ArchivDeutsches Ärzteblatt23-24/2019Mortalität und somatische Komorbidität bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen

MEDIZIN: Originalarbeit

Mortalität und somatische Komorbidität bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen

Eine deutsche Registerstudie

Mortality and medical comorbidity in the severely mentally ill—a German registry study

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(23-24): 405-11; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0405

Schneider, Frank; Erhart, Michael; Hewer, Walter; Loeffler, Leonie AK; Jacobi, Frank

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Hintergrund: Psychisch erkrankte Patienten sterben laut internationalen Befunden durchschnittlich zehn Jahre früher als die Allgemeinbevölkerung, was weitestgehend auf körperliche Erkrankungen zurückzuführen ist. Die vorliegende Studie ermittelt erstmals Prävalenz, somatische Komorbidität und Mortalität bei schwer psychisch kranken („severe mental illness“, SMI) Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD), psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schwerer unipolarer Depression in einer großen deutschen Stichprobe.

Methode: Unsere Datenbank besteht aus Abrechnungsdaten aller gesetzlich krankenversicherten Erwachsenen in Deutschland. Administrative 12-Monats-Prävalenzen der SMI sowie somatische Komorbiditäten wurden mit Querschnittdaten aus dem Jahr 2016 ermittelt (Alter ≥ 18; N = 59 561 310). Die 2-Jahres-Sterblichkeit wurde longitudinal in einer zufällig ausgewählten Teilstichprobe bestimmt (aktuellste Sterblichkeitsinformationen liegen für 2012–2014 vor; 2012: n = 15 590 107).

Ergebnisse: Schwere unipolare Depressionen wiesen die höchste Prävalenz (2,01 %) auf, gefolgt von psychotischen Störungen (1,25 %), BPD (0,34 %) und bipolaren Störungen (0,29 %). Während die Prävalenz komorbider bösartiger Neubildungen moderate Abweichungen von den Referenzwerten zeigte (schwere unipolare Depressionen: Odds Ratio [OR] = 1,30, 95-%-Konfidenzintervall [1,29; 1,31]; BPD: OR = 1,11 [1,09; 1,14]; psychotische Störungen: OR = 0,90 [0,89; 0,90]; bipolare Störung: OR = 1,07 [1,06; 1,09]), waren andere Krankheitsgruppen (infektiös, endokrin/ernährungsbedingt/stoffwechselbedingt, kreislaufbedingt, respiratorisch) bei allen Patienten mit SMI deutlich erhöht. Die Sterblichkeitsraten für psychotische Störungen, BPD, bipolare Störungen und schwere unipolare Depressionen waren ebenfalls erhöht (OR = 2,38 [2,32; 2,44], 2,30 [2,08; 2,54], 1,52 [1,42; 1,62], 1,40 [1,37; 1,44]), mit einem Lebenszeitverlust von 2,6 bis 12,3 Jahren, je nach Alter, Geschlecht und Erkrankung.

Schlussfolgerung: Die Sterblichkeit ist bei allen Patienten mit SMI deutlich erhöht. Die Ergebnisse unterstreichen, wie notwendig eine angemessene somatische Versorgung ist. Hindernisse vonseiten der Patienten und der Versorger sollten beseitigt werden, um die Übersterblichkeit zu reduzieren.

LNSLNS

Umfangreiche internationale Forschungsergebnisse weisen auf eine erhöhte Sterblichkeit bei psychischen Störungen hin. Das gilt besonders für schwere Krankheitsverläufe („severe mental illness“, SMI) (1, 2), die üblicherweise Schizophrenie und uni-/bipolare Depressionen einschließen (24, e1).

