ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2000Antiretrovirale HIV--Therapie: Auf der Suche nach einfacheren Regimen

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Antiretrovirale HIV--Therapie: Auf der Suche nach einfacheren Regimen

Dtsch Arztebl 2000; 97(3): A-120 / B-99 / C-92

Gabler-Sandberger, Elisabeth

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LNSLNS Drei Jahre nach ihrer Einführung bestätigt sich die intensivierte antiretrovirale Therapie (HAART) entsprechend einer Kombination aus mindestens drei Substanzen als wirksamstes Therapieprinzip bei HIV-Infektion. Dieses Regime führt bei mindestens der Hälfte der Patienten zu einer Suppression der Virusreplikation unter die Nachweisgrenze von 500 Kopien/ml. Aus den Gruppen der nukleosidischen und nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRT und NNRT) sowie der Proteinase-Inhibitoren (PI) haben sich zahlreiche Dreifach-Kombinationen als hochwirksam erwiesen - wobei die Virussuppression bei PI-haltigen Schemata länger anhält als die Kombination mit drei Reverse-Transkriptase-Hemmern.
Patienten, welche die antivirale Kombinationstherapie gut vertragen, auf die Therapie mit einer Virussuppression unter die Nachweisgrenze ansprechen und die komplizierten Einnahmeschemata konsequent befolgen, haben einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität und Lebenszeit. Wird dieses Regime jedoch vernachlässigt, kommt es rasch zur Reaktivierung der Virusreplikation.
HAART muss, wenn es einmal begonnen wurde, nach derzeitigem Wissensstand lebenslang fortgesetzt werden. Ob dies auch für Patienten gilt, bei denen selbst mit den sensitivsten Testmethoden mit einer unteren Nachweisgrenze von 20 bis 50 Kopien/ml keine HIV-RNA mehr nachgewiesen werden kann, steht offen. Die maximale Virussuppression ist die beste Möglichkeit, einer Resistenzentwicklung vorzubeugen. Die antiretroviralen Substanzen unterscheiden sich in der Tendenz zur Resistenzentwicklung, die bei den NNRT bereits mit einem Mutationsschritt, bei den PI erst nach vier bis fünf Mutationen eintritt (W. A. O'Brien, Galvestan, Texas). Bei Resistenz gegen einen Reverse-Transkriptase-Hemmer kann Empfindlichkeit gegen eine andere Substanz der Gruppe bestehen. Bei Resistenz gegen einen PI ist grundsätzlich Kreuzresistenz anzunehmen, wobei im In-vitro-Verhalten der Substanzen innerhalb der Gruppe Unterschiede zu beobachten sind. Großes Interesse fanden auf der "European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV-Infection" in Lissabon die Ergebnisse von Studien, die die Wirksamkeit von zweimal täglich unabhängig von der Nahrung applizierbaren Kombinationstherapien belegen. So erwies sich Nelfinavir in Kombination mit Standarddosen von d4T oder stavudine und 3TC oder lamivudine bei Gabe von zweimal 1 250 mg als ebenso effektiv wie mit dreimal 750 mg. Die Verlängerung der Expositionszeit eines PI durch Interaktion mit dem NRT Ritonavir in niedriger Dosis kann ebenfalls genutzt werden, um zu einem zweimal täglichen Einnahmeschema zu gelangen. Die Meinungen zu frühem oder spätem Therapiebeginn gehen auseinander. Christine Katlama (Paris) stellte die biologischen Aspekte in den Vordergrund, während Ian Weller (London) klinische Aspekte in die Waagschale warf und auch die Kosten der Therapie und die Förderung der Verbreitung resistenter Virusstämme in der Bevölkerung als Folge des Selektionsdruckes durch die Therapie zu bedenken gab. Als Anhalt für den Therapiebeginn schlägt Weller einen CD+-Zellzahl-Grenzwert von 200/ml unter Berücksichtigung der Viruslast (Grenze 5 000 bis 10 000 Kopien/ml) sowie der Dynamik des Verlaufes der Marker vor. Nach wie vor wird als alternativer Therapieansatz die Hemmung der Virusrezeptoren und damit der Adhäsion und Fusion des Virus mit der Wirtszelle als erste Schritte der HIV-Infektion verfolgt. Unter den zahlreichen Ansätzen ist das T20-Protein, das zu einer Konformationsänderung des Bindungsproteins gp41 führt (Fusionshemmer), in das Stadium erster klinischer Studien gekommen. M. S. Saag (Birmingham, USA) stellte Ergebnisse einer Studie mit 55 massiv vorbehandelten Patienten vor, bei denen hochgradige Virusresistenz gegen PI und RTI nachgewiesen war. Die mediane Viruslast betrug 4.9 log10 copies/ml und die mediane CD4+-Zellzahl lag bei 70/mm3. Die Patienten injizierten zusätzlich zu ihrer antiretroviralen Therapie zweimal täglich 50 mg des T-20-Proteins subkutan, das gut vertragen wurde. Nach 16 Wochen hatte sich bei 60 Prozent der Patienten die Viruslast um mindestens 1 log10 reduziert, in 36 Prozent der Fälle ging die Viruslast unter 400 copies/ml zurück.
Dr. med. Elisabeth Gabler-Sandberger
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