ArchivDeutsches Ärzteblatt23-24/2019Strategien für eine bessere Influenzaimpfquote bei chronisch nierenerkrankten Patienten

MEDIZIN: Originalarbeit

Strategien für eine bessere Influenzaimpfquote bei chronisch nierenerkrankten Patienten

Ergebnisse zweier randomisiert kontrollierter Interventionsstudien und einer prospektiven Interventionsstudie

Strategies for improving influenza vaccination rates in patients with chronic renal disease—results from two randomized controlled trials and a prospective interventional study

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(23-24): 413-9; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0413

Schulte, Kevin; Schierke, Helen; Tamayo, Miguel; Hager, Lutz; Engehausen, Roland; Raspe, Matthias; Hübner, Ralf-Harto; Schlieper, Georg; Borzikowsky, Christoph; Urbschat, Andreas; Auerswald, Sven; Kunzendorf, Ulrich; Feldkamp, Thorsten

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Hintergrund: Die Influenzaimpfquote älterer und chronisch kranker Patienten hat in Deutschland in der vergangenen Dekade trotz Impfkampagnen abgenommen.

Methode: Die Influenzaimpfquote chronisch nierenerkrankter Patienten wurde anhand von Abrechnungsdaten verschiedener Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen) untersucht. In einer randomisiert kontrollierten Studie wurde geprüft, ob ein vom Arzt versendeter schriftlicher Impfaufruf zu einer Zunahme der Impfquote führt. Eine weitere randomisiert kontrollierte Studie ging der Frage nach, ob die Impfquote nierenerkrankter Patienten durch einen von der KV an nephrologische Vertragsärzte gerichteten Impfaufruf verbessert werden kann. Eine prospektive Interventionsstudie evaluierte, ob ein unmittelbar an die Patienten gerichteter Impfaufruf einer Kran­ken­ver­siche­rung die Impfquote steigern kann.

Ergebnisse: Die Impfquote lag in den Jahren 2012–2017 bei Patienten mit einer chronisch eingeschränkten Nierenfunktion zwischen 41,1 % und 46,9 %, bei nierentransplantierten Patienten zwischen 31,7 % und 33,7 % und bei Dialysepatienten zwischen 42,7 % und 44,7 %. Der an die Patienten gerichtete ärztliche Impfaufruf führte zu einer in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe 8,3 Prozentpunkte höheren Impfquote (p = 0,03; „number needed to treat“ [NNT]: 13). Durch den an die Vertragsärzte gerichteten Impfaufruf sank die Impfquote in der Interventionsgruppe um 0,8 Prozentpunkte im Vergleich zur Kontrollgruppe. Der an die Patienten gerichtete Impfaufruf der Kran­ken­ver­siche­rung steigerte die Impfquote um 3,2 Prozentpunkte (p < 0,001; NNT: 32).

Schlussfolgerung: Weniger als die Hälfte der chronisch nierenerkrankten Patienten erhält eine Grippeschutzimpfung. Nur ein Impfaufruf, der unmittelbar an Patienten adressiert ist, führte zu einer Zunahme der Impfquote. Ein an die behandelnden Ärzte gerichteter Appell hatte keinen positiven Effekt.

LNSLNS

Im Winter 2017/2018 sind in Deutschland 324 416 Personen labordiagnostisch bestätigt an einer Influenzainfektion erkrankt (1). Von diesen Personen mussten rund 20 % – vor allem über 60-Jährige und chronisch erkrankte Patienten – stationär behandelt werden (1). Diese Zahlen unterstreichen die Bedeutung der von der Ständigen Impfkommission (STIKO) sowie zahlreichen Fachgesellschaften herausgegebenen Empfehlung, Risikopatienten jährlich gegen die saiso-nale Grippe zu impfen (24). Den Stellenwert dieser Empfehlung verdeutlicht eine kürzlich in den USA durchgeführte Nutzenanalyse, die zu dem Ergebnis kommt, dass dort in der Grippesaison 2017/2018 mehr als 100 000 Kranken­haus­auf­enthalte sowie circa 8 000 Todesfälle durch die Grippeschutzimpfung vermieden werden konnten (5).