In einer aktuellen Metaanalyse zeigten Walker und Kollegen (5), dass die Sterblichkeit bei psychisch kranken Patienten mehr als doppelt so hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung, wobei zwei Drittel der Todesfälle natürlichen Ursachen zuzuschreiben waren. Insgesamt sind weltweit vermutlich acht Millionen Todesfälle (14,3 %) jährlich auf psychische Störungen zurückzuführen. Die Verkürzung der Lebensdauer wird auf zehn Jahre (Median) geschätzt (5). Einige Studien beschreiben sogar einen Lebenszeitverlust zwischen 13 und 30 Jahren (6, 7). Für Deutschland wird angenommen, dass 1–2 % der erwachsenen Bevölkerung schwer psychisch krank ist. Das entspricht bis zu einer Million Betroffenen (8). Die globale Belastung durch psychische Störungen ist ein ernsthaftes Problem der öffentlichen Gesundheit (9, 10). Neben unnatürlichen Todesursachen wie Unfälle und Suizide ist die erhöhte Anzahl vorzeitiger Todesfälle vor allem auf körperliche Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie endokrine und metabolische Störungen zurückzuführen (3, e1). In Deutschland sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen der häufigste Sterbegrund (11).

Die Forschung zu Mortalität und somatischer Komorbidität bei SMI befasst sich überwiegend mit Schizophrenie, bipolaren Störungen und schweren Depressionen. Eine weitere klinisch schwere, aber hinsichtlich Mortalität und Komorbidität selten untersuchte psychische Erkrankung ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD).

Um Forschungserkenntnisse auf die BPD zu erweitern, haben wir die erste bevölkerungsbezogene Registerstudie mit Erwachsenendaten aller gesetzlichen Krankenkassen Deutschlands durchgeführt (Alter ≥ 18 Jahre; N = 59 561 310). Bisher konnte in Deutschland, einem Land mit einigen der strengsten Datenschutzbestimmungen der Welt (12), keine solche Studie durchgeführt werden. Bis vor Kurzem standen für solche Analysen auch keine nationalen Falldaten zur Verfügung, die sich aus Versicherten aller gesetzlichen Krankenkassen zusammensetzen. Da die BPD in diesem Zusammenhang auch international noch nicht eingeschlossen wurde, leistet die vorliegende Studie einen besonders aufschlussreichen Beitrag zum Verständnis von Komorbidität und Mortalität bei SMI. Die vorliegende Arbeit zielt darauf ab, folgende zwei Punkte zu untersuchen:

  • somatische Komorbidität und Risikofaktoren bei SMI einschließlich BPD
  • (erhöhte) Mortalität sowie geschätzte Lebenszeitverluste bei SMI-Patienten.

Zusätzlich wurden 12-Monats-Prävalenzen der SMI für Deutschland ermittelt.

Methoden

Datensätze und Studientypen

Die Datenbank besteht aus Abrechnungsdaten (§ 295 SGB V) aller gesetzlich krankenversicherten Erwachsenen mit Kontakt zu Allgemein- oder Fachärzten oder psychologischen Psychotherapeuten, die für die Abrechnung mit den kassenärztlichen Vereinigungen (KV) akkreditiert sind (13).

12-Monats-Prävalenzen und somatische Komorbiditäten der SMI-Patienten wurden im Querschnitt anhand der aktuellsten Abrechnungsdaten untersucht (2016; Alter ≥ 18 Jahre; N = 59 561 310). Patienten, die 2016 keinen Kontakt zum Gesundheitssystem hatten, wurden in den Analysen nicht berücksichtigt.

Dem oben genannten Datensatz aus dem Jahre 2016 fehlen Informationen über die Mortalität. Unter Verwendung der neuesten verfügbaren Daten wurde die 2-Jahres-Mortalität für die Jahre 2013–2014 für Patienten mit und ohne SMI-Diagnose im Jahr 2012 im Längsschnitt berechnet (2012: n = 15 590 107).

Diagnostische Beurteilung

SMI-Diagnosen wurden mittels Routinediagnosen (kodiert als ICD-10-Codes) operationalisiert, die von medizinischen Leistungserbringern dem (gleichen) Patienten zugeordnet wurden. Aufgrund von früheren Untersuchungen (14) und der Relevanz für die Gesundheitsversorgung (e2) haben wir BPD (F60.3x), psychotische Störungen (Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen; F2x), bipolare affektive Störungen (F31.x, einschließlich manischer Episode, F30.x) und schwere unipolare Depressionen (F32.2/33.2, F32.3/F33.3) einbezogen (eMethodenteil).

