Kardiopulmonale Reanimation: Aussichtslose Situationen erkennen

Eine kardiopulmonale Reanimation abzubrechen oder gar nicht erst zu beginnen, stellt jedes Rettungsteam vor eine immense medizinische und ethische Herausforderung. Wann darf oder sollte man auf Wiederbelebungsmaßnahmen verzichten?

Reanimation: Ein Spannungsfeld zwischen medizinischem Aktionismus und ethischen Aspekten. Foto: shironosov/iStock

Die kardiopulmonale Reanimation (CPR) ist in den letzten Jahren zunehmend sowohl in den wissenschaftlichen als auch den öffentlichen Fokus gerückt. Neben einer gezielten Information und Anleitung von Laien (1) lernen bereits Schüler frühzeitig und nachhaltig, wie eine qualitativ hochwertige Reanimation durchgeführt werden muss (2). Diese Initiativen beruhen insbesondere darauf, dass die Laienreanimation, also die frühzeitige Einleitung von Thoraxkompressionen beim Herz-Kreislauf-Stillstand, das Behandlungsergebnis von Patienten signifikant steigern kann (1).

Der Verzicht auf eine kardiopulmonale Reanimation ist jedoch ein wenig beachtetes Thema und wissenschaftliche Daten hierzu sind praktisch nicht vorhanden. Eine PubMed-Recherche (1. März 2019) mit den Suchworten „termination and CPR“ lieferte lediglich 261 Publikationen, von denen viele Einzelfallbeschreibungen sind. Die wissenschaftliche Evidenz ist zusätzlich zur kleinen Anzahl an Publikationen gering.

Eine laufende Reanimation abzubrechen oder gar nicht erst zu beginnen, stellt jedes medizinische Team vor eine immense medizinische und ethische Herausforderung. Beispielsweise zeigte eine im Jahr 2018 publizierte Analyse, dass etwa ein Drittel aller Ärzte im Rahmen einer Reanimation sich nicht sicher war, wann oder ob sie die Reanimationsmaßnahmen einstellen sollten (3). Nicht nur Ärzte, sondern auch Pflegekräfte zeigten bei dieser Untersuchung eine große Unsicherheit im Umgang mit Leitlinien zum Abbruch von Reanimationsmaßnahmen.

Der vorliegende Beitrag gibt eine Übersicht über medizinische Indikationen, wann eine Reanimation nicht begonnen oder nicht fortgesetzt werden sollte. Weiterhin werden die ethischen und rechtlichen Rahmenbedingungen hierzu kurz skizziert.

Ethische Erwägungen

Bei der Bewertung des ethischen Hintergrundes einer Reanimation müssen grundsätzlich 4 unterschiedliche Aspekte berücksichtigt werden: Autonomie („autonomy“), Fürsorge („beneficence“), Schadensvermeidung („non-maleficence“) und Gerechtigkeit/juristische Aspekte („justice“). Abgesehen hiervon werden die menschliche Würde und die Aufrichtigkeit (der behandelnden Person) als grundlegende Eigenschaften angesehen (4).

Unter dem Begriff Autonomie wird die Pflicht des Arztes verstanden, das Handeln an dem Patientenwillen zu orientieren und den Patientenwillen zu respektieren. Diese patientenzentrierte Sichtweise stellt den Willen des Patienten in den Mittelpunkt und über das Handeln des Arztes. Hierbei ist unter anderem auch der schriftlich fixierte Wille des Patienten zu beachten.

Der Begriff Fürsorge stellt klar, dass die ärztlichen Interventionen dem Patienten auch nutzen sollen und Risiken hierzu abgewogen werden. Ein Reanimationsversuch soll entsprechend dann unterlassen werden, wenn die Behandlung aussichtslos ist oder ein großes Risiko (z. B. für bleibende Schäden) besteht. Dabei ist es jedoch sehr problematisch, diese Abwägung unter Zeitdruck präzise zu treffen, da oftmals die Erfolgsaussichten nicht abgeschätzt werden können. Daher ist in den letzten Jahrzehnten die Reanimation bei nahezu allen Patienten zur Regel geworden (4).

Unter dem Begriff Aussichtslosigkeit wird ein Zustand definiert, der keinen Anlass für Hoffnung auf Wiederherstellung oder Besserung bietet oder von dem der Patient keinen Nutzen erwarten kann. Eine Reanimation wird dann als aussichtslos angesehen, wenn der Patient keine Chance auf eine Besserung seines Zustandes hat? Dabei ist der Beginn der Reanimation nicht von der Entscheidung des Patienten oder der Angehörigen abhängig, sondern von der medizinischen Einschätzung des behandelnden Arztes. In jedem Fall sollte eine als erfolglos eingeschätzte Reanimation nicht begonnen werden, um bei den Angehörigen keine falschen Hoffnungen zu wecken. Auch ein reiner Reanimationsbeginn bei aussichtsloser Prognose auf Aufforderung der Angehörigen wird dem Autonomie- und Fürsorgegebot des Patienten nicht gerecht und sollte daher unterbleiben.