Dennoch hat die Influenzaimpfquote von Risikopatienten in Deutschland in den vergangenen Jahren deutlich abgenommen. Einer Analyse der Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zufolge lag die Impfquote der über 60-Jährigen in der Impfsaison 2006/2007 im bundesweiten Durchschnitt noch bei 49 %, 2016/2017 jedoch nur bei 34,8 % (6, 7). Ähnlich stellt sich die Situation bei chronisch erkrankten Patienten dar: Hier ging die Quote von 46,2 % in der Impfsaison 2010/2011 auf 40,4 % in der Saison 2013/2014 zurück (8, 9).

Diese negative Entwicklung ist insbesondere deshalb besorgniserregend, weil sie sich trotz der zahlreichen Aufklärungs- und Impfkampagnen der letzten Jahre eingestellt hat. Diese Kampagnen zielten überwiegend darauf ab, Risikopatienten unmittelbar von der Bedeutung einer Impfung zu überzeugen. Ebenso wurde der Ansatz verfolgt, hausärztlich tätige Ärzte zu einer Impfempfehlung zu bewegen (10).

Die oben dargestellte Entwicklung verdeutlicht, dass dringend effektive Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung zukünftiger Grippewellen benötigt werden. In dieser Studie wurden mögliche Strategien exemplarisch für chronisch nierenerkrankte Patienten untersucht, da für diese Patienten eine klare Impfindikation vorliegt und das Erkrankungsrisiko aufgrund der ausgeprägten Multimorbidität besonders hoch ist (3, 11). Nach einer Analyse der aktuellen Impfquoten auf Basis von Abrechnungsdaten haben wir in drei voneinander unabhängigen Interventionsstudien folgende Fragen untersucht:

1. Hat eine schriftliche, unmittelbar an den Patienten gerichtete ärztliche Impfempfehlung einen positiven Einfluss auf die Impfquote chronisch nierenerkrankter Patienten?

2. Kann eine KV niedergelassene Nephrologen durch einen schriftlichen Appell dazu bewegen, mehr Impfungen chronisch erkrankter Patienten durchzuführen?

3. Führt ein unmittelbar an den Versicherten gerichteter Impfaufruf einer Krankenkasse zu einer Zunahme der Impfquote chronisch nierenerkrankter Patienten?

Methodik

Anhand der Abrechnungsdaten der KVen Nordrhein, Schleswig-Holstein und Thüringen wurden zunächst die Impfquoten chronisch nierenerkrankter Patienten untersucht. Hierzu wurden Daten von circa zwölf Millionen gesetzlich krankenversicherten Personen analysiert.

Um die vorstehend genannten Fragen zu beantworten, wurden

1. in einer patientenzentrierten, randomisiert kontrollierten Interventionsstudie alle Patienten, die im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel (UKSH), bis zum Frühjahr 2016 eine Nierentransplantation erhalten hatten (n = 460), auf zwei Gruppen randomisiert. Nachdem in einer Eingangsbefragung der Impfstatus sowie die Einstellung der Patienten zur Grippeschutzimpfung bestimmt wurden, analysierten wir in einer Folgebefragung den Effekt eines ärztlichen Impfaufrufs auf die Impfquote beziehungsweise die Einstellung dieser Patienten. Dieser Impfaufruf erfolgte durch die Ärzte der Nierentransplantationsambulanz des UKSH;

2. in einer arztzentrierten, randomisiert kontrollierten Interventionsstudie die nephrologischen Vertragsärzte der KV Nordrhein (n = 141) auf zwei Gruppen randomisiert. Die Interventionsgruppe erhielt einen Impfaufruf seitens der KV, dessen Effekt anhand der abgerechneten Impfungen im Folgejahr analysiert wurde;

3. in einer versichertenzentrierten, prospektiven Interventionsstudie chronisch nierenerkrankten Patienten der Innungskrankenkasse (IKK) Südwest (n = 617) ein schriftlicher Impfaufruf seitens der Krankenkasse übermittelt. Der Interventionseffekt wurde anhand der abgerechneten Impfungen bestimmt.

Die Grafiken 1–3 zeigen eine Übersicht über den Ablauf der drei Interventionsstudien. Weitere methodische Aspekte finden sich im eMethodenteil.

