ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2019Krankenhäuser: Krankenhäusern geht es schlechter

POLITIK

Krankenhäuser: Krankenhäusern geht es schlechter

Dtsch Arztebl 2019; 116(22): A-1106 / B-909 / C-897

Osterloh, Falk

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Den Krankenhäusern ging es 2017 finanziell deutlich schlechter als im Jahr zuvor, wie der Krankenhaus Rating Report zeigt. Einer der Gründe ist, dass die Fallzahlen erstmals seit Jahren gesunken sind. Die Autoren des Reports empfehlen, die Zahl der Krankenhäuser in Deutschland um 280 Häuser zu reduzieren.

Nachdem es den deutschen Krankenhäusern im Jahr 2016 zwischenzeitlich wirtschaftlich besser ging, verschlechterte sich die Situation 2017 deutlich. So befanden sich zwölf Prozent der Krankenhäuser in erhöhter Insolvenzgefahr – und damit fast doppelt so viele wie im Vorjahr. Das geht aus dem aktuellen Krankenhaus Rating Report 2019 hervor, der Mitte Mai in Berlin auf dem Hauptstadtkongress vorgestellt wurde.

Die Zahl der Krankenhäuser mit einem geringen Insolvenzrisiko sank zudem von 84 auf 81 Prozent. Und der Anteil der Krankenhäuser, die im Jahr 2017 einen Jahresverlust schrieben, stieg von 13 Prozent im Vorjahr auf 28 Prozent an. „Dabei hatten zunehmend auch freigemeinnützige und private Krankenhausträger Probleme“, erklärte Dr. med. Sebastian Krolop von der Health-care Information and Management Systems Society (HIMSS), einer der Autoren der Studie. „Das kannten wir bislang so nicht.“

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Die größten Probleme hatten dem Report zufolge jedoch nach wie vor kleine, nicht spezialisierte Krankenhäuser in kommunaler Trägerschaft, die in Westdeutschland liegen. Krankenhäuser in Ostdeutschland schnitten deutlich besser ab. Insgesamt hatten 24,3 Prozent der kommunalen Krankenhäuser im Jahr 2017 ein erhöhtes Insolvenzrisiko. Bei den privaten Häusern lag es bei 6,5 Prozent, bei den freigemeinnützigen bei 6,1 Prozent (siehe Grafik 2).

Insolvenzrisiko und Jahresergebnisse
Insolvenzrisiko und Jahresergebnisse
Grafik 2
Insolvenzrisiko und Jahresergebnisse

Weniger Probleme im Osten

Am schlechtesten geht es weiterhin den kommunalen Krankenhäusern in Baden-Württemberg (48,7 Prozent von ihnen haben ein erhöhtes Insolvenzrisiko), gefolgt von den kommunalen Häusern in Hessen (33,3 Prozent) und Bayern (25 Prozent). In Ostdeutschland haben hingegen nur 7 Prozent der kommunalen Krankenhäuser ein erhöhtes Insolvenzrisiko.

Das Insolvenzrisiko wird im Krankenhaus Rating Report mit der Ausfallwahrscheinlichkeit gemessen. Diese gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Krankenhaus innerhalb eines Jahres seinen Zahlungsverpflichtungen nicht mehr nachkommen kann. Von einem hohen Insolvenzrisiko gehen die Autoren des Reports bei einer Ausfallwahrscheinlichkeit von mehr als 2,6 Prozent aus. Ein geringes Insolvenzrisiko haben Krankenhäuser mit einer Ausfallwahrscheinlichkeit von unter einem Prozent.

Als Hauptgrund für die Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser nannte Krolop den Rückgang der Krankenhausfälle um 0,5 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Zuvor war die Fallzahl seit 2005 ohne Unterbrechnung angestiegen (siehe Grafik 1). „Wir gehen davon aus, dass der Rückgang der Fallzahlen auch in den kommenden Jahren anhalten wird – wie hoch er sein wird, ist jedoch schwer zu sagen“, erklärte Krolop.

Entwicklung der Krankenhausfälle
Entwicklung der Krankenhausfälle
Grafik 1
Entwicklung der Krankenhausfälle

Auch zu den Gründen könne man nur spekulieren. „Ein Grund ist aus unserer Sicht die zunehmende Ambulantisierung der Medizin, ein weiterer der große Fachkräftemangel“, sagte Krolop. Zudem gebe es bei Leistungen insbesondere im Bereich der Kardiologie und der Orthopädie einen gewissen Sättigungsgrad: Entsprechende Leistungen seien im Jahr 2017 rückläufig gewesen.