Für den Begriff der Schadensvermeidung ist der Beginn einer Reanimation oder der Verzicht darauf essenziell. Um dem Willen des Patienten auf Verzicht einer Reanimation Ausdruck zu verleihen, werden oft Begriffe wie „Kein Reanimationsversuch“ („Do not attempt resuscitation“, DNAR) oder „Keine kardiopulmonale Reanimation“ („Do not attempt cardiopulmonary resuscitation“, DNACPR) genutzt. Hierbei ist jedoch zu prüfen, ob dies dem tatsächlichen Patientenwillen entspricht.

• Eine in der Akutsituation nicht begonnene Reanimation kann im weiteren Verlauf nicht mehr rückgängig gemacht werden.
• Eine begonnene Reanimation kann allerdings bei neuer Faktenlage problemlos eingestellt werden.

Auch die Einschätzung von Recht und Gerechtigkeit stellt die behandelnden Kolleginnen und Kollegen oftmals vor sehr große Herausforderungen. Die Entscheidung, eine Reanimation zu beginnen oder abzubrechen, ist außerhalb des Krankenhauses meist bedeutend erschwert. Während im Krankenhaus häufig mehrere ärztliche Kollegen verschiedener Disziplinen verfügbar sind und kurzfristig konsultiert werden können, fehlt einem Notarzt diese Möglichkeit außerhalb einer Klinik meist völlig. Gerade Reanimationen in entfernten Bereichen stellen den Helfer vor besondere Herausforderungen (5, 6, 7).

Des Weiteren sind diagnostische Möglichkeiten oft nur sehr begrenzt – wenn überhaupt – im Rahmen einer außerklinischen Patientenversorgung verfügbar. Dies betrifft insbesondere die Einschätzung reversibler Ursachen oder die Prognose. Mit der Abschätzung einer Prognose bezüglich des weiteren Überlebens und der resultierenden Lebensqualität ist generell ein hohes Risiko für Voreingenommenheit und Unrecht verbunden. Im Gegensatz hierzu sind im Krankenhaus meist ausführliche (Vor-)Befunde verfügbar sowie auch Möglichkeiten vorhanden, im interdisziplinären Konsens die Behandlungsstrategie festzulegen.

Praktische Hinweise

Generell muss zwischen einem Abbruch der Reanimationsmaßnahmen und einem Verzicht auf den Beginn von Maßnahmen differenziert werden. Da die Faktenlage, um eine Entscheidung über den Beginn oder den Abbruch einer Reanimation zu treffen, üblicherweise dürftig ist, empfiehlt sich im Allgemeinen der Beginn entsprechender Maßnahmen und nachfolgend gegebenenfalls der Abbruch, wenn konträre Informationen zur Reanimation glaubhaft und valide vorliegen. Hierzu können oft Angehörige wertvolle Hinweise geben und sollten daher nicht aus dem Geschehen ausgeschlossen werden (8).

Verzicht

Eine kardiopulmonale Reanimation sollte zum einen aus den oben genannten Erwägungen heraus großzügig indiziert begonnen werden. Liegen allerdings zum Beispiel sichere Todeszeichen vor, sollen Reanimationsmaßnahmen nicht begonnen werden. Zu den sicheren Todeszeichen zählen hier: Leichenflecken, Leichenstarre, Fäulnis (irreversible Todeszeichen) oder auch nicht mit dem Leben vereinbare Verletzungen (Dekapitation, vollständige oder teilweise Durchtrennung des Thorax oder Abdomens etc.). Beim Vorhandensein entsprechender Konstellationen wird eine Reanimation nicht eingeleitet.

Des Weiteren sollen Reanimationsmaßnahmen nicht eingeleitet werden, wenn die Sicherheit der Helfer gefährdet ist (z. B. ungesicherter Hochspannungsunfall). Auch im Rahmen einer Großschadenslage (Massenanfall von Verletzten/Erkrankten – MANV) mit einem initialen Missverhältnis von Patienten zu Rettungskräften kann es im Rahmen der Sichtung notwendig werden, bei einem Patienten im Herz-Kreislauf-Stillstand die Reanimationsmaßnahmen zugunsten anderer schwer verletzter Patienten zu unterlassen (9). Dies trifft unter anderem auch auf Blitzschlagereignisse zu (10, 11, 12).

Deutlich schwieriger ist die Entscheidung, eine Reanimation nicht zu beginnen, wenn ein (attestierter) Patientenwille vorliegt – zum Beispiel ein handschriftlicher Brief oder ein unterschriebenes Dokument. Hierbei muss einerseits der Wille des Patienten respektiert werden, andererseits aber auch ganz klar festgestellt werden, dass die Festlegung valide ist und auch für die entsprechende Situation zutrifft. Gerade bei DNR-(„do not resuscitate“-)Dokumenten innerhalb einer Klinik zeigen die Daten, dass insgesamt mehr Patienten mit malignen oder neurologischen Erkrankungen eine DNR-Anordnung besitzen als beispielsweise Patienten mit einer schwerwiegenden kardiovaskulären Grunderkrankung (13).

DNR-Anordnungen sind im Zusammenhang mit den zunehmenden Möglichkeiten der modernen Medizin zur Lebensverlängerung und der dadurch aufgeworfenen Frage nach dem Verzicht auf solche Maßnahmen zu sehen und dienen dem Recht des Patienten auf Selbstbestimmung oder der ärztlichen Beschränkung bei infauster Prognose. Derzeit gibt es in Deutschland keine allgemeingültigen DNR-Richtlinien. Die Einschätzung dieser Verfügungen hinsichtlich Gültigkeit und Verbindlichkeit stellt die behandelnden Notärzte außerhalb eines Krankenhauses in der Regel vor große Probleme, die dann unter Zeitdruck gelöst werden müssen.

Eine Reanimation kann aufgrund der Zeitverzögerung nicht erst nach ausführlicher Erörterung begonnen werden. Hier empfiehlt es sich, in enger Absprache mit den Angehörigen die Reanimation zu beginnen (8), zeitgleich aber auch den glaubhaften Patientenwillen zu eruieren und dann gegebenenfalls die Maßnahmen einzustellen.

Das Rettungsteam bewegt sich oftmals im Spannungsfeld zwischen medizinischem Aktionismus und ethischen Aspekten.

Abbruch

Für den Abbruch von Reanimationsmaßnahmen wurden in der Vergangenheit einige Kriterien publiziert (4, 14). Im Allgemeinen bietet es sich an, eine derart weitreichende Entscheidung im Team zu besprechen und dann möglichst im Konsens mit allen Beteiligten, gegebenenfalls auch den Angehörigen (8), umzusetzen. Der optimale Fall ist ein Wiedererlangen eines Spontankreislaufs (ROSC), nach dem die Reanimationsmaßnahmen nicht mehr weiter durchgeführt werden (müssen).

Liegt trotz laufender Reanimationsmaßnahmen und der eventuellen Therapie reversibler Ursachen für mehr als 20 Minuten eine Asystolie vor, empfehlen die Leitlinien des European Resuscitation Council, gegebenenfalls die Reanimationsmaßnahmen einzustellen (4, 14). Konträr hierzu empfehlen die Leitlinien der European Society of Cardiology, den Patiententransport in die Klinik unter Reanimation zu erwägen (15), insbesondere dann, wenn der Patient eine VF/VT aufweist. Dies hat insbesondere im Hinblick auf eine mögliche Organspende eine große Bedeutung.

Liegt ein vom Patienten unterzeichnetes und glaubhaftes Dokument vor, dass er keine Reanimation wünscht, oder gibt es einen entsprechenden DNR-Eintrag in der Krankenakte, muss sichergestellt sein, dass diese Angaben auch aktuell sind. Mit der Zeit können sich die Situation, aber auch die Ansichten des Patienten ändern, sodass DNR-Anweisungen regelmäßig überprüft werden müssen (4).

Die Verwendung bisher publizierter Regeln und Grundsätze, eine außerklinische Reanimation zu terminieren (z. B. TOR-Regeln, TOR = „termination of resuscitation“), birgt immer das Risiko, dass potenziell zu rettende Patienten nicht mehr weiter reanimiert werden. Die TOR-Regeln sind im Einzelnen (16):

1. initiale Asystolie,

2. unbeobachteter Herz-Kreislauf-Stillstand,

3. Alter ≥ 81 Jahre,

4. keine Laienreanimation oder kein AED genutzt vor Eintreffen des Rettungsdienstes,

5. kein ROSC nach 14 Minuten Reanimation durch den Rettungsdienst.

Ein einzelner Parameter sollte nicht Grundlage für die Entscheidung zur Einstellung von Reanimationsbemühungen sein. Vielmehr sollte immer eine Kombination mehrerer prognostischer Faktoren berücksichtigt werden. Im Allgemeinen sind diese Regeln zwar ein guter Prädiktor, sie können aber nicht zweifelsfrei alle Patienten identifizieren, die man noch retten kann. Auch unter dem Zeitdruck einer Reanimation bleibt eine derartige Entscheidung riskant (17, 18, 19).

Ein weiterer Punkt, der bei der Erwägung des Abbruchs von Reanimationsmaßnahmen erwähnt sein soll, ist die Evidenz, dass bei zunehmender Reanimationsdauer im Falle eines ROSC das Behandlungsergebnis (Outcome) für Patienten bei Krankenhausentlassung signifikant schlechter ist (20).

Demgegenüber stehen hingegen Fallberichte, in denen Patienten mit refraktärem Herz-Kreislauf-Stillstand und einem Intervall > 90 Minuten bis ROSC das Indexereignis ohne Folgeschäden überlebten (21, 22). Vor diesem Hintergrund sollte unter bestimmten Voraussetzungen auch ein Transport unter laufender kardiopulmonaler Reanimation in ein Krankenhaus erwogen werden (23).

Fazit

• Die Einstellung von Reanimationsmaßnahmen oder gar das Unterlassen stellt die Helfer immer wieder vor gravierende Hürden.
• Diese Entscheidung sollte immer im Konsens mit dem gesamten medizinischen Team unter Berücksichtigung der ethischen Grundsätze und unter Einbeziehung eventuell anwesender Angehöriger getroffen werden.
• Abgesehen von Patienten mit sicheren Todeszeichen sollte eine Reanimation im Regelfall begonnen und, wenn geboten, im Verlauf abgebrochen werden, sobald Klarheit über den Patientenwillen, Vorerkrankungen und Prognose herrscht.
• Eine unter Umständen lebensrettende Reanimation, die nicht zeitnah begonnen wird, ist mit der Folge des biologischen Tods im weiteren Verlauf nicht mehr rückgängig zu machen.

Prof. Dr. med. Jochen Hinkelbein¹,
Jan Schmitz¹,
Dr. med. Christoph Adler²,
Steffen Kerkhoff¹,
Prof. Dr. med. Bernd W. Böttiger<sup>1

1</sup>Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln

²Klinik für Innere Medizin III (Kardiologie), Universitätsklinikum Köln

Interessenkonflikt: Prof. Hinkelbein, Hr. Schmitz, Hr. Kerkhoff und Dr. Adler erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt. Prof. Böttiger erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von den Firmen medupdate, Baxalta, Bayer Vital, Boehringer Ingelheim, ZOLL Medical, Forum für medizinische Fortbildung, C.R. Bard, GS Elektromedizinische Geräte G. Stemple, Novartis und Philips GmbH Market DACH.

Der Beitrag unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2219
oder über QR-Code.

Antiarrhythmika gegen Herzstillstand

Welchen Stellenwert haben Antiarrhythmika während der Reanimation erwachsener Patienten, Kinder und Säuglinge bei Herzstillstand mit Kammerflimmern respektive pulsloser ventrikulärer Tachykardie? Entsprechende Behandlungsempfehlungen hat das International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) veröffentlicht.

Danach können sowohl Amiodaron als auch Lidocain im Falle eines Herzstillstandes mit Kammerflimmern/pulsloser ventrikulärer Tachykardie bei Nichtansprechen auf Defibrillation eingesetzt werden.

Die Antiarrythmika zeigten gegenüber Placebo Vorteile in Bezug auf die Rückkehr eines Spontankreislaufes (in der Lidocaingruppe) sowie eine höhere Überlebensrate bis zur Einlieferung ins Krankenhaus (in beiden Gruppen). Dementsprechend kann Lidocain auch als Alternative zu Amiodaron eingesetzt werden.

Beide Antiarrhythmika zeigten gegenüber der Placebogruppe in der Studie keinen Vorteil in Bezug auf die Überlebensrate der Patienten bis zur Krankenhausentlassung.

Quelle: Soar J et al. 2018 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Resuscitation 2018; 133: 194 – 206.

Literatur

1. Böttiger BW, Lockey A, Aickin R, Castren M, Caen A de, et al.: „All citizens of the world can save a life“ – The World Restart a Heart (WRAH) initiative starts in 2018. Resuscitation 2018; 128: 188–90

2. Semeraro F, Wingen S, Schroeder DC, Ecker H, Scapigliati A, et al.: KIDS SAVE LIVES-Three years of implementation in Europe. Resuscitation 2018; 131: e9–11

3. Hansen C, Lauridsen KG, Schmidt AS, Løfgren B: Decision-making in cardiac arrest: physicians‘ and nurses‘ knowledge and views on terminating resuscitation. Open Access Emerg Med 2018; 11: 1–8

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