Flussdiagramm zur patientenzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; UKSH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Flussdiagramm zur patientenzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; UKSH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Grafik 1
Flussdiagramm zur patientenzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; UKSH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Flussdiagramm zur arztzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; KV, Kassenärztliche Vereinigung
Flussdiagramm zur arztzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; KV, Kassenärztliche Vereinigung
Grafik 2
Flussdiagramm zur arztzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; KV, Kassenärztliche Vereinigung
Flussdiagramm zur versichertenzentrierten, prospektiven Interventionsstudie; IKK, Innungskrankenkasse
Flussdiagramm zur versichertenzentrierten, prospektiven Interventionsstudie; IKK, Innungskrankenkasse
Grafik 3
Flussdiagramm zur versichertenzentrierten, prospektiven Interventionsstudie; IKK, Innungskrankenkasse

Ergebnisse

Influenzaimpfquoten im Beobachtungszeitraum 2012–2017

Die Impfquote der Patienten mit einer chronisch eingeschränkten Nierenfunktion lag im Beobachtungszeitraum minimal bei 41,1 % und maximal bei 46,9 %. Die Impfquote der nierentransplantierten Patienten schwankte zwischen 31,7 % und 33,7 % und die der Dialysepatienten zwischen 42,7 % und 44,7 %. Zusätzlich zu den Schwankungen im Zeitablauf zeigten sich deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen KV-Gebieten (Tabelle, eTabelle 1). Die Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte unterschied sich deutlich zwischen den untersuchten Gruppen, so hatten in Schleswig-Holstein Patienten mit einer chronisch eingeschränkten Nierenfunktion pro Quartal durchschnittlich 12,6 Kontakte mit ihrem Hausarzt beziehungsweise Nephrologen, nierentransplantierte Patienten 12,1 Kontakte und Dialysepatienten 35,5 Kontakte. Eine zusätzliche Impfindikation aufgrund des Alters (> 60 Jahre) bestand bei 79,5 % der Patienten mit einer chronisch eingeschränkten Nierenfunktion. Das traf ebenfalls auf 43,1 % der nierentransplantierten sowie auf 66,4 % der dialysepflichtigen Patienten zu (eTabelle 2).

Influenzaimpfquote chronisch nierenerkrankter Patienten 2012–2017*
Influenzaimpfquote chronisch nierenerkrankter Patienten 2012–2017*
Tabelle
Influenzaimpfquote chronisch nierenerkrankter Patienten 2012–2017*
Geimpfte und ungeimpfte chronisch nierenerkrankte Patienten in den KV-Gebieten Schleswig-Holstein, Thüringen und Nordrhein 2012–2017
Geimpfte und ungeimpfte chronisch nierenerkrankte Patienten in den KV-Gebieten Schleswig-Holstein, Thüringen und Nordrhein 2012–2017
eTabelle 1
Geimpfte und ungeimpfte chronisch nierenerkrankte Patienten in den KV-Gebieten Schleswig-Holstein, Thüringen und Nordrhein 2012–2017
Impfquote, altersbedingte Impfindikation und Anzahl der Arztkontakte pro Quartal in der KV Schleswig-Holstein im Abrechnungsjahr 2017
Impfquote, altersbedingte Impfindikation und Anzahl der Arztkontakte pro Quartal in der KV Schleswig-Holstein im Abrechnungsjahr 2017
eTabelle 2
Impfquote, altersbedingte Impfindikation und Anzahl der Arztkontakte pro Quartal in der KV Schleswig-Holstein im Abrechnungsjahr 2017

Ergebnisse der patientenzentrierten Interventionsstudie

Die Charakteristika der Patienten (Alter, Geschlecht, Art und Zeitpunkt der Transplantation) unterschieden sich nicht bedeutsam zwischen der Eingangs- und Analysebefragung beziehungsweise der Kontroll- und Interventionsgruppe (eTabelle 3). In der „intention to treat“-Analyse betrug die Impfquote in der Interventionsgruppe 37,4 % und in der Kontrollgruppe 29,1 %. Im Vergleich zur Eingangsbefragung (Impfquote: 35,2 %) stieg die Quote in der Interventionsgruppe um 2,2 Prozentpunkte und sank in der Kontrollgruppe um 6,1 Prozentpunkte (p = 0,03), sodass der Interventionseffekt 8,3 Prozentpunkte betrug (Grafik 4). Demnach waren 13 Interventionsschreiben notwendig (= „number needed to treat“, NNT), um eine zusätzliche Grippeschutzimpfung zu erreichen. Der Anteil der Befragten, der die Ansicht vertrat, dass eine Grippeimpfung schwere Nebenwirkungen haben könnte, betrug in der Interventionsgruppe 7,8 % und in der Kontrollgruppe 6,5 % und sank im Vergleich zur Eingangsbefragung (11,1 %) um 3,3 Prozentpunkte in der Interventions- beziehungsweise um 4,6 Prozentpunkte in der Kontrollgruppe (p = 0,29). In der Interventionsgruppe hielten 37,0 % und in der Kontrollgruppe 36,1 % die Grippe für eine gefährliche Erkrankung (p = 0,42). Diese Einschätzung sank im Vergleich zur Eingangsbefragung (40,7 %) sowohl in der Interventionsgruppe (−3,7 Prozentpunkte) als auch in der Kontrollgruppe (−4,6 Prozentpunkte). Eine Übersicht der Studienausscheider nach erfolgter Randomisierung ist in Grafik 1 dargestellt. Die Ergebnisse der „per protocol“-Analyse sind in eTabelle 4 aufgeführt.

Effekt der Interventionsstudien auf die Impfquote chronisch nierenerkrankter Patienten
Effekt der Interventionsstudien auf die Impfquote chronisch nierenerkrankter Patienten
Grafik 4
Effekt der Interventionsstudien auf die Impfquote chronisch nierenerkrankter Patienten
Charakteristika der nierentransplantierten Patienten der Interventions- und Kontrollgruppe*
Charakteristika der nierentransplantierten Patienten der Interventions- und Kontrollgruppe*
eTabelle 3
Charakteristika der nierentransplantierten Patienten der Interventions- und Kontrollgruppe*
„per protocol“-Analyse der patientenzentrierten Interventionsstudie*
„per protocol“-Analyse der patientenzentrierten Interventionsstudie*
eTabelle 4
„per protocol“-Analyse der patientenzentrierten Interventionsstudie*

Ergebnisse der arztzentrierten Interventionsstudie

Die Basisdaten der nephrologischen Vertragsärzte der Interventions- beziehungsweise Kontrollgruppe unterschieden sich nach erfolgter Randomisierung nicht voneinander und sind in der eTabelle 5 dargestellt. Es gab keine Studienausscheider nach erfolgter Randomisierung. In der Interventionsgruppe stieg die Impfquote mit 0,3 Prozentpunkten (2015/2016: 39,7 %, 2016/2017: 40,0 %) geringer an als in der Kontrollgruppe mit 1,1 Prozentpunkten (2015/2016: 42,2 %, 2016/2017: 43,3 %). Der Interventionseffekt betrug demnach −0,8 Prozentpunkte (Grafik 4). Beschränkt man die Beobachtung auf die Patienten, die von ihrem Nephrologen geimpft wurden, so nahm die Impfquote in der Interventionsgruppe um 1,0 Prozentpunkt ab (2015/2016: 9,6 %, 2016/2017: 8,6 %) und stieg in der Kontrollgruppe um 1,0 Prozentpunkt an (2015/2016: 11,9 %, 2016/2017: 12,9 %).

Charakteristika der nephrologischen Vertragsärzte der Interventions- und Kontrollgruppe
Charakteristika der nephrologischen Vertragsärzte der Interventions- und Kontrollgruppe
eTabelle 5
Charakteristika der nephrologischen Vertragsärzte der Interventions- und Kontrollgruppe

Ergebnisse der versichertenzentrierten Interventionsstudie

In der „intention to treat“-Analyse stieg die Impfquote von 36,3 % (2015/2016) auf 39,5 % (2016/2017) um 3,2 Prozentpunkte an (NNT: 32, p < 0,001) (Grafik 4). Wurden nur diejenigen in die Analyse eingeschlossen, die bis zum Ende der Impfsaison lebten („per protocol“-Analyse), so stieg die Impfquote um 3,8 Prozentpunkte von 36,3 % (2015/2016) auf 40,1 % (2016/2017; NNT: 27; p < 0,001). Eine für Rückfragen der Versicherten eingerichtete Telefonhotline wurde von keinem Versicherten kontaktiert. Um allgemeine Veränderungen des Influenzaimpfverhaltens in derselben Impfsaison aufdecken zu können, wurde vergleichend die Impfquote chronisch lungenerkrankter Versicherter gemessen. Diese ging von 13,3 % auf 13,2 % zurück (n = 79 411).