Basierend auf klinischen und theoretischen Überlegungen wurde ein ausgewähltes Spektrum von somatischen Erkrankungen nach ICD-10 und relevanten Risikofaktoren der Mortalität spezifiziert und in den Komorbiditätsanalysen berücksichtigt (eTabelle 1).

Ethische Standards

Die zuständige lokale Ethikkommission erhob keine ethischen oder berufsrechtlichen Einwände gegen das Forschungsvorhaben.

Statistische Analysen

Wir präsentieren administrative 12-Monats-Prävalenzen für das Jahr 2016. Odds Ratios (OR) der somatischen Erkrankungen und Risikofaktoren (angepasst an die Altersgruppen [18–24, 25–34, 35–44, 45–54, 55–59, 60–64, 65–69, 70–74, 75–79, 80–84, 85–89, 90–94, 95+] und Geschlecht, inklusive Interaktion) wurden mittels multipler logistischer Regression berechnet und für sechs Untergruppen (drei Altersgruppen [18–39, 40–64, 65+] × Geschlecht) getrennt.

Um zu beurteilen, ob signifikante OR auch in der Effektgröße substanziell waren, wählten wir die etablierten Cut-offs von Chinn (15) mit OR > 1,436 oder OR < 0,696. Zur besseren Interpretation der OR wurden Basisraten aller somatischen Diagnosen bereitgestellt (eTabelle 1).

Sterblichkeitsraten für 2013–2014 berechneten wir als Rohprozentsatz für Patienten mit und ohne SMI-Diagnose im Jahre 2012. Die OR ermittelten wir nach der Mantel-Haenszel (OR-MH)-Methode, um unterschiedliche OR über Alters- und Geschlechtsgruppen hinweg zu berücksichtigen (16). Sie deuten auf eine erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit einer bestimmten SMI im Vergleich zu Patienten ohne die entsprechende SMI hin. Aufgrund der geringen Prävalenz der Sterblichkeitsraten ähneln die OR relativen Risiken (RR).

Lebenszeitverluste schätzten wir anhand statistischer Sterbetafeln für die allgemeine deutsche Bevölkerung im Jahr 2014 (eMethodenteil) (17). Unterschiede in der Lebenserwartung zwischen der Gesamtbevölkerung und einer bestimmten SMI-Gruppe wurden als Indikator für verlorene Lebensjahre herangezogen.

Ergebnisse

12-Monats-Prävalenz

Schwere unipolare Depressionen erreichten die höchste 12-Monats-Prävalenz (2,009 %; n = 1 196 710), gefolgt von psychotischen Störungen (1,245 %; n = 741 528), BPD (0,341 %; n = 203 378) und bipolaren Störungen (0,288 %; n = 171 494; Tabelle 1). Die BPD-Prävalenz sank mit dem Alter, während andere SMI einen Anstieg nach dem 40. Lebensjahr zeigten und dann relativ stabil blieben. Die Prävalenz war höher bei Frauen im Vergleich zu Männern.

Administrative Prävalenzen (2016) bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, pychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen nach Alter und Geschlecht*1
Administrative Prävalenzen (2016) bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, pychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen nach Alter und Geschlecht*1
Tabelle 1
Administrative Prävalenzen (2016) bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, pychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen nach Alter und Geschlecht*1

Somatische Komorbiditäten

Die größten Effekte (eTabelle 1) wurden für relevante Risikofaktoren und externe Ursachen für Morbidität beziehungsweise Mortalität (zum Beispiel vorsätzliche Selbstverletzung, substanzbezogene Störungen) sowie für organische psychische Störungen und neurodegenerative Erkrankungen gefunden. Während bösartige Neubildungen bei schweren unipolaren Depressionen besonders stark erhöht waren, waren andere Krankheitsgruppen (infektiöse/parasitäre, endokrine/ernährungsbedingte/stoffwechselbedingte, Kreislauf- und Atemwegserkrankungen) bei allen SMI, insbesondere bei BPD, deutlich erhöht.

