ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2019Patientenaufklärung: Die ärztliche Zweitmeinung

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Patientenaufklärung: Die ärztliche Zweitmeinung

Dtsch Arztebl 2019; 116(22): A-1124 / B-924 / C-912

Halbe, Bernd

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Unabhängig und neutral – so lautet der Anspruch an eine ärztliche Zweitmeinung. Sie soll Patienten im Hinblick auf geplante Eingriffe informieren und über mögliche Alternativen aufklären. Nicht jede Indikation ist für das Verfahren im Bereich der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zugelassen. Und nicht jeder Arzt kann Zweitmeiner sein.

Das Einholen einer Zweitmeinung ist Patientenrecht. Unter bestimmten Voraussetzungen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen hierfür auch die Kosten. Foto: picture alliance
Das Einholen einer Zweitmeinung ist Patientenrecht. Unter bestimmten Voraussetzungen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen hierfür auch die Kosten. Foto: picture alliance

Mündige selbstverantwortliche Patientinnen und Patienten verlassen sich heute bei der Wahl zwischen alternativen Behandlungsoptionen immer häufiger nicht nur auf eine Empfehlung eines Vertrauensarztes, sondern versuchen, dessen Vorschlag durch die Einholung einer Zweitmeinung einer weiteren Ärztin oder eines weiteren Arztes zu überprüfen. Grund hierfür mögen einerseits Presseberichte zu Indikationsausweitungen beziehungsweise wirtschaftlich geleiteten Behandlungsempfehlungen sein, andererseits bieten Ärzte dies auch als qualitätsorientierten Service für ihre Patienten an, um diesen eine Entscheidung auf breiterer Grundlage zu ermöglichen.

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Hierbei ist nun zunächst zu unterscheiden zwischen der originären Zweitmeinung, deren Einholung jedem Patienten im Rahmen der freien Arztwahl (auf eigene Kosten) zusteht (vgl. auch § 7 Abs. 2 Satz 3 MBO-Ä, wonach der Arzt bei fachlich begründetem Wunsch des Patienten eine Konsultation eines zweiten Arztes veranlassen soll) und der enger gefassten Möglichkeit des § 27 b SGB V, der gesetzlich Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen einen Rechtsanspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung und deren Kostenübernahme durch die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) zugesteht.

Rechtliche Bestimmungen

Der Markt für Zweitmeinungen wurde in den vergangenen Jahren insbesondere im Rahmen von entsprechenden Angeboten über das Internet erschlossen, wobei dann regelmäßig das Fernbehandlungsverbot problematisch wurde. Aber auch private Krankenversicherer, die so Einsparpotenziale fruchtbar machen wollten, nahmen Zweitmeinungsservices in ihr Angebot auf. Dabei handelte es sich indes oftmals lediglich um Honorarkostenvergleiche, bei denen die eigentliche Indikationsstellung nicht überprüft wurde (Arzt B bietet denselben Eingriff zu günstigeren Kosten an).

§ 27 b SGB V wurde hingegen erst im Jahr 2015 durch das GKV-VSG eingeführt und hatte ebenfalls primär das Ziel, einer medizinisch kaum erklärbaren Fallzahlsteigerung bei bestimmten elektiven Eingriffen entgegenzuwirken. Die Identifikation dieser Behandlungen wurde dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) übertragen, der Ende 2018 eine entsprechende Richtlinie veröffentlicht hat. Deren besonderer Teil nennt derzeit zwei Eingriffe – Mandeloperationen und Gebärmutterentfernungen. Sofern daher ein Arzt die Indikation zu einem solchen Eingriff stellt, gibt das Gesetz vor, dass der oder die Versicherte dann über die Möglichkeit zur Einholung einer Zweitmeinung bei einem anderen Leistungserbringer aufzuklären ist, der dann jedoch den Eingriff nicht selbst durchführen darf. Von der Erbringung der Zweitberatung ausgeschlossen sind damit sämtliche angestellte Ärzte in der Praxis oder dem medizinischen Versorgungszentrum, in denen der Eingriff durchgeführt werden soll. Gleiches gilt für Krankenhausärzte der behandelnden Klinik. Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen auch Berufsausübungsgemeinschaften und Praxisgemeinschaften hiervon erfasst sein.

Verantwortung von Patienten

Die Besonderheit der Regelung besteht darin, dass neben den bekannten Adressaten der Wirtschaftlichkeitskomponenten nunmehr auch die Patientin oder der Patient selbst in die Situation versetzt wird, vor dem Eingriff dessen Erforderlichkeit zu prüfen. Von dem Anwendungsbereich des § 27 b SGB V ausgenommen sind wegen ihrer Dringlichkeit Akutbehandlungen und Notfälle, medikamentöse sowie zahnärztliche Behandlungen, unabhängig davon, dass Patienten durchaus auch in solchen Fällen einen berechtigten Klärungsbedarf haben können. § 27 Abs. 6 SGB V eröffnet den Krankenkassen den Spielraum auch für weitere Eingriffe, die noch nicht vom G-BA in die Richtlinien aufgenommen wurden. So können die Leistungsträger in den satzungseigenen Katalog der zweitmeinungsfähigen Behandlungen zusätzliche Leistungen vorsehen, wobei sie jedoch ihrerseits das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten haben.

