ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenOnkologie 1/2019Chirurgie des Rektumkarzinoms: Update 2019

Supplement: Perspektiven der Onkologie

Chirurgie des Rektumkarzinoms: Update 2019

Dtsch Arztebl 2019; 116(23-24): [4]; DOI: 10.3238/PersOnko.2019.06.10.01

Ulrich, Alexis; MBA

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Zu den Grundprinzipien der onkologischen Chirurgie des Rektumkarzinoms gehören der distale Sicherheitsabstand des Tumors zum Resektionsrand, die Anzahl der mitentfernten Lymphknoten und die Anwendung der totalen mesorektalen Exzision (TME).

Foto: megaflopp stock.adobe.com
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Das Rektumkarzinom wird beim für die Krebsregister zuständigen Robert Koch-Institut (RKI) zusammen mit dem Kolon- und Analkarzinom unter dem Begriff Darmkrebs geführt. Es macht etwa ein Drittel der kolorektalen Karzinome aus. Bei Männern ist der Darmkrebs mit 34 050 Neuerkrankungen (2013) die zweithäufigste bösartige Tumorerkrankung. Demgegenüber stehen 28 360 Neuerkrankungen bei Frauen. Das entspricht dem dritthäufigsten Tumorgeschehen.

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Die Inzidenz fällt seit 2003 stetig um circa 2 % pro Jahr, sodass 2020 „nur“ noch mit 58 000 Neuerkrankungen gerechnet wird. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt derzeit bei 63 %, wobei die jährlichen Sterberaten seit 2003 um 3 % abnehmen (www.rki.de). Die stetig verbesserte Prognose ist Ausdruck der Fortschritte in der multimodalen Therapie, zu der auch die chirurgische Behandlung einen entscheidenden Beitrag leistet.

Goldstandard der chirurgischen Therapie ist die totale mesorektale Exzision (TME), die Anfang der 1980er-Jahre durch den britischen Chirurgen Ronald (Bill) Heald systematisch entwickelt und publiziert wurde (1). Die Präparation im kleinen Becken erfolgt innerhalb der Blätter der Faszia pelvis, einer Verschiebeschicht zwischen dem Mesorektum (das Rektum umgebende Fettgewebe, das die Lymphbahnen, Lymphknoten und das Rektum versorgende Gefäße enthält) und dem Sakrum.

Dadurch werden die im Mesorektum befindlichen Lymphknoten und Tumormanifestationen nicht freigelegt. Das Risiko der Verschleppung von Tumorzellen bei der Operation ist bei Anwendung dieser Technik deutlich vermindert.

Vor der TME-Ära wurden Teile des Mesorektums in situ belassen, was deutlich höhere Lokalrezidivraten zur Folge hatte. Allein durch die Umstellung der Operationsmethode konnte die Lokalrezidivrate von 1995 bis heute von > 20 % auf < 10 % reduziert werden (2, 3). Die Präparation entlang der anatomischen Strukturen erleichtert zudem die Schonung der hypogastrischen Nerven sowie der parasympathischen Fasern aus den Sakralnerven S2–S4, die entlang des Mesorektums zum Plexus pelvicus und anterolateral in die Nähe der Samenblasen ziehen und von daher leicht verletzt werden können.

Eine Verletzung der parasympathischen Fasern führt bei Männern zu Erektionsproblemen, während die Verletzung der sympathischen Fasern des Plexus hypogastricus oberhalb der Aorta sowie der hypogastrischen Nerven am Beckeneingang Ursache einer retrograden Ejakulation sein kann.

Ziel der chirurgischen Resektion ist die vollständige Entfernung des Tumors mit tumorfreien Absetzungsrändern (R0) aboral (zum Sphinkter hin), oral und circumferenziell. Letzteres wird mit dem CRM („circumferential margin“) beschrieben.

Beim pathologischen CRM handelt es sich um den Abstand des Tumors oder einer Tumormanifestation (z. B. Lymphknotenmetastase) zur Resektionsfläche und wird durch den Pathologen in Millimetern festgelegt. Bei dem mittels MRT bestimmten CRM wird der Abstand des Tumors zur Hüllfaszie gemessen. Von einem positiven CRM spricht man bei einem Abstand von ≤ 1 mm, während ein negativer CRM einem Abstand von > 1 mm entspricht.

Um eine höhere Chance auf eine komplette Tumorentfernung zu erreichen, wird bei einer definierten Gruppe von Patienten eine neoadjuvante Therapie empfohlen (4).