Es ergaben sich keine wesentlich reduzierten Komorbiditäten und Risikofaktoren (OR < 0,696), eine signifikante Reduktion zeigte sich jedoch bei psychotischen Störungen in Bezug auf bösartige Neubildungen (OR = 0,90; eTabelle 1).

Sterblichkeit und verlorene Lebensjahre

Insgesamt starben 288 503 Patienten aus der 2012-Stichprobe in den Jahren 2013/2014. Über alle Alters- und Geschlechtsgruppen hinweg war bei BPD-Patienten im Vergleich zu Patienten ohne BPD eine 2,30-fach (95-%-Konfidenzintervall [2,08; 2,54]) erhöhte Sterblichkeitsrate zu sehen. Die 2-Jahres-Sterblichkeit für psychotische Störungen, bipolare Störungen und schwere unipolare Depressionen war um das 2,38-fache [2,32; 2,44], 1,52-fache [1,42; 1,62] beziehungsweise 1,40-fache [1,37; 1,44] erhöht (Tabelle 2, eTabelle 2).

Erhöhte 2-Jahres-Sterblichkeitsraten bei Männern und Frauen mit/ohne Borderline-Persönlichkeitsstörung, psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen*1
Erhöhte 2-Jahres-Sterblichkeitsraten bei Männern und Frauen mit/ohne Borderline-Persönlichkeitsstörung, psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen*1
Tabelle 2
Erhöhte 2-Jahres-Sterblichkeitsraten bei Männern und Frauen mit/ohne Borderline-Persönlichkeitsstörung, psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen*1

Grafik 1 zeigt das Verhältnis der Sterblichkeitsraten über die gesamte Lebensdauer zwischen SMI-Patienten und Patienten ohne die entsprechende SMI. Das Sterberisiko der SMI-Patienten war vor allem im jungen Alter erhöht (insbesondere bei psychotischen Erkrankungen mit einer 11-fachen Erhöhung), also in einer Lebensphase mit einer sehr geringen Mortalität in der Allgemeinbevölkerung (jährliches Sterberisiko in dieser Altersgruppe < 0,1 %). Im Alter (zum Beispiel 85 Jahre) mit einem hohen allgemeinen jährlichen Sterberisiko (circa 16 %) wiesen Patienten mit BPD, psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen noch immer statistisch signifikant erhöhte Sterblichkeitsraten auf (RR = 1,78 [1,34; 2,36], 1,66 [1,57; 1,75], 1,25 [1,04; 1,49], 1,21 [1,14; 1,29]) (eGrafik) (18).

Sterblichkeitsraten von Patienten mit SMI („severe mental illness“) versus Patienten ohne die spezifische SMI (relatives Risiko) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Sterblichkeitsraten von Patienten mit SMI („severe mental illness“) versus Patienten ohne die spezifische SMI (relatives Risiko) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Grafik 1
Sterblichkeitsraten von Patienten mit SMI („severe mental illness“) versus Patienten ohne die spezifische SMI (relatives Risiko) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Altersabhängige Sterblichkeit bei Patienten mit SMI und bei Patienten ohne die entsprechende SMI sowie relative Risiken (SMI versus keine SMI) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Altersabhängige Sterblichkeit bei Patienten mit SMI und bei Patienten ohne die entsprechende SMI sowie relative Risiken (SMI versus keine SMI) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
eGrafik
Altersabhängige Sterblichkeit bei Patienten mit SMI und bei Patienten ohne die entsprechende SMI sowie relative Risiken (SMI versus keine SMI) über die gesamte erwachsene Lebensspanne

Der geschätzte Lebenszeitverlust für Patienten mit SMI war bei psychotischen Erkrankungen am höchsten (8,2 Jahre [Alter 50] bis 11,5 Jahre [Alter 20]), gefolgt von BPD (5,7 Jahre [Alter 50] bis 7,1 Jahre [Alter 20]). Er war bei jüngeren im Vergleich zu älteren Patienten höher, und ausgeprägter bei Männern im Vergleich zu Frauen (Grafik 2, eTabelle 3).

Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI („severe mental illness“) im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI („severe mental illness“) im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
Grafik 2
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI („severe mental illness“) im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI im Vergleich zur Gesamtbevölkerung (administrative Daten gesetzlich krankenversicherter Personen in Deutschland, Alter = 18 Jahre*, 2013–2014)
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI im Vergleich zur Gesamtbevölkerung (administrative Daten gesetzlich krankenversicherter Personen in Deutschland, Alter = 18 Jahre*, 2013–2014)
eTabelle 3
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI im Vergleich zur Gesamtbevölkerung (administrative Daten gesetzlich krankenversicherter Personen in Deutschland, Alter = 18 Jahre*, 2013–2014)

Diskussion

Die vorliegende Studie beschäftigt sich mit der Übersterblichkeit sowie mit den somatischen Komorbiditäten bei Menschen mit schweren psychischen Störungen (SMI). Im Hinblick auf sozialpolitische Gerechtigkeit und gesundheitliche Teilhabe ist das ein hochrelevantes Thema (19). Analysen der SMI-Komorbiditäten ergaben zahlreiche klinisch signifikante Assoziationen, die zur Übersterblichkeit aufgrund natürlicher Ursachen beitragen.

Zu den erhöhten somatischen Komorbiditäten gehörten neben HIV und Hepatitis auch Adipositas, Diabetes, Herz- und Gefäßerkrankungen, chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen (COPD), Lungenentzündung und einige Krebsarten. Darüber hinaus war das Sterberisiko bei SMI – einschließlich BPD – deutlich erhöht und mit einem erheblichen Lebenszeitverlust verbunden.

Obwohl das Suizidrisiko bei SMI-Patienten stark erhöht ist, kann die Übersterblichkeit hauptsächlich auf natürliche Todesursachen zurückgeführt werden: Nach der offiziellen Todes- und Suizidstatistik für 2013–2014 sind in Deutschland rund 1,2 % aller Todesfälle als Suizide dokumentiert (18).

Basierend auf der Annahme aus früheren Studien (5, 20, 21), dass bis zu 90 % der vollendeten Suizide mit psychischen Störungen im Allgemeinen verbunden sind, schätzen wir, dass der Anteil der hier eingeschlossenen SMI (die schwerer ausgeprägt, aber weniger verbreitet sind) an vollendeten Suiziden etwa 70 % beträgt. So deuten unsere Daten darauf hin, dass pro Jahr 24 % der SMI-Übermortalität auf Suizide und 76 % auf natürliche Ursachen (das heißt somatische Morbidität) oder andere unnatürliche Ursachen (zum Beispiel Unfälle) zurückzuführen sind (eMethodenteil). Zum Teil replizieren unsere Ergebnisse das langjährige Wissen über eine schlechte somatische Gesundheit bei Menschen mit SMI (15). Das bedeutet, dass sich die Resultate generalisieren lassen, also eine gute externe Validität aufweisen.

Im Vergleich zu den jüngsten Übersichtsarbeiten erscheint die Übersterblichkeit in der vorliegenden Studie jedoch relativ gering, auch wenn sie noch im Bereich der meisten internationalen Studien liegt. Ein Grund hierfür könnte sein, dass das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem einen relativ guten allgemeinen und freien Zugang zu psychiatrisch-psychotherapeutischer und somatischer Versorgung bietet. Darüber hinaus sind unsere Prävalenzschätzungen konservativ, da SMI-Patienten ohne Kontakte zum Gesundheitssystem nicht berücksichtigt wurden.

Die GKV-Datenbank ist die einzige bundesweite und kassenübergreifende Datengrundlage, die die Mehrheit der SMI-Patienten in Deutschland abdeckt. Es ist anzunehmen, dass der SMI-Anteil bei privat Versicherten im Vergleich zu gesetzlich Versicherten niedriger ist (22). Darüber hinaus werden die hier verwendeten Routinedaten nicht durch Auswahlverzerrungen hinsichtlich Rekrutierung oder der Bereitschaft der Teilnehmer, an einer Studie teilzunehmen, beeinflusst.