Anforderungen an Ärzte

Die Aufklärung soll nach § 27 b Abs. 5 regelhaft mindestens zehn Tage vor dem geplanten Eingriff erfolgen, jedenfalls aber so rechtzeitig, dass der Patient die Entscheidung darüber, ob eine Zweitmeinung gewünscht ist, wohlüberlegt treffen kann. Des Weiteren muss der Zweitmeinungserbringer zahlreiche Qualifikationsanforderungen erfüllen, um eine hohe Qualität der Beratung sicherzustellen. Dazu zählen die Anerkennung der entsprechenden Facharztbezeichnung, in dem der geplante Eingriff angesiedelt ist, sowie eine mindestens fünfjährige fachärztliche Tätigkeit in dem Fachgebiet. Weiter sind Kenntnisse über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung zur jeweiligen Diagnostik und Therapie einschließlich Behandlungsalternativen vorausgesetzt, die anhand bestimmter Fortbildungsmaßnahmen nachgewiesen werden können. Nach § 27 b Abs. 3 SGB V sind zur Erbringung einer Zweitmeinung zugelassene Ärzte und medizinische Versorgungszentren, ermächtigte Ärzte und Einrichtungen, zugelassene Krankenhäuser sowie nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, die nur zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, berechtigt. Patienten können sich die Informationen über potenzielle Zweitmeinungsanbieter aus Informationsplattformen der Kassenärztlichen Vereinigungen beschaffen, die diese nach der Richtlinie des G-BA einzurichten haben. Mithilfe der Information und Beratung des so ausersehenen Zweitmeiners sollen Patienten in die Lage versetzt werden, darüber entscheiden zu können, ob sie den Eingriff für notwendig erachten oder potenten Handlungs- und Therapiealternativen den Vorzug zu gewähren wünschen. Damit korreliert die Pflicht des behandelnden Arztes beziehungsweise der Einrichtung, dem Zweitmeiner die Patientenakte zur abschließenden Beurteilung zur Verfügung zu stellen. Den Patienten selbst dürfen hieraus keine Kosten entstehen. Verlangen sie Kopien, dürfen die hierbei anfallenden Kosten allerdings ersetzt verlangt werden. Die Beiziehung der Patientenakte hindert den Zweitmeiner indessen nicht daran, fehlende oder weitergehende Untersuchungen durchzuführen, sofern er dies für seine Einschätzung für notwendig hält. § 27 b Abs. 6 S. 2 SGB V eröffnet nunmehr auch die Möglichkeit der telemedizinischen Erbringung der Zweitmeinung. In der konkretisierenden Richtlinie des G-BA findet sie zwar in Bezug auf Tonsillektomien und Hysterektomien Erwähnung, nicht jedoch eine abschließende Festlegung.

Entscheidung beim Patienten

Der Anspruch auf Einholung einer Zweitmeinung sowie die diesbezügliche Hinweispflicht des behandelnden Arztes führt über den Anwendungsbereich der Richtlinie des G-BA hinaus zu einer Vermeidung von Operationen, die auf Behandlungsseite zwar zunächst wirtschaftlich attraktiv sind, den Patienten jedoch nicht unbedingt eine mehrwertig optimierte gesundheitliche Situation vermitteln und so aufseiten der Kostenträger unnötige Finanzausgaben verursachen. Die Einholung einer Zweitmeinung verhindert jedoch nicht, dass sich die Patienten aufgrund ihrer Befundlage trotz allem zu einer weiteren ärztlichen Konsultation veranlasst sehen. Ebenso verbleibt das Entscheidungsrecht für oder gegen eine Behandlungsalternative bei den Patienten. Eine abschließende Regelung des Rechts auf Einholen einer Zweitmeinung stellt § 27 b SGB V somit nicht dar. Prof. Dr. jur. Bernd Halbe

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Gerichtsurteile zur Zweitmeinung

Das Thema Zweitmeinung kann auch wettbewerbsrechtlich relevant werden, wenn Ärztinnen und Ärzte insoweit kostenfreie Angebote machen: Das Landgericht (LG) Hamburg hat einer Klinik auf Antrag der Ärztekammer verboten, bei ihren niedergelassenen Zuweisern damit zu werben, dass die Klinikärzte im Bereich von Schilddrüsenerkrankungen die gestellte OP-Indikation für die Patientinnen und Patienten kostenfrei durch einen weiteren Konsiliararzt überprüfen lassen (Urteil vom 14. Oktober 2014, Az.: 312 O 19/14). Dies verstoße gegen § 7 HWG. Bei der Zweitmeinung handele es sich um eine ärztliche Leistung mit eigenem wirtschaftlichem Wert. Ein Konsil werde üblicherweise über die Ziffern 80, 95 GOÄ abgerechnet. Es handele sich insoweit nicht lediglich um eine Nebenleistung der OP oder einen nach § 7 Abs. 1 Nr. 4 HWG zulässigen Ratschlag. Ebenso sei unbeachtlich, dass die Werbung nur an die niedergelassenen Ärzte und somit ein Fachpublikum und nicht an die Patientinnen und Patienten direkt gerichtet gewesen sei.

Andererseits hat das LG Köln das Vorgehen einer privaten Kran­ken­ver­siche­rung gebilligt, die ihren Versicherten nach Einreichung von zahnärztlichen Heil- und Kostenplänen nach telefonischer Rücksprache zufällig ausgesuchte andere Zahnärztinnen und -ärzte zur Einholung einer Zweitmeinung beziehungsweise eines Alternativkostenangebotes zu benennen (Urteil vom 4.April 2012, Az.: 84 O 188/11). Hierbei gehe es nicht darum, anderen Zahnärzten Verdienstmöglichkeiten zu verschaffen, sondern primär um ein im Eigeninteresse der Versicherung und des Versicherten vorgenommenes Angebot zur Kostenreduktion.

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