenfunktion umso mehr profitiert, je früher auch ein leichtes Asthma mit inhalativen Steroiden (ICS) behandelt wird (5).

Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma sieht 6 Stufen für die Behandlung von Kindern vor. Die Basis bildet wie bei Erwachsenen die antiinflammatorischen Therapie. Dabei steht bei der Gabe von inhalativen Kortikosteroiden (ICS) neben der ausreichenden Wirksamkeit gerade in dieser Altersgruppe auch der Sicherheitsaspekt im Vordergrund. Deshalb findet sich bei Kindern die reine ICS-Therapie auch noch in den Stufen 2 und 3. Martin Bischoff

Quelle: Symposium „Asthma – the missing piece? Warum ist die Asthmatherapie nicht so gut, wie sie sein könnte?”, 15. März 2019, München

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2119
oder über QR-Code.

1.
Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al.: Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014; 371 (13): 1189–97 CrossRef MEDLINE
2.
Khatri S, Moore W, Gibson PG, et al.: Assessment of the long-term safety of mepolizumab and durability of clinical response in patients with severe eosinophilic asthma. J Allergy Clin Immunol 2019; 143 (5): 1742–51 CrossRef MEDLINE
3.
Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, et al.: Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014; 371 (13): 1198–207 CrossRef MEDLINE
4.
Chupp GL, Bradford ES, Albers FC, et al.: Efficacy of mepolizumab add-on therapy on health-related quality of life and markers of asthma control in severe eosinophilic asthma (MUSCA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicentre, phase 3b trial. Lancet Respir Med 2017; 5(5): 390–400 CrossRef
5.
Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, et al.: Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet 2017; 389 (10065): 157–66 CrossRef
1.Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al.: Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014; 371 (13): 1189–97 CrossRef MEDLINE
2.Khatri S, Moore W, Gibson PG, et al.: Assessment of the long-term safety of mepolizumab and durability of clinical response in patients with severe eosinophilic asthma. J Allergy Clin Immunol 2019; 143 (5): 1742–51 CrossRef MEDLINE
3.Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, et al.: Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014; 371 (13): 1198–207 CrossRef MEDLINE
4.Chupp GL, Bradford ES, Albers FC, et al.: Efficacy of mepolizumab add-on therapy on health-related quality of life and markers of asthma control in severe eosinophilic asthma (MUSCA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicentre, phase 3b trial. Lancet Respir Med 2017; 5(5): 390–400 CrossRef
5. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, et al.: Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet 2017; 389 (10065): 157–66 CrossRef

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