ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2019Notfallversorgung: 116117 – Triage am Telefon

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Notfallversorgung: 116117 – Triage am Telefon

Dtsch Arztebl 2019; 116(21): A-1048 / B-863 / C-851

Korzilius, Heike

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Mithilfe eines softwareunterstützten Fragebogens sollen medizinische Fachkräfte Notfallpatienten bereits am Telefon an die richtige Versorgungsebene verweisen. So soll verhindert werden, dass Patienten mit Bagatellerkrankungen die Notaufnahmen der Krankenhäuser verstopfen.

Strukturiert fragen: Die Software verhindert, dass die Medizinischen Fachangestellten wichtige Fragen vergessen. Die Patienten fühlen sich ernst genommen. Foto: dpa
Strukturiert fragen: Die Software verhindert, dass die Medizinischen Fachangestellten wichtige Fragen vergessen. Die Patienten fühlen sich ernst genommen. Foto: dpa

Husten, Schnupfen, Heiserkeit? Viele Patienten suchen die Notaufnahmen der Krankenhäuser auf, obwohl ihnen ebenso gut ein niedergelassener Arzt helfen könnte – und das nicht nur zu den sprechstundenfreien Zeiten. Seit 2013 ist die Zahl der ambulanten Behandlungsfälle in den Kliniken um 14 Prozent gestiegen. Nach Angaben des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (Zi) wurden dort eine Million zusätzliche Patienten behandelt.

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Zahlen wie diese haben in den vergangenen Jahren den Ruf nach einer besseren Steuerung der Patienten lauter werden lassen. Im Herbst 2017 legten sowohl der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen als auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Marburger Bund Reformvorschläge für die Notfallversorgung vor. Beide Konzepte setzen auf vernetzte Notrufnummern für den Rettungsdienst (112) und den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst (116117), eine zentrale Anlaufstelle für die Patienten und eine einheitliche Ersteinschätzung – möglichst schon am Telefon. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) hat viele dieser Vorschläge aufgegriffen und will noch in diesem Sommer einen Gesetzentwurf für eine Reform der Notfallversorgung vorlegen. Das kündigte der Abteilungsleiter für Gesundheitsversorgung und Kran­ken­ver­siche­rung im BMG, Joachim Becker, am 16. Mai bei einer Veranstaltung zur Zukunft der Notfallversorgung des Zi in Berlin an. Im Dezember hatte das BMG dazu bereits Eckpunkte vorgelegt (siehe Kasten).

Die Veranstaltung in Berlin diente in erster Linie dazu, ein System für die Ersteinschätzung am Telefon vorzustellen, das das Zi gemeinsam mit dem Aqua Institut und dem Schweizer Unternehmen in4medicine entwickelt hat. Mit dem softwaregestützten Verfahren SmED (strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland) sollen Patienten, die die 116117 gewählt haben, künftig von medizinisch qualifiziertem, nicht ärztlichem Personal durch strukturierte Fragen in die Versorgungsebene gelenkt werden, die ihren Beschwerden angemessen ist. Das Spektrum reicht vom Rettungswagen über die Notaufnahme des Krankenhauses, die nächstgelegene Bereitschaftsdienstpraxis oder eine Arztpraxis zu den ganz normalen Öffnungszeiten. In Zukunft sei es sogar denkbar, den Patienten bei Bedarf eine Telekonsultation anzubieten, erklärte Zi-Geschäftsführer Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried. Die Ärztekammern würden dafür zurzeit mit der Lockerung des Fernbehandlungsverbots die berufsrechtlichen Voraussetzungen schaffen.

Dringlichkeit einschätzen

SmED basiert nach Angaben des Zi auf einem in der Schweiz erprobten Ersteinschätzungsverfahren, das für die Anwendung in Deutschland adaptiert wurde. Abgefragt werden Patientendaten wie Geschlecht und Alter, chronische Krankheiten, Vorerkrankungen und Medikation, Leitsymptome und Begleitbeschwerden. Das Ergebnis sei keine Diagnose, sondern eine Einschätzung der Dringlichkeit der Behandlung, sagte von Stillfried. In neun Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) werde SmED bereits erprobt. Ab dem nächsten Jahr soll das neue Steuerungssystem möglichst flächendeckend ausgerollt werden und das erweiterte Serviceangebot unter der Telefonnummer 116117 ergänzen, erklärte von Stillfried. Das Terminservice- und Versorgungsgesetz, das am 11. Mai in Kraft trat, sieht vor, dass die Bereitschaftsdienstnummer spätestens vom 1. Januar 2020 an rund um die Uhr erreichbar sein muss. Damit die Patienten das erweiterte Angebot unter der 116117 auch nutzen, will die KBV im Herbst eine Werbekampagne starten.

Warnzeichen schnell erkennen

Die medizinischen Inhalte von SmED basierten auf dem Projekt „Red Flags“ des Instituts für Hausarztmedizin der Universität Bern. Dabei gehe es darum, Warnzeichen schnell zu erkennen, erklärte Dr. med. Andreas Meer, Geschäftsführer der in4medicine AG, die das Schweizer Ersteinschätzungssystem konzipiert hat. SmED, das als Medizinprodukt der Klasse 1 (geringes Risiko) zertifiziert ist, wird wissenschaftlich evaluiert. Zur Anpassung und Weiterentwicklung hat das Zi einen medizinischen Beirat gebildet, in dem neben niedergelassenen Haus- und Fachärzten der Marburger Bund, die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin vertreten sind.