Neoadjuvante Therapie

Basierend auf den Ergebnissen einer deutschen randomisiert-kontrollierten Multicenterstudie, die die neoadjuvante mit der adjuvanten Radiochemotherapie verglich, hat sich die neoadjuvante Therapie bei Patienten mit einem Rektumkarzinom im Stadium UICC II und III etabliert (4). Hierbei werden in der Regel 28 Einzeldosen à 1,8 Gy, flankiert von einer Chemotherapie mit 5-FU und Folinsäure, über einen Zeitraum von 6 Wochen appliziert.

6–8 Wochen nach Beendigung der neoadjuvanten Therapie wird die chirurgische Resektion durchgeführt. Metaanalysen legten zwischenzeitlich nahe, dass eine längere Pause vor der Operation mit bis zu 10–12 Wochen Vorteile (höhere komplette Remissionsraten bei gleichen Komplikationsraten) brächte (5). Dies konnte in einer randomisiert-kontrollierten Studie aus Frankreich nicht bestätigt werden. Vielmehr war die Qualität des TME-Präparats nach längerer Wartezeit schlechter, zudem traten mehr Komplikationen auf (6).

In den skandinavischen Ländern wird aufgrund der geringeren Dichte an strahlentherapeutischen Einrichtungen die Kurzzeitstrahlentherapie bevorzugt. Die Patienten erhalten Einzeldosen von 5 Gy an 5 aufeinander folgenden Tagen ohne eine zusätzliche Chemotherapie. Die Operation erfolgt innerhalb von 2–7 Tagen nach Beendigung der Bestrahlung. Vorteile sind die schnelle Durchführbarkeit und damit der Patientenkomfort.

Allerdings wird in der kurzen Zeit der Bestrahlung keine Verkleinerung des Tumors erreicht. Es werden aber die Ränder des Tumors „sterilisiert“, um eine größere Chance der kompletten chirurgischen Tumorentfernung zu erreichen. Daher eignet sich diese Bestrahlungsvariante nicht für sehr tief sitzende Tumoren (ohne Tumorverkleinerung weniger Chancen auf Sphinktererhalt) und Tumoren, die an die Hüllfaszie heranreichen beziehungsweise sie durchbrechen.

Randomisiert kontrollierte Studien zum Vergleich der Kurzzeitstrahlentherapie mit der kombinierten Radiochemotherapie wurden in Polen und Australien durchgeführt und ergaben vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf das onkologische Outcome (7, 8).

Auch wurde die Intensivierung der Chemotherapie im Rahmen der kombinierten Radiochemotherapie untersucht. Chemokombinationen mit Oxaliplatin oder Irinotecan, gegebenenfalls in Kombination mit einem Antikörper, wurden flankierend zur Strahlentherapie appliziert. Nach derzeitigem Stand ist diese mit einer erhöhten Morbidität ohne signifikanten onkologischen Vorteil verbunden, sodass die Indikation derzeit eher kritisch gesehen werden muss (9, 10).

Watch and wait

Für Diskussionen sorgt in den letzten 5–10 Jahren die kombinierte Radiochemotherapie ohne nachfolgende Operation, wenn eine komplette lokale Remission erreicht wurde. Dieses Konzept wurde von Habr-Gama et al. in Brasilien entwickelt (11). Bei diesem Konzept wird nach der Radiochemotherapie mindestens 12 Wochen gewartet, bevor die Entscheidung zur Operation beziehungsweise zur weiteren Beobachtung fällt. Um die „Wartezeit“ von 12 Wochen besser zu nutzen, wird von manchen Gruppen in der Zwischenzeit eine Chemotherapie unter anderem mit Oxaliplatin oder Irinotecan zusätzlich gegeben.

Ist in MRT, PET-CT, Endoskopie und digital-rektaler Untersuchung keine Raumforderung nach der Bestrahlung mehr nachweisbar, wird zugewartet. Die Nachuntersuchungen erfolgen dann initial alle 2 Monate und werden später auf 3-Monats- beziehungsweise 6-Monats-Intervalle ausgedehnt. Erste Langzeitdaten liegen vor: Für 20–40 % der Patienten (je nach Größe des Augangstumors) werden sehr gute onkologische Ergebnisse berichtet.

Allerdings sind in einer randomisiert-kontrollierten Studie beim Vergleich der Wartezeit zwischen Radiochemotherapie und Operation (7 vs. 11 Wochen) in etwa 9 % der Fälle mit kompletter pathologischer Remission des Primarius noch Lymphknotenmetastasen im endgültigen pathologischen Präparat nachgewiesen worden, die in der radiologischen Diagnostik nur selten sicher identifizierbar sind (6). Diese würden bei dem Watch-and-wait-Konzept in situ verbleiben und können Quelle eines Lokalrezidivs und von Fernmetastasen werden.

Von dem Watch-and-wait-Konzept profitieren insbesondere Patienten mit T2-Tumoren, die bei herkömmlichem Vorgehen mit Operation keiner neoadjuvanten Therapie bedürfen (11). Angesichts der Nebenwirkungen von Bestrahlung und Chemotherapie und der Tatsache, dass weniger als die Hälfte dieser T2-Patienten ausreichend ansprechen, ist das Vorgehen noch sehr umstritten. Eine genauere Vorhersage, welcher Patient tatsächlich von einer neoadjuvanten Therapie profitieren wird, ist bislang nicht möglich. Daher bleibt abzuwarten, ob sich dieses Konzept in der Zukunft flächenhaft durchsetzen wird. Derzeit sollte es nur innerhalb von Studien Anwendung finden.

Neoadjuvante Therapie

Neuerdings wird die neoadjuvante Therapie immer mehr hinterfragt. In randomisiert-kontrollierten Studien konnte zwar eine signifikante Reduktion der Lokalrezidivrate durch die Vorbehandlung im Vergleich mit der alleinigen TME nachgewiesen werden, allerdings ohne Nachweis eines signifikanten Überlebensvorteils (12, 13). Um einem Patienten ein Lokalrezidiv zu ersparen, müssen 20 Patienten unnötig behandelt werden und die Nebenwirkungen (Toxizität) der Vorbehandlung ohne eigenen Nutzen auf sich nehmen. Daher wurde der Ruf nach einer besseren Selektion der Patienten laut (14).

Die OCUM-Gruppe in Deutschland und die MERCURY-Gruppe in Großbritannien untersuchten den Einfluss des circumferentiellen Abstands (CRM) auf die Lokalrezidivrate. Im MRT des Beckens lässt sich die Hüllfaszie des Mesorektums gut visualisieren und somit auch der Abstand von Tumorausläufern zur selbigen. Patienten mit einem vermeintlich niedrigeren Risiko für ein Lokalrezidiv wurden ohne Vorbehandlung mittels TME operiert.

Zu dieser Niedrigrisikogruppe wurden alle Patienten gezählt, die einen negativen CRM (Abstand von Tumormanifestationen zur Hüllfaszie > 1 mm) hatten, deren Tumor maximal 5 mm in das Mesorektum hineinwuchs (T3b) und bei denen keine extramurale Veneninfiltration erkennbar war. Ein möglicher Lymphknotenbefall gehörte dagegen nicht zu den Selektionskriterien. In dieser Gruppe lag die Lokalrezidivrate nach 5 Jahren bei niedrigen 3,3 % (15, 16).

Analog zu diesen Ergebnissen wurden die aktuellen Leitlinien (10) angepasst und erlauben derzeit eine differenziertere Anwendung der neoadjuvanten Therapie als bisher, obwohl weiterhin noch keine Daten aus randomisiert kontrollierten Studien vorliegen.

Andere Arbeitsgruppen gehen noch weiter und nehmen als alleinigen Parameter zur Entscheidung für oder wider die Strahlentherapie den CRM (MRT). Bei einem CRM > 2 mm wird auf eine neoadjuvante Therapie verzichtet. In Beobachtungsstudien konnten von Kulu et al. (17) exemplarisch Lokalrezidivraten der Patienten im Stadium UICC II und III (ohne T4) von 4,2 % nach 5 Jahren erreicht werden.

In einer retrospektiven Kohorte vor Umstellung lag die Lokalrezidivrate in derselben Institution bei 2,3 % nach Radiochemotherapie. Der Unterschied war nicht signifikant, auch das Gesamtüberleben nach 5 Jahren war identisch (17). Allerdings ist dieses Vorgehen bislang nicht durch Leitlinien gedeckt.

Operationsmethoden

Derzeit werden in Deutschland noch die meisten Rektumkarzinome mit der offenen Operationsmethode operiert. Zunehmend setzen sich aber die minimal-invasiven Verfahren durch. In randomisiert-kontrollierten Studien konnten vergleichbare Ergebnisse für die offene und laparoskopische Rektumresektion nachgewiesen werden.

In der COLOR-II-Studie lag die Lokalrezidivrate in beiden Armen bei 5 % (18). Zwei zeitgleich publizierte randomisiert-kontrollierte Studien aus Kanada/USA beziehungsweise Australien (19, 20) untersuchten einen Komposite-Endpunkt, bestehend aus der Qualität der TME mit negativen aboralen und circumferentiellen Absetzungrändern. In dem Non-inferiority-(Nichtunterlegenheits-)Design fanden sich etwas bessere Ergebnisse für die offene Gruppe, sodass die Nichtunterlegenheit der Laparoskopie nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden konnte. Unter Experten gilt aber weiterhin, dass die Laparoskopie in geübten Händen in Bezug auf die onkologischen Ergebnisse der offenen Resektion ebenbürtig ist.

Die Vorteile der Laparoskopie gegenüber der offenen Chirurgie sind der geringere Blutverlust, eine schnellere Erholung nach der Operation sowie kosmetische Vorteile (18). Allerdings ist die Operationszeit verlängert. Konversionen – das Umsteigen vom laparoskopischen auf das offene Verfahren – sind in etwa 15 % der Fälle notwendig. Diese sind nicht unbedingt als Komplikation zu werten, da sie meist als Vorsichtsmaßnahme zur Vermeidung schwerwiegender Komplikationen bei schwierigen Verhältnissen im Bauch vorgenommen werden. Demzufolge muss es dem Operateur überlassen bleiben, welches Verfahren er seinen Patienten anbietet.

TME-Präparat: Präparation zwischen den Blättern der Faszia pelvis. Glatte, scheinende Oberfläche.
TME-Präparat: Präparation zwischen den Blättern der Faszia pelvis. Glatte, scheinende Oberfläche.

Da es oft technische Schwierigkeiten mit der laparoskopischen TME bei adipösen Männern mit einem engen Becken gibt und hierbei auch in Studien die qualitativen Ergebnisse schlechter sind (21), erfahren derzeit andere minimal-invasive Verfahren wie die robotische Resektion und die transanale TME (TaTME) erhöhte Aufmerksamkeit.

Bei der robotischen Resektion bedient sich der Operateur eines Roboters nach dem Master-Slave-Prinzip. An der Konsole sitzend, kann er die Roboterarme und damit die Operationsinstrumente zielgenau steuern. Der Roboter selbst führt keine Aktionen durch. Vorteile sind ein dreidimensionales Sehen, die Unterdrückung von Zitterartefakten, enorme Freiheitsgrade bei der Ausrichtung der Instrumentenspitzen sowie eine extrem präzise Präparationsmöglichkeit, da eine Bewegung der Konsolenhandstücke von 1 cm in eine Instrumentenbewegung von 2 mm übersetzt wird (Verhältnis 1:5). Zudem kann der Operateur mit einem Handgriff immer wieder in eine ergonomisch günstige Sitzposition/Armhalteposition zurückkehren, ohne dass sich die Roboterarme in der Zeit bewegen.

Konzentriertes Arbeiten über längere Zeiten wird so erleichtert. Insbesondere bei komplexen Operationen mit aufwendigen Rekonstruktionsschritten scheint der Roboter von Vorteil zu sein. Nahtverbindungen lassen sich zum Beispiel deutlich sicherer nähen als konventionell laparoskopisch, was die Ausweitung der minimal-invasiven Operationsverfahren in der Zukunft befördern dürfte. Zudem ist die Lernkurve gegenüber der Laparoskopie deutlich verkürzt.

In einer Studie, die unter Studenten ohne chirurgische Vorerfahrungen durchgeführt wurde, wurden unterschiedliche Aufgaben mit dem Roboter signifikant schneller gelöst als mit dem herkömmlichen Laparoskopieverfahren. So betrug die Zeit zur Durchführung einer standardisierten Naht mit dem Roboter (60 vs. 360 Sekunden) nur ein Sechstel derer mit Laparoskopie (22). Allerdings konnte bislang in Studien kein signifikanter Vorteil für die robotische Chirurgie im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie nachgewiesen werden.

In der ROLLAR-Studie zeigte sich lediglich eine niedrigere Konversionsrate und ein Trend zu besseren Ergebnissen bei adipösen Männern mit engem Becken (21). Zuletzt wurde auch berichtet, dass der Nervenerhalt aufgrund der optimalen Sicht verbessert ist, sodass weniger Sexual- und Blasenfunktionsstörungen auftreten (23).

Die TaTME wurde ebenfalls entwickelt, um die Präparation entlang der mesorektalen Schicht bei adipösen Männern und Tumoren im unteren Drittel zu vereinfachen (24). Es stellt sich aber mehr und mehr heraus, dass die Interpretation der anatomischen Strukturen durch den andersartigen Zugang von unten sehr anspruchsvoll ist.

Berichte von Komplikationen wie der Harnröhrenverletzung und flachen Lernkurven mit schlechteren onkologischen Ergebnissen am Anfang der Umstellung haben aktuell zu einem Moratorium dieses Verfahrens in Norwegen geführt. Daher formiert sich auch in Deutschland derzeit eine Gruppe, die ein Trainingscurriculum zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirugie aufbauen möchte, um die Implementierung dieses Verfahrens zu erleichtern und zu überwachen.

So sollen erst theoretische Übungen und anschließend „Operationen“ an Leichenpräparaten durchgeführt werden, bevor die ersten Operationen am Menschen unter Anwesenheit und Kontrolle eines in der Methode erfahrenen Tutors vorgenommen werden dürfen. Danach haben Studien zu zeigen, ob dieses Verfahren den bislang etablierten Verfahren gleichwertig oder gar überlegen ist.

Schließmuskelerhalt

Für viele Patienten ist der Schließmuskelerhalt ein wichtiges Kriterium, haben doch die meisten Patienten Angst vor einem permanenten künstlichen Darmausgang. Vorausgesetzt, die Schließmuskelfunktion ist vor der Rektumresektion ausreichend, kann heute der Schließmuskel selbst bei tief sitzenden Rektumtumoren häufig erhalten bleiben.

Nur bei Tumorinfiltration in den Sphinkter externus, die Puborektalisschlinge oder den Levator muss eine Exstirpation des Schließmuskels erwogen werden. In einigen Fällen kann durch eine neoadjuvante Radiochemotherapie eine Verkleinerung des Tumors erreicht werden, was gegebenenfalls die Chancen auf einen Schließmuskelerhalt erhöht.

Wie zuvor schon berichtet, umfasst die Rektumresektion auch die Mitnahme des Mesorektums unter Erhalt der parietalen Hüllfaszie. Nach kaudal ist ein Sicherheitsabstand von 5 cm unterhalb des Tumorunterrandes notwendig. Liegt der Tumor im oberen Rek-tumdrittel, ist in der Regel eine partielle mesorektale Exzision ausreichend, das heißt, ein Teil des distalen Mesorektums bleibt erhalten.

Dies ist für den Patienten von Vorteil, da in der Regel eine direkte Anastomose ohne protektives Stoma (Schutzstoma) angelegt werden kann. Liegt der Tumor im mittleren oder unteren Rektumdrittel, ist immer eine totale mesorektale Exzision indiziert. Allerdings ist in diesen Fällen kein Sicherheitsabstand von 5 cm nach distal mehr notwendig. Ein Sicherheitsabstand von 1 cm ist ausreichend, nach Ansicht vieler Experten reicht sogar ein histologisch tumorfreier Absetzungsrand (25). Da kein größerer Sicherheitsabstand nach distal mehr vonnöten ist, lässt sich der Schließmuskel entsprechend häufiger als vor Jahren erhalten.

Intersphinktäre Resektionen, bei denen ein Teil des Sphinkter internus reseziert wird, sind ohne eine signifikante Verschlechterung der onkologischen Ergebnisse sicher durchführbar (25). Tumoren bis knapp über der Linea dentata sind mittels partieller inter-sphinktärer Resektion sinnvoll resezierbar. Ansonsten drohen schlechte funktionelle Ergebnisse mit Inkontinenz.

Ist die Schließmuskelfunktion präoperativ schon nicht ausreichend, bietet sich die intersphinktäre abdominoperineale Exstirpation an. Hier wird der komplette M. sphincter internus unter Erhalt des M. sphincter externus reseziert und der M. sphincter externus anschließend mittels Naht verschlossen. Dadurch wird der Beckenboden weniger geschwächt und die Wundfläche verkleinert.

Ist eine abdominoperineale Exstirpation (Entfernung des gesamten Schließmuskelapparates) aus onkologischen Gründen unumgehbar, so sollte dies radikal erfolgen. Dazu bietet sich auf der tumortragenden Seite die extralevatorische Präparation in Knie-Ellenbogen-Lagerung an. Hierbei werden die Teile des Levators, die in unmittelbarer Nachbarschaft zum Tumor liegen, mitreseziert. Dadurch ergibt sich ein größerer Sicherheitsabstand und damit ein geringeres Risiko für ein lokales Tumorrezidiv (26, 27).

Künstlicher (protektiver) Darmausgang

In der Regel wird nach einer tiefen anterioren Rektumresektion mit TME im Gegensatz zur hohen anterioren Rektumresektion mit PME ein protektiver künstlicher Darmausgang angelegt. Grund ist die hohe Sterblichkeit und Morbidität bei möglicher Nahtinsuffizienz. Die Protