ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2019Cannabisarzneimittel: Schmerz steht an erster Stelle

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Cannabisarzneimittel: Schmerz steht an erster Stelle

Dtsch Arztebl 2019; 116(21): A-1055 / B-868 / C-856

Gießelmann, Kathrin

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Fast 5 000 Datensätze zur Therapie mit Cannabisarzneimitteln hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) inzwischen gesammelt. Eine erste Auswertung gibt Aufschluss über die häufigsten Indikationen, aber auch über Abbruchgründe.

Die Schmerzpatientin Ute Köhler galt als austherapiert. Das Cannabismedikament Dronabinol linderte schließlich ihre Schmerzen. Dronabinol wird als Rezepturarzneimittel zur oralen Anwendung angefertigt. Foto: dpa
Die Schmerzpatientin Ute Köhler galt als austherapiert. Das Cannabismedikament Dronabinol linderte schließlich ihre Schmerzen. Dronabinol wird als Rezepturarzneimittel zur oralen Anwendung angefertigt. Foto: dpa

Seit März 2017 sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, bestimmte Eckdaten zur Therapie mit medizinischem Cannabis dem BfArM zu melden. Die Datenübermittlung für die Begleiterhebung erfolgt ein Jahr nach Beginn der Therapie mit einer Ausnahme: Wird die Therapie zuvor abgebrochen, müssen Ärzte die Daten direkt nach Abbruch der Therapie weiterleiten.

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Inzwischen sind 4 774 vollständige Datensätze beim BfArM eingegangen (Stand: 26. März 2019). Die Daten, die der Leiter der Bundesopiumstelle am BfArM, Dr. med. Peter Cremer-Schaeffer, Anfang Mai beim Deutschen Anästhesistenkongress in Leipzig vorgestellt hat, brachten laut BfArM weitestgehend erwartbare Ergebnisse.

Die Zwischenbilanz der Begleiterhebung zeigt, dass Ärzte in erster Linie Schmerzpatienten im Alter von 50 bis 59 Jahren mit medizinischem Cannabis behandeln. Bei etwa 69 Prozent der übermittelten Datensätze (3 303 Patienten) wurde dieses Symptom als Grund für die Behandlung angegeben. Mit einer Spastik begründeten etwa elf Prozent der Ärzte die Verordnung, eine Anorexie/Wasting lieferte in acht Prozent die Begründung einer Verschreibung. Übelkeit und Erbrechen sowie Depressionen oder eine Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung erreichten einen Verordnungsanteil von weniger als fünf Prozent. Bei 326 (cirka sieben Prozent) der erfassten Patienten lag als Grunderkrankung eine Multiple Sklerose (MS) vor. Bei 1 062 (cirka 22 Prozent) Patienten bestand eine Tumorerkrankung, heißt es zudem in einer Antwort der Bundesregierung auf eine Anfrage der Fraktion Die Linke (Drucksache 19/8733).

Die Begleiterhebung zeigt zudem: Fast 1 000 mit Cannabis behandelte Patienten leiden bereits zwölf Jahre und länger an Schmerzen, bei gut 700 Schmerzpatienten war die Symptomatik vier bis sechs Jahre präsent. Am häufigsten entschieden sich Ärzte für das Cannabisarzneimittel Dronabinol (2 017 von 3 138). Cannabisblüten verschrieben Ärzte 656 Schmerzpatienten, das Cannabismundspray Sativex wurde bis zum 11. März 2019 fast 400 Schmerzpatienten verordnet.

Im Rahmen der Begleiterhebung dokumentiert das BfArM auch Nebenwirkungen. Hier nannte Cremer-Schaeffer mit 16 Prozent an erster Stelle Müdigkeit. Über Schwindel klagten zwölf Prozent. Seltener traten Übelkeit, Mundtrockenheit oder Gedächtnisstörungen auf (siehe Grafik).

Die häufigsten Nebenwirkungen (Schmerzpatienten, n = 3138)
Die häufigsten Nebenwirkungen (Schmerzpatienten, n = 3138)
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Die häufigsten Nebenwirkungen (Schmerzpatienten, n = 3138)

Cannabis wirkt nicht immer

Mehr als ein Drittel der 3 138 Schmerzpatienten hat die Therapie vor Ablauf eines Jahres wieder abgebrochen. Fast jeder zweite Therapieabbrecher tat dies, weil die Wirkung nicht ausreichte. 31 Prozent beendeten die Therapie mit Cannabis aufgrund der Nebenwirkungen. Die Abbruchrate könne zum jetzigen Zeitpunkt aber noch nicht bewertet werden, teilt das BfArM mit. Denn im ersten Jahr nach Beginn der Begleiterhebung mussten Ärzte ausschließlich Daten von Patienten melden, die die Therapie mit Cannabisarzneimitteln abgebrochen haben. Erst seit März 2018 würden Daten von Patienten übermittelt, die eine Therapiedauer von einem Jahr erreicht hätten, erklärt das BfArM.