Routinedaten und somit auch administrative Prävalenzen sind jedoch in der Regel weniger valide als standardisierte Diagnoseverfahren (23, e3). Die Einbeziehung nur schwer kranker Patienten in die aktuelle Studie trägt zu einer höheren Validität der Diagnosen bei. Allerdings können die Ergebnisse dadurch gegebenenfalls nicht auf weniger schwere Krankheitsverläufe verallgemeinert werden. Außerdem müssen wir davon ausgehen, dass die tatsächliche SMI-Prävalenz höher ist als hier berichtet. Gründe dafür hängen sowohl mit dem individuellen Patienten als auch mit dem Gesundheitssystem zusammen, wie zum Beispiel mangelnde Inanspruchnahme, Nicht-Erkennung, Unterbehandlung, Stigmatisierung und unzureichende psychische Gesundheitsversorgung in bestimmten Regionen (24).

Die Prävalenzraten bipolarer Störungen sind niedriger als in früheren klinischen oder epidemiologischen Feldstudien (zum Beispiel 0,8 % für jegliche bipolare Störung) (23). Das könnte auf eine mangelhafte Sensitivität (unerkannte Fälle) und Spezifität (zum Beispiel diagnostizierte unipolare Depression oder schizoaffektive Störung anstelle einer bipolaren Störung) in der Routineversorgung zurückzuführen sein. Aber auch die episodische Natur von (hypo-)manischen Symptomen könnte eine Rolle spielen, das heißt manche Lebenszeitfälle werden nicht innerhalb der letzten 12 Monate kodiert. Wir erwarten jedoch nicht, dass die niedrigen Prävalenzraten die berichteten Assoziationen zwischen bipolaren Störungen und somatischen Komorbiditäten beziehungsweise Mortalität beeinflussen.

Mögliche Fehler in der SMI-Diagnostik können die Gültigkeit von Zusammenhängen zwischen SMI und somatischer Komorbidität beziehungsweise Mortalität beeinträchtigen: Unterdiagnosen führen beispielsweise zu einer Unterschätzung der Assoziationseffekte bei Patienten, die Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Bei Patienten, die keine Gesundheitsleistungen beanspruchen, trägt eine Unterdiagnose weder zu einer Über- noch zu einer Unterschätzung der Assoziationen bei.

Kontraintuitive Ergebnisse könnten auf eine Untererkennung und Unterbehandlung, wie etwa eine geringere somatische Komorbidität (zum Beispiel Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, Herzrhythmusstörungen) bei psychotischen Störungen im Vergleich zu anderen SMI – trotz der höchsten Sterblichkeitsrate in dieser Patientengruppe (25, e3) – zurückzuführen sein. Unter der Annahme, dass diese Verzerrung bei SMI-Patienten generell vorliegt, könnten die Ergebnisse bezüglich der somatischen Komorbiditäten unterschätzt werden, aber nicht die Ergebnisse der Mortalitätsraten.

SMI mittels kodierter Diagnosen zu definieren ist eine konventionelle Methode (26). Dabei sollte jedoch nicht vergessen werden, dass auch andere psychische Störungen einen hohen Schweregrad hinsichtlich Belastung, Rollenbeeinträchtigung und Behinderung aufweisen können.

Direkte Schweregradmaße fehlen, zum Beispiel ein Wert ≤ 50 auf der Bewertungsskala GAF (Global Assessment of Functionig), die Aufschluss über das allgemeine Funktionsniveau einer Person gibt (27). Daher sind wir überzeugt, dass der von uns verwendete diagnosenbasierte Ansatz der praktikabelste Weg ist, um somatische Komorbidität und Mortalität bei Patienten mit SMI zu untersuchen.

Der Datensatz enthält keine Informationen über

  • Patienten in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung oder Selbstzahler
  • (vor-/teil-)stationäre Behandlungen
  • psychiatrische Krankenhaus-/Universitätsambulanzen
  • medizinische/berufliche Rehabilitationen
  • Heil- und Hilfsmittel
  • sozioökonomischen sowie familiären Hintergrund.

Untersuchungen zeigen, dass SMI bei privat versicherten Patienten höchstwahrscheinlich nicht verfügbar sind (22) (keine Statistiken vorhanden). Daher sind die Ergebnisse der aktuellen Studie nur für Patienten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung repräsentativ.