Diskussion

In der hier vorliegenden Studie wurde die Impfquote von chronisch erkrankten Patienten in Deutschland erstmalig anhand von Abrechnungsdaten und nicht durch eine Telefonbefragung analysiert. Unsere Untersuchung offenbart, dass in den Betrachtungsjahren weniger als die Hälfte der nierenerkrankten Patienten eine Grippeschutzimpfung erhielt. Interessanterweise unterscheidet sich die Impfquote von Patienten mit einer chronisch eingeschränkten Nierenfunktion kaum von der Impfquote von dialysepflichtigen Patienten, obwohl Letztere beinahe dreimal so viele Arztkontakte pro Quartal haben. Die Impfquote der Patienten steht also weder im Zusammenhang mit der Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte noch mit dem Ausprägungsgrad der chronischen Erkrankung. Ein Vergleich von Patienten mit einer chronisch eingeschränkten Nierenfunktion mit nierentransplantierten Patienten zeigt, dass die Impfquote eher durch den Anteil der Patienten bedingt ist, die eine altersbedingte Impfindikation haben. In der täglichen Praxis scheint also die Bedeutung einer Grippeschutzimpfung für chronisch erkrankte Patienten weniger im Bewusstsein zu sein als die Wichtigkeit für ältere Patienten. Hierauf deuteten schon frühere Untersuchungen hin, die zeigten, dass die Impfquoten von jüngeren chronisch erkrankten Patienten niedriger sind als die der über 60-Jährigen chronisch Erkrankten (9).

In dem ersten hier dargestellten Interventionsansatz wurde untersucht, ob ein vom Arzt ausgehender schriftlicher Impfaufruf die Impfquote von nierentransplantierten Patienten steigern beziehungsweise deren Einstellung zur Grippeschutzimpfung verbessern kann. Die hier getestete Intervention führte in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einer Zunahme der Impfquote um 8,3 Prozentpunkte. Es waren somit 13 Interventionsschreiben und, bei ausschließlicher Betrachtung der Porto- und Druckkosten, circa 10 Euro notwendig, um eine zusätzliche Impfung zu erreichen. Dieser Befund weist in dieselbe Richtung wie mehrere internationale Studien, die ebenfalls einen positiven Effekt einer Impferinnerung durch den behandelnden Arzt nachweisen konnten (1214). Unter der eingangs getätigten Annahme, dass die getestete Intervention keinen negativen Einfluss auf die Impfquote der Angeschriebenen hat (einseitiger Test, p = 0,03), zeigt sich zwar ein signifikanter Einfluss der Intervention auf die Impfquote, bei der Interpretation des Interventionseffekts sollte jedoch das breite Konfidenzintervall berücksichtigt werden (Grafik 4), das maßgeblich durch die Stichprobengröße der Studie bedingt ist. Es ist zum Beispiel gut vorstellbar, dass ein engeres Arzt-Patienten-Verhältnis als in dem vorliegenden Fall einen positiven Einfluss auf den Interventionseffekt haben könnte.

Zum sekundären Endpunkt der Studie: Die durchgeführte Intervention konnte die Einstellung der Patienten im Hinblick auf das Nebenwirkungsrisiko beziehungsweise die Erkrankungsschwere nicht verbessern. Die Steigerung der Impfquote in der Interventionsgruppe ist also hier nicht durch eine inhaltliche Einstellungsveränderung der Patienten begründet. Dieser Befund ist beachtenswert, weil in der Vergangenheit überzeugend gezeigt wurde, dass unzureichend informierte oder fehlinformierte Patienten häufig nicht geimpft sind (9). Deswegen haben viele Kampagnen – wie auch unsere – einen informativen Charakter. Die hier vorgestellten Ergebnisse zeigen aber, dass eine Veränderung der Einstellung der Patienten offenbar nicht notwendig ist, um die Impfquote zu steigern. Die Beschäftigung mit dem Thema beziehungsweise die bloße Erinnerung scheint für die Patienten von größerer Bedeutung zu sein.

In dem zweiten Interventionsansatz wurde untersucht, ob eine Kassenärztliche Vereinigung durch einen Impfaufruf das Impfverhalten der Vertragsärzte beeinflussen und so indirekt zu einer Zunahme der Impfquote beitragen kann. Diese Intervention zeigte keinen positiven Effekt auf die Impfquote der Patienten. Da aus finanziellen Gründen von einer konsequenten Kodierung der verabreichten Impfungen ausgegangen werden kann, ist es unwahrscheinlich, dass es sich um ein falsch negatives Ergebnis handelt. Vielmehr ist denkbar, dass die Informationsübermittlung in unserer Studie nicht eindringlich genug war, um im Praxisalltag wahrgenommen zu werden oder die Aufforderung nicht beachtet wurde, weil ihr bislang nicht bekannte Umsetzungsbarrieren entgegenstehen.