Einige Notfallmediziner hätten kritisiert, dass SmED für ihre Fälle nicht geeignet sei, räumte der stellvertretende Vorsitzende der KBV, Dr. med. Stephan Hofmeister, ein. Das sei ein Missverständnis. SmED sei nicht für den Einsatz bei klinischen Notfällen gedacht und deshalb auch keine Konkurrenz für etablierte Verfahren wie beispielsweise das Manchester Triage System. „Unser Verfahren dient dazu, Menschen, die sich selbst als akut behandlungsbedürftig einschätzen und aus eigener Kraft vorstellen, ambulant weiterzuversorgen, sofern dies erforderlich ist“, sagte Hofmeister. Ein solches Ersteinschätzungssystem habe es bislang für den ambulanten Bereich nicht gegeben. „An einem Unfallort oder wenn jemand bereits mit Blaulicht in den Schockraum einer Klinik gebracht wird, wird sich dort niemand erst mal an den Computer setzen und durch einen Fragebogen klicken“, erklärte Hofmeister.

In diesem Zusammenhang wies Zi-Geschäftsführer von Stillfried auf weitere Schnittstellen hin. So seien etwa die Rettungsleitstellen unter der Rufnummer 112 regional sehr unterschiedlich aufgestellt. Einen einheitlichen Kommunikationsstandard gebe es noch nicht, wenn ein Anrufer der 116117 sich als lebensbedrohlicher Notfall herausstelle. „Wir gehen aber davon aus, dass langfristig der Disponent das Rettungsmittel anfordert, und der Patient nicht selbst die 112 anrufen muss“, sagte von Stillfried.

Angepasst werden soll SmED auch für den Einsatz in den Portalpraxen am Krankenhaus, wo niedergelassene und Krankenhausärzte nach den Reformplänen zur Notfallversorgung künftig gemeinsam für die Ersteinschätzung der Patienten zuständig sind. Stehe der Patient am gemeinsamen Tresen, könne das Gesundheitspersonal zusätzlich zum Abfragen des strukturierten Fragebogens auch Vitalparameter erheben, um die Steuerungsentscheidung zu untermauern, so der Zi-Geschäftsführer. Auch über die Integration klinischer Triagesysteme müsse man nachdenken.

Bei den Anwenderinnen kommt SmED offenbar gut an. Sandra Schwenke, Medizinische Fachangestellte aus Bremen, arbeitet mit dem System in der Portalpraxis der KV. Wenn man gut eingearbeitet sei, benötige man rund zwei Minuten für die Ersteinschätzung, sagte sie in Berlin. Dabei verhindere das strukturierte Vorgehen, dass man wichtige Fragen vergesse, „gerade wenn es voll ist“, meinte Schwenke. Nicht zuletzt hätten die Mitarbeiterinnen in der Portalpraxis viel positives Feedback von den Patienten erhalten. „Sie fühlen sich mit ihren Beschwerden ernst genommen“, sagte Schwenke.

Triage auf dem Smartphone

SmED sei zurzeit noch eine Software für den professionellen Einsatz, erklärte KBV-Vorstand Hofmeister. In naher Zukunft wolle man aber auch den Patienten eine abgewandelte Version als App für das Smartphone zur Verfügung stellen. „Wir wollen die Menschen befähigen, eine Entscheidung zu treffen, die auf Fakten beruht und nicht auf einem Bauchgefühl oder aus einer Anspruchshaltung heraus“, sagte Hofmeister. Angesichts von Fachkräftemangel und zurückgehenden ärztlichen Arbeitskapazitäten sei es dringend notwendig, mit den vorhandenen Ressourcen behutsam umzugehen. Heike Korzilius

Notfallreform: Das will der Gesetzgeber

Im Dezember vergangenen Jahres hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium Eckpunkte für eine Reform der Notfallversorgung vorgelegt. Sie sehen unter anderem vor, gemeinsame Notfallleitstellen einzurichten, die unter den Telefonnummern 112 (Rettungsdienst) und 116117 (ärztlicher Bereitschaftsdienst) zu erreichen sind. Beide Rufnummern laufen dann nicht mehr in unterschiedlichen, sondern in gemeinsamen Leitstellen zusammen. Dort sollen Patienten nach einer qualifizierten Ersteinschätzung an die richtige Versorgungsebene weitervermittelt werden. Damit die Organisation der Rettungsleitstellen verändert werden kann, muss das Grundgesetz geändert werden.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenhäuser sollen künftig gemeinsam an ausgewählten Kliniken Integrierte Notfallzentren betreiben, die als erste Anlaufstelle für Notfallpatienten dienen, diese triagieren und an den Rettungsdienst, in die Krankenhausambulanz, die Bereitschaftsdienstpraxis oder eine Arztpraxis weiterleiten.

Die Patienten sollen motiviert werden, im Notfall nur solche Krankenhäuser aufzusuchen, an denen Integrierte Notfallzentren eingerichtet sind. Das wird nicht an allen Krankenhäusern der Fall sein.

Die Vergütung der Leistungen, die in den Integrierten Versorgungszentren erbracht werden, setzt sich aus einer Grundpauschale und einer Vergütung pro Fall zusammen. Sie erfolgt extrabudgetär. Die Refinanzierung erfolgt durch Bereinigungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der Klinikbudgets.

Der Rettungsdienst wird als eigenständiger medizinischer Leistungsbereich im SGB V gestaltet.

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