Eine vorschnelle Interpretation der Ergebnisse sieht auch Prof. Dr. med. Joachim Nadstawek vom Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland kritisch. Er wolle eine belastbare und differenzierte Auswertung abwarten, sagt er dem Deutschen Ärzteblatt. Denn die erste Auswertung der Begleiterhebung schließe nur etwa 38 Prozent aller bewilligten Anträge zur Kostenübernahme ein, erklärt Nadstawek und verweist auf eine Umfrage des Handelsblatts unter den drei großen Krankenkassen AOK, Techniker Krankenkasse und Barmer. Demnach seien im Jahr 2018 mehr als 18 400 Anträge auf Kostenerstattung eingegangen. Etwa zwei Drittel werden bewilligt, was 12 500 Anträgen entsprechen würde. Ein weiteres Resultat bereitet dem Schmerztherapeuten aus Bonn Sorge: „Sollten sich die Zwischenergebnisse erhärten, dass ein Drittel der untersuchten Schmerzpatienten bereits zwölf Jahre und länger an chronischen Schmerzen leiden, und verständlicherweise nach jedem Strohhalm greifen, ist dies Ausdruck eines gesundheitspolitischen Systemversagens; unabhängig von der Behandlungsmethode.“

Weitere Daten würden voraussichtlich im Juli 2019 im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht, teilt das BfArM mit. Eine noch differenziertere Auswertung erhofft sich das Bundesinstitut nach Abschluss der Begleiterhebung, die noch bis zum Jahr 2022 fortgeführt wird.

Mit der vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragten Meta-Analyse „Cannabis: Potenzial und Risiken. Eine wissenschaftliche Analyse (CaPRis)“ passt die in der Begleiterhebung dokumentierte Verordnungspraxis schon jetzt gut zusammen. Diese Studie konnte lediglich für chronische Schmerzen eine leichte Schmerzreduktion und Verbesserungen im Sekundärbereich im Vergleich zu Placebo belegen. Eine Spastizität bei MS und Paraplegie führte zu einer subjektiv empfundenen Wirkung. Die Belege dafür seinen aber inkonsistent, heißt es in der Metaanalyse.

Damit Ärzte mehr Erfahrungen mit dem Einsatz von Medizinalcannabis sammeln können, schlägt Dr. med. Erik Bodendieck, Mitglied Kommission „Sucht- und Drogen“ bei der Bundes­ärzte­kammer, unter anderem vor, die Verordnung auf bestimmte Facharztgruppen zu beschränken. Derzeit verschreiben Anästhesisten, wozu auch die Schmerzmediziner zählen, das Arzneimittel am häufigsten. An zweiter Stelle folgen laut Begleiterhebung Allgemeinmediziner. Eine ähnliche Beobachtung machte Bodendieck in Sachsen. Viel interessanter sei aber die Beobachtung, dass Schmerztherapeuten viel häufiger die Zubereitungen verordnen, während Allgemeinmediziner eher unverarbeitete Cannabisblüten verordnen würden, erläuterte der Präsident der Sächsischen Lan­des­ärz­te­kam­mer bei einer Veranstaltung Anfang des Jahres in Berlin.

Regionale Unterschiede

Auf Unterschiede in der Verordnungspraxis machte hier auch der Präsident der Bundesapothekerkammer, Dr. rer. nat. Andreas Kiefer, aufmerksam. Aktuelle Auswertungen der Bundesvereinigung Deutscher Apotheker (ABDA) aus dem vergangenen Jahr würden deutliche regionale Unterschiede bei der Versorgung mit Cannabisblüten zeigen, erklärte Kiefer. Im Süden Deutschlands wurden demnach weit mehr Cannabisrezepturen über die Apotheken abgegeben als im Norden. Spitzenreiter beim durchschnittlichen Umsatz der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) sei Bayern, dicht gefolgt von Baden-Württemberg. „Gäbe es eine anerkannte Ratio in der Pharmakotherapie mit Cannabis, dürfte es diese Unterschiede nicht geben“, ist Kiefer überzeugt.

Bundesweit zeigen Zahlen der ABDA, dass die Nachfrage für medizinisches Cannabis in Deutschland rasant gestiegen ist. 2018 gaben Apotheken rund 145 000 Einheiten cannabishaltiger Zubereitungen und unverarbeiteter Blüten auf Basis von etwa 95 000 Rezepten zulasten der GKV ab. Das sind mehr als dreimal so viele wie 2017 (knapp zehn Monate ab März).

Um dem steigenden Bedarf zu decken und Lieferengpässe zu vermeiden, soll Cannabis zu medizinischen Zwecken künftig in Deutschland angebaut werden. Nach einem längeren Vergabeverfahren hat das BfArM im April Zuschläge für den Anbau von 7,2 Tonnen erteilt. Die gesamte Ausschreibung umfasst 10,4 Tonnen auf vier Jahre. Die erste Ernte könnte noch im Jahr 2020 erfolgen, teilt die Bundesregierung in einer Anfrage mit. Die geplanten Anbaumengen könnten nur einen geringen Teil des Bedarfs decken, kritisieren hingegen Abgeordnete der Linken. Bislang importiert Deutschland Medizinalcannabis aus Kanada und den Niederlanden. Laut BfArM hat sich der Import von medizinischen Cannabisblüten von 2017 im Vergleich zu 2018 fast verdreifacht von 1,13 auf 3,13 Tonnen. Sativex-Importe steigerten sich von 131 223 (je 10 ml) auf gute 192 000 Stück. 2019 wurden bis zum 26. März bereits 129 000 Sativex-Mundsprays importiert.

Kathrin Gießelmann

Die Zwischenergebnisse der
Begleiterhebung: http://daebl.de/CF82

Die häufigsten Nebenwirkungen (Schmerzpatienten, n = 3138)
Die häufigsten Nebenwirkungen (Schmerzpatienten, n = 3138)
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Die häufigsten Nebenwirkungen (Schmerzpatienten, n = 3138)

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