ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2019Kryptogener Schlaganfall: Bei vergrößertem Herzvorhof könnte Rivaroxaban bessere Prophylaxe sein als ASS

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Kryptogener Schlaganfall: Bei vergrößertem Herzvorhof könnte Rivaroxaban bessere Prophylaxe sein als ASS

Dtsch Arztebl 2019; 116(21): A-1069 / B-880 / C-868

Heinzl, Susanne

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Ein kryptogener Schlaganfall (embolic stroke of undetermined source; ESUS) liegt vor beim Nachweis einer zerebralen Ischämie in der Bildgebung, dem Ausschluss hämodynamisch relevanter Stenosen oder Verschlüssen der hirnversorgenden Arterien, einem Ausschluss lakunärer Infarkte und dem Ausschluss kardialer Emboliequellen.

Zur Frage, ob Patienten mit ESUS auf eine Sekundärprävention mit Antikoagulanzien besser als auf Thrombozytenfunktionshemmer ansprechen, wurden bislang 4 große randomisierte Studien aufgelegt. Die NAVIGATE-ESUS-Studie wurde als erste beendet, und zwar durch vorzeitigen Abbruch nach 11 Monaten, weil sich kein Unterschied in der Häufigkeit erneuter Schlaganfälle bei Behandlung mit Rivaroxaban 15 mg oder Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg ergab.

In einer Sekundäranalyse der NAVIGATE-ESUS-Studie wurde nun der Frage nachgegangen, ob Patienten mit einem ESUS eher von Rivaroxaban als von ASS profitieren, wenn sie ein erhöhtes Risiko für ein Vorhofflimmern haben. Hierzu wurden 7 112 Studienteilnehmer nach Prädiktoren für ein Vorhofflimmern stratifiziert, wie Durchmesser des linken Vorhofs, Häufigkeit vorzeitiger atrialer Kontraktionen und dem HAVOC-Score (Hypertension, Age, Valvular heart disease, peripheral Vascular disease, Obesity, Congestive heart failure, Coronary artery disease). Der Score war anhand der Daten einer retrospektiven Kohortenstudie entwickelt und mit den Daten der CRYSTAL-AF-Studie validiert worden.

Bei Patienten mit einem HAVOC-Score > 3 (oberstes Tertil) war ein Vorhofflimmern doppelt so wahrscheinlich wie bei einem niedrigeren HAVOC-Score. Das Risiko für ein Schlaganfallrezidiv unterschied sich jedoch auch bei hohem HAVOC-Score zwischen den beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant. Mit zunehmenden vorzeitigen Vorhofkontraktionen stieg das Risiko für ein Vorhofflimmern, das Schlaganfallrisiko nahm jedoch nicht zu. Auch hier unterschied sich die Wirkung der Prophylaxe mit Rivaroxaban und ASS auf das Schlaganfallrezidiv nicht signifikant.

Die jährliche Inzidenz des Vorhofflimmerns nahm jedoch mit jedem Tertil des Durchmessers des linken Vorhofs zu (2,0 %, 3,6 % und 5,2 %). Bei Patienten mit einem Vorhofdurchmesser von mehr als 4,6 cm (9 % der Gesamtpopulation), war das Risiko für ein Schlaganfallrezidiv in der Rivaroxaban-Gruppe signifikant geringer als bei der Prophylaxe mit ASS (Hazard Ratio: 0,25; p = 0,02).

Fazit: Rivaroxaban senkt bei kryptogenem Schlaganfall das Risiko für einen erneuten Apoplex besser als ASS, wenn die Patienten gleichzeitig eine moderate bis starke Vergrößerung des linken Vorhofs haben.

Nach der Einschätzung von Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie des Universitätsklinikums Essen, unterstützt diese Subgruppenanalyse die ursprüngliche Hypothese, „dass ein Teil der Patienten mit ESUS im Lauf der Zeit Vorhofflimmern entwickelt und dann von einer Antikoagulation profitieren kann. Im Moment haben die Ergebnisse für die klinische Praxis noch keine Bedeutung“, so Diener. „Wir müssen die Ergebnisse der vom NIH finanzierten ARCARDIA- Studie noch abwarten, in die ESUS Patienten mit hohem Risiko für Vorhofflimmern eingeschlossen werden.“ Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

Healey JS, Gladstone DJ, Swaminathon B, et al.: Recurrent stroke with rivaroxaban compared with aspirin according to predictors of atrial fibrillation. Secondary analysis of the NAVIGATE ESUS randomized clinical Trial. JAMA Neurology 2019; doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0617.

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