Patienten, die (innerhalb eines Jahres) ausschließlich psychiatrische Institutsambulanzen vor oder nach einem Kranken­haus­auf­enthalt aufsuchten und Patienten mit ausschließlich langen Kranken­haus­auf­enthalten wurden in den vorliegenden Abrechnungsdaten nicht verschlüsselt. Es ist jedoch davon auszugehen, dass diese Patienten mindestens einen Kontakt pro Jahr mit anderen psychiatrischen/allgemeinmedizinischen Einrichtungen hatten und somit nicht in unserem Datensatz verloren gingen.

Ausblick und Auswirkungen auf die Versorgung

Die somatische Komorbidität und die Mortalität bei psychisch Kranken erhöht sich durch eine Kumulation von Gesundheitsrisiken, etwa sozioökonomische Probleme (zum Beispiel Arbeitslosigkeit, Armut, soziale Isolation, Inhaftierung, Obdachlosigkeit) und Lebensstilfaktoren (zum Beispiel Rauchen, Alkohol-/Drogenkonsum, schlechte Ernährung, Adipositas, körperliche Inaktivität, ungeschützter Sex) und psychisches Trauma. Gleichzeitig stehen Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen am Rande der normalen medizinischen Versorgung: Sie nutzen die Gesundheitsleistungen nur eingeschränkt und es liegen Hinweise auf eine schlechtere Adhärenz bei dieser Patientengruppe vor (3, 40).

Eine Fokussierung auf psychische Gesundheitsprobleme hindert Gesundheitsversorger häufig daran, konstruktiv mit der somatischen Erkrankung umzugehen. Darüber hinaus sind die Aufnahme- und Gleichstellungsgrundsätze für diese Patientengruppe im medizinischen Bereich aus verschiedenen Gründen nicht gewährleistet (28).

Weitere Faktoren im Zusammenhang mit der Kommunikation zwischen Arzt und Patient können ebenfalls relevant sein. Ärzte schreiben häufig Symptome von Patienten deren psychischer Störung zu, obwohl die Symptome auf eine allgemeinmedizinische Erkrankung zurückzuführen sind. Oder sie ignorieren die körperliche Gesundheit, wenn psychiatrische Symptome sehr ausgeprägt sind („diagnostic overshadowing“) (29, e4). Hier zeigen Modelle der kollaborativen Versorgung vielversprechende Effekte (3032). Zahlreiche Risikofaktoren für „natürliche Todesursachen“ (zum Beispiel Adipositas) können beeinflusst werden (6, 3335, e5). Das deutet darauf hin, wie notwendig es ist, Interventionen zur Reduzierung der Mortalität bei SMI zu untersuchen. In diesem Zusammenhang könnten auch wirksame Behandlungsstrategien für Patienten mit Substanzabhängigkeiten essenziell sein, da eine erhöhte Sterblichkeit wahrscheinlich in erheblichem Maße durch assoziierte körperliche Erkrankungen verursacht wird (4).

Darüber hinaus können psychotrope Medikamente Nebenwirkungen hervorrufen, die die Entwicklung somatischer Komorbiditäten fördern, obwohl diese Medikamente die Sterblichkeit insgesamt deutlich senken (36, 37). Beispiele sind (38, e2):

  • die Entwicklung von Diabetes und vom metabolischen Syndrom
  • die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität durch starke Gewichtszunahme als Nebenwirkung vieler atypischer Antipsychotika
  • die erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität durch viele Psychopharmaka mit anticholinergen Wirkungen wie Antidepressiva und Antipsychotika
  • die Entwicklung schwerer Arrhythmien durch eine pharmakologisch induzierte QT-Verlängerung.

Daher muss die pharmakologische Behandlung somatischer Erkrankungen speziell auf SMI-Patienten zugeschnitten sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Bedarf an gesundheitsfördernden Maßnahmen unbestritten ist und sich in allen Behandlungsrichtlinien für SMI widerspiegeln (39).