Eine der wichtigsten Impfkampagnen der letzten Jahre ist die „Wir kommen der Grippe zuvor“-Kampagne, die seit 2006 von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und vom Robert-Koch Institut durchgeführt wird (10). Im Rahmen dieser Kampagne wurden mehrfach mehr als 50 000 hausärztlich tätige Ärzte angeschrieben, um sie zu einer Grippeschutzimpfung ihrer Patienten zu bewegen. Der Effekt dieser Maßnahme wurde bislang nicht wissenschaftlich evaluiert; unsere hier dargestellten Ergebnisse legen aber nahe, dass dieses Element der Kampagne nicht zu einer Steigerung der Impfquoten beiträgt (10, 15). Auf Basis der hier vorliegenden Daten erscheint es sinnvoll, den Ansatz dieser Kampagne kritisch zu hinterfragen.

Mit dem dritten Interventionsansatz haben wir getestet, ob eine Impferinnerung durch eine Krankenkasse einen vergleichbaren Effekt wie eine ärztliche Impferinnerung hat. In der Tat konnte dieser Ansatz die Impfquote von chronisch nierenerkrankten Patienten signifikant steigern, jedoch im Vergleich zum getesteten patientenzentrierten Interventionsansatz in einem geringeren Ausmaß. Insgesamt waren 32 Postsendungen notwendig, um eine zusätzliche Impfung zu erreichen. Dieses Ergebnis bewegt sich in derselben Größenordnung wie der Effekt eines kürzlich in Colorado getesteten zentralisierten Erinnerungssystems (16). Dort stieg die Influenzaimpfquote durch die Intervention um 3,4 Prozentpunkte (NNT: 30) an. Mehrere Studien deuten an, dass eine Grippeschutzimpfung, vor allem bei Risikopatienten, eine kosteneffiziente Präventionsmaßnahme ist (1719). Schätzungen zufolge können pro verabreichter Impfung 73 Dollar (circa 65 Euro) direkte Gesundheitskosten eingespart werden (20). Inwiefern diese Zahlen auf Deutschland übertragbar sind, ist zwar unklar, im Hinblick auf die Gesamtkosten einer Influenzaimpfung (circa 22 Euro) erscheint der Kostenaufwand unserer Intervention (circa 25 Euro, ausschließliche Berücksichtigung von Druck- und Portokosten), um eine zusätzliche Impfung zu erreichen, jedoch nicht übermäßig hoch.

Unsere Studie legt nahe, dass Ärzte über eine unmittelbare Impfaufforderung hinaus auch durch eine schriftliche Impferinnerung die Impfquoten ihrer Patienten steigern können. Um bundesweit die Impfquoten zu steigern, scheint es jedoch pragmatischer, Impferinnerungssysteme in den Krankenkassen zu etablieren. Dieser Ansatz verspricht viele Vorteile: Die Reichweite einer Krankenkasse ist deutlich größer als die einer Arztpraxis, sodass eine flächendeckende Umsetzung leichter wäre. Zudem ist die redundante Etablierung von Erinnerungssystemen ausgeschlossen. Ebenso könnte das Prinzip bedarfsgerecht auch auf andere Indikationen übertragen werden, um zum Beispiel zielgerichtet der unzureichenden Masern- oder HPV-Immunisierung der Bevölkerung entgegenzutreten (21, 22). In der hier getesteten Form ist die Effektivität dieses Ansatzes noch verbesserungsbedürftig, einige Optimierungsansätze sind jedoch denkbar: Die Botschaften und Zeitpunkte könnten noch besser an die Bedürfnisse der Zielgruppe angepasst werden; möglich wäre auch, auf im Vorjahr ungeimpfte Versicherte besonders einzugehen. Aus Datenschutz- und Kostengründen könnten in diesem Zusammenhang digitale Erinnerungssysteme, bei denen die Datenhoheit bei den Versicherten liegt, eine Schlüsselrolle spielen und sollten in einer elektronischen Gesundheitsakte enthalten sein.

Dieser Ansatz würde Impfaufklärung erstmalig großflächig individualisieren – anstatt Aufklärung in Massenmedien zu betreiben, könnte adressatengerechtes Aufklärungsmaterial zielgruppenspezifisch verteilt werden.