„Die Auswirkungen der politischen Maßnahmen zur Reduktion der Fallzahlsteigerungen, zum Beispiel die Einführung des Fixkostendegressionsabschlags, waren hingegen nicht so groß“, erklärte Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky vom RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung, einer der Autoren des Reports. „Sie hatten zwar einen gewissen Effekt. Dieser war aber nicht so stark, wie wir erwartet hatten.“

Angesichts der sinkenden Fallzahlen müssten sich die Krankenhäuser in den kommenden Jahren anders aufstellen, meinte Augurzky. Sie müssten mehr Verbünde und regionale Schwerpunkte bilden, um die Strukturen zu optimieren. Vor allem müssten sie aber die ambulante Sparte ausbauen – und dabei die Zukunft im Blick haben. „Im Jahr 2025 werden gerade ländliche Krankenhäuser noch viel mehr ambulante Aufgaben wahrnehmen als heute“, sagte er.

Standortdichte ist zu hoch

Die Autoren des Rating Reports kritisierten, dass die Investitionsfördermittel der Bundesländer im vergangenen Jahr erneut zurückgegangen seien. Zudem bemängelten sie, dass die Kran­ken­haus­struk­tu­ren in vielen Regionen Deutschland nach wie vor ungünstig seien: Die Standortdichte sei zu hoch, es gebe zu viele kleine Einheiten und eine zu geringe Spezialisierung. In der Folge sei die Schere zwischen den Krankenhäusern, die wirtschaftlich gut aufgestellt sind, und den Krankenhäusern, die sich am Existenzminimum befinden, immer weiter auseinandergegangen, wie Krolop erklärte.

Und die Bundesländer hätten die bereits existierenden Planungsmöglichkeiten zu wenig genutzt, um die Krankenhäuser vom Markt zu nehmen, die nicht mehr gebraucht würden. „Stattdessen fällt der Markt die Entscheidung, welche Krankenhäuser ausbluten“, so Krolop. „Das ist der falsche Weg. Denn Sie wollen als Patient nicht in einem Krankenhaus behandelt werden, dass sozusagen gerade im Sterben liegt.“

Der von der vergangenen Bundesregierung aufgelegte Strukturfonds, mit dem Träger Strukturen konzentrieren oder Standorte schließen können, weise in die richtige Richtung, sagte Augurzky: „Der Fonds hatte anfangs eine mehr als zweifache Überzeichnung. Das Interesse der Krankenhäuser war also da.“ Im Ergebnis sei die Schließung von 29 Standorten sowie der Abbau von 2 830 Betten beschlossen worden. Ein Abbau beziehungsweise eine Verschiebung eines Krankenhausbettes habe dabei 155 000 Euro gekostet. Augurzky wies darauf hin, dass die Anträge bislang nur bewilligt wurden und es noch mindestens fünf Jahre dauern werde, bis die Vorhaben umgesetzt seien. Die geplante Fortsetzung des Strukturfonds sei aber in jedem Fall sinnvoll.

Das Bundesland mit der niedrigsten Krankenhausdichte in Deutschland ist Sachsen. „Wenn man Sachsen als Maßstab nimmt, müsste man noch 280 Krankenhäuser schließen“, sagte Augurzky. „Dafür bräuchte man in etwa elf Milliarden Euro.“ Diese Mittel könnten allerdings effizienter eingesetzt werden, wenn nicht die Bundesländer die Anträge auf Gelder aus dem Strukturfonds stellten, sondern die Krankenhäuser – und die Häuser den Zuschlag bekämen, die das beste Kosten-Nutzen-Verhältnis vorweisen können.

In jedem Fall werde sich das Geschäftsmodell von Krankenhäusern massiv ändern müssen. Denn trotz des demografischen Wandels würden immer weniger Patienten auf eine Überkapazität von Krankenhäusern treffen. „Es wäre fahrlässig, die alten Strukturen sich selbst zu überlassen und sie nicht aktiv zu transformieren“, so Augurzky. „Wir brauchen neue sektorenübergreifende Vergütungsmodelle.“

Budgets für Regionen

Er schlug die Einführung sogenannter Capitation Modelle vor. „Dabei erhält eine Region ein festes Budget für die Krankenhäuser, über das sie dann eigenständig verfügen kann“, erklärte Augurzky. „Sie kann zum Beispiel entscheiden, ob die Patienten ambulant oder stationär behandelt werden.“ Dadurch würden Anreize gesetzt, das vorhandene Geld sinnvoll einzusetzen. Und damit könne man herauskommen aus den Detailregelungen aus Berlin, die nie auf den Einzelfall passten.

Der Krankenhaus Rating Report wurde gemeinsam vom RWI und der hcb GmbH in Kooperation mit der HIMSS und Deloitte erstellt. Datengrundlage des Reports sind 466 Jahresabschlüsse von Krankenhäusern aus dem Jahr 2016 und 84 aus dem Jahr 2017. Sie umfassen insgesamt 877 Krankenhäuser mit einem am Umsatz gemessenen Marktanteil von 70 Prozent.

Falk Osterloh

Entwicklung der Krankenhausfälle
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Grafik 1
Entwicklung der Krankenhausfälle
Insolvenzrisiko und Jahresergebnisse
Insolvenzrisiko und Jahresergebnisse
Grafik 2
Insolvenzrisiko und Jahresergebnisse

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