Danksagung

Wir danken Dr. Jessica Junger und Dr. Mandy Schulz für die Mitarbeit und Dr. Dominik Graf von Stillfried und Dr. Frank Bergmann für die Unterstützung. Darüber hinaus sind wir Prof. Dr. Michael Deuschle, Prof. Dr. Hans Grabe, Prof. Dr. Ralf-Dieter Hilgers und Prof. Dr. Steffi Riedel-Heller für ihre Kommentare zu früheren Entwürfen sehr dankbar.

Förderung

Die Arbeit von Frank Jacobi an der vorliegenden Studie wurde von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) gefördert.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 9. 2018, revidierte Fassung angenommen: 27. 3. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Frank Schneider

Universitätsklinikum Düsseldorf

Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

frank.schneider@med.uni-duesseldorf.de

Zitierweise
Schneider F, Erhart M, Hewer W, Loeffler LAK, Jacobi F: Mortality and medical comorbidity in the severely mentally ill—a German registry study. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 405–11. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0405

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* Die beiden Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf: Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Frank Schneider
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Berlin: Prof. Dr. P. H. Michael Erhart
Alice Salomon Hochschule Berlin: Prof. Dr. P. H. Michael Erhart
Klinik für Gerontopsychiatrie, Klinikum Christophsbad, Göppingen: Prof. Dr. med. Walter Hewer
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Medizinische Fakultät, RWTH Aachen: Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Frank Schneider, Leonie AK Loeffler, M. Sc.
Psychologische Hochschule Berlin: Prof. Dr. rer. nat. habil. Frank Jacobi
Sterblichkeitsraten von Patienten mit SMI („severe mental illness“) versus Patienten ohne die spezifische SMI (relatives Risiko) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Sterblichkeitsraten von Patienten mit SMI („severe mental illness“) versus Patienten ohne die spezifische SMI (relatives Risiko) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Grafik 1
Sterblichkeitsraten von Patienten mit SMI („severe mental illness“) versus Patienten ohne die spezifische SMI (relatives Risiko) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI („severe mental illness“) im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI („severe mental illness“) im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
Grafik 2
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI („severe mental illness“) im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
Klinischer Aspekt
Administrative Prävalenzen (2016) bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, pychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen nach Alter und Geschlecht*1
Administrative Prävalenzen (2016) bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, pychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen nach Alter und Geschlecht*1
Tabelle 1
Administrative Prävalenzen (2016) bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, pychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen nach Alter und Geschlecht*1
Erhöhte 2-Jahres-Sterblichkeitsraten bei Männern und Frauen mit/ohne Borderline-Persönlichkeitsstörung, psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen*1
Erhöhte 2-Jahres-Sterblichkeitsraten bei Männern und Frauen mit/ohne Borderline-Persönlichkeitsstörung, psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen*1
Tabelle 2
Erhöhte 2-Jahres-Sterblichkeitsraten bei Männern und Frauen mit/ohne Borderline-Persönlichkeitsstörung, psychotischen Störungen, bipolaren Störungen und schweren unipolaren Depressionen*1
Altersabhängige Sterblichkeit bei Patienten mit SMI und bei Patienten ohne die entsprechende SMI sowie relative Risiken (SMI versus keine SMI) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Altersabhängige Sterblichkeit bei Patienten mit SMI und bei Patienten ohne die entsprechende SMI sowie relative Risiken (SMI versus keine SMI) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
eGrafik
Altersabhängige Sterblichkeit bei Patienten mit SMI und bei Patienten ohne die entsprechende SMI sowie relative Risiken (SMI versus keine SMI) über die gesamte erwachsene Lebensspanne
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI im Vergleich zur Gesamtbevölkerung (administrative Daten gesetzlich krankenversicherter Personen in Deutschland, Alter = 18 Jahre*, 2013–2014)
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI im Vergleich zur Gesamtbevölkerung (administrative Daten gesetzlich krankenversicherter Personen in Deutschland, Alter = 18 Jahre*, 2013–2014)
eTabelle 3
Geschätzter Verlust an Lebenszeit (in Jahren) nach Alter bei SMI im Vergleich zur Gesamtbevölkerung (administrative Daten gesetzlich krankenversicherter Personen in Deutschland, Alter = 18 Jahre*, 2013–2014)
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