Limitationen

  • Ein unmittelbarer Vergleich der durchgeführten Studien ist dadurch eingeschränkt, dass die eingeschlossenen Patientenkollektive nicht gleichförmig sind (nierentransplantierte Patienten versus chronisch nierenerkrankte Patienten).
  • Da denkbar ist, dass chronisch an einer anderen Erkrankungsentität leidende Patienten anders auf dieselben Interventionen reagieren, ist eine Verallgemeinerung der Befunde mit einer gewissen Unsicherheit behaftet.
  • Trotz ähnlicher Patientencharakteristika bei Eingangs- und Analysebefragung sowie trotz einer hohen Rücklaufquote kann aufgrund der durchgeführten Anonymisierung nicht sichergestellt werden, dass dieselben Patienten an den beiden Befragungen der patientenzentrierten Interventionsstudie teilgenommen haben.
  • Aufgrund datenschutzrechtlicher Hürden erfolgte keine patientenbezogene Datenauswertung durch die Kassenärztliche Vereinigung, sodass keine streng verbundenen Stichproben in dieser Interventionsstudie vorliegen und nicht ausgeschlossen werden kann, dass Arztwechsler das Ergebnis beeinflusst haben. Ein relevanter Einfluss ist aufgrund der Stichprobengröße jedoch sehr unwahrscheinlich.
  • Die Vergleichsgruppe der versichertenzentrierten Interventionsstudie (chronisch lungenerkrankte Versicherte) kann nicht mit Sicherheit ausschließen, dass studienexterne Einflussfaktoren (zum Beispiel Impfkampagnen) ausschließlich das Verhalten von chronisch nierenerkrankten Patienten beeinflusst haben.

Danksagung
Die Autoren danken besonders Sarah Jacobskötter für die sorgsame Korrektur des Manuskripts. Weiterhin möchten wir Florian Ernst (IKK Südwest) sowie Dr. med. Heidrun Thaiss (BZgA) für ihre wertvolle Unterstützung dieses Forschungsvorhabens danken.

Verfügbarkeit der Daten
Prinzipiell können alle erhobenen Daten der Teilnehmer der patientenzentrierten Interventionsstudie in anonymisierter Form interessierten Wissenschaftlern zu Verfügung gestellt werden. Die Primärdaten der arzt- beziehungsweise der versichertenzentrierten Interventionsstudien können nicht zur Verfügung gestellt werden. Voraussetzung für eine Bereitstellung der Daten ist, dass ein methodisch sinnvoller Auswertungsvorschlag vorliegt und die Daten ausschließlich für den angegebenen Zweck verwendet werden. Auswertungsvorschläge können postalisch an Dr. med. Kevin Schulte, Medizinische Klinik IV, Rosalind-Franklin-Straße 12, 24105 Kiel, gerichtet werden. Die Daten sind drei Monate bis fünf Jahre nach Publikation des Artikels zugänglich.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 12. 2018, revidierte Fassung angenommen: 4. 4. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Kevin Schulte
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Rosalind-Franklin-Straße 12
24105 Kiel
Kevin.Schulte@uksh.de

Zitierweise
Schulte K, Schierke H, Tamayo M, Hager L, Engehausen R, Raspe M, Hübner RH, Schlieper G, Borzikowsky C, Urbschat A, Auerswald S, Kunzendorf U, Feldkamp T: Strategies for improving influenza vaccination rates in patients with chronic renal disease—results from two randomized controlled trials and a prospective interventional study.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 413–9. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0413

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen, eZusatzmaterial:
www.aerzteblatt.de/19m0413 oder über QR-Code

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Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel: Dr. med. Kevin Schulte, Helen Schierke, Prof. Dr. med. Ulrich Kunzendorf, Prof. Dr. med. Thorsten Feldkamp
Abteilung Strategische Datenanalysen und Gesundheitspolitik NRW, Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Düsseldorf: Miguel Tamayo
Innungskrankenkasse Südwest, Saarbrücken: Dr. phil. Lutz Hager, Roland Engehausen
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie und Pneumologie, Charité Berlin: Dr. med. Matthias Raspe, PD Dr. med. Ralf-Harto Hübner
Zentrum für Nieren-, Hochdruck- und Stoffwechselerkrankungen, Hannover: PD Dr. med. Georg Schlieper
Institut für Medizinische Informatik und Statistik, Christian-Albrechts-Universität, Kiel: Dr. phil. Christoph Borzikowsky
Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein, Bereich Informationstechnologie – Analyse und Entwicklung, Bad Segeberg: Andreas Urbschat
Kassenärztliche Vereinigung Thüringen, Weimar: Sven Auerswald
Flussdiagramm zur patientenzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; UKSH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Flussdiagramm zur patientenzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; UKSH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Grafik 1
Flussdiagramm zur patientenzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; UKSH, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Flussdiagramm zur arztzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; KV, Kassenärztliche Vereinigung
Flussdiagramm zur arztzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; KV, Kassenärztliche Vereinigung
Grafik 2
Flussdiagramm zur arztzentrierten, prospektiv kontrollierten Interventionsstudie; KV, Kassenärztliche Vereinigung
Flussdiagramm zur versichertenzentrierten, prospektiven Interventionsstudie; IKK, Innungskrankenkasse
Flussdiagramm zur versichertenzentrierten, prospektiven Interventionsstudie; IKK, Innungskrankenkasse
Grafik 3
Flussdiagramm zur versichertenzentrierten, prospektiven Interventionsstudie; IKK, Innungskrankenkasse
Effekt der Interventionsstudien auf die Impfquote chronisch nierenerkrankter Patienten
Effekt der Interventionsstudien auf die Impfquote chronisch nierenerkrankter Patienten
Grafik 4
Effekt der Interventionsstudien auf die Impfquote chronisch nierenerkrankter Patienten
Influenzaimpfquote chronisch nierenerkrankter Patienten 2012–2017*
Influenzaimpfquote chronisch nierenerkrankter Patienten 2012–2017*
Tabelle
Influenzaimpfquote chronisch nierenerkrankter Patienten 2012–2017*
Geimpfte und ungeimpfte chronisch nierenerkrankte Patienten in den KV-Gebieten Schleswig-Holstein, Thüringen und Nordrhein 2012–2017
Geimpfte und ungeimpfte chronisch nierenerkrankte Patienten in den KV-Gebieten Schleswig-Holstein, Thüringen und Nordrhein 2012–2017
eTabelle 1
Geimpfte und ungeimpfte chronisch nierenerkrankte Patienten in den KV-Gebieten Schleswig-Holstein, Thüringen und Nordrhein 2012–2017
Impfquote, altersbedingte Impfindikation und Anzahl der Arztkontakte pro Quartal in der KV Schleswig-Holstein im Abrechnungsjahr 2017
Impfquote, altersbedingte Impfindikation und Anzahl der Arztkontakte pro Quartal in der KV Schleswig-Holstein im Abrechnungsjahr 2017
eTabelle 2
Impfquote, altersbedingte Impfindikation und Anzahl der Arztkontakte pro Quartal in der KV Schleswig-Holstein im Abrechnungsjahr 2017
Charakteristika der nierentransplantierten Patienten der Interventions- und Kontrollgruppe*
Charakteristika der nierentransplantierten Patienten der Interventions- und Kontrollgruppe*
eTabelle 3
Charakteristika der nierentransplantierten Patienten der Interventions- und Kontrollgruppe*
„per protocol“-Analyse der patientenzentrierten Interventionsstudie*
„per protocol“-Analyse der patientenzentrierten Interventionsstudie*
eTabelle 4
„per protocol“-Analyse der patientenzentrierten Interventionsstudie*
Charakteristika der nephrologischen Vertragsärzte der Interventions- und Kontrollgruppe
Charakteristika der nephrologischen Vertragsärzte der Interventions- und Kontrollgruppe
eTabelle 5
Charakteristika der nephrologischen Vertragsärzte der Interventions- und Kontrollgruppe
1.Influenza Wochenbericht Kalenderwoche 14/2018, AGI-Studiengruppe, Robert-Koch Institut. https://influenza.rki.de/Wochenberichte.aspx (last accessed on 10 June 2018).
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3.KDIGO-Guidelines for management of chronic kidney disease. www.kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management (last accessed on 16 March 2019).
4.Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Epidemiologisches Bulletin 34, 2017. www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2017/Ausgaben/34_17.pdf?__blob=publicationFile (last accessed on 16 March 2019).
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7.Aktuelles aus der KV-Impfsurveillance – Impfquoten ausgewählter Schutzimpfungen. Epidemiologisches Bulletin 1, 2018. www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2018/Ausgaben/01_18.html (last accessed on 16 March 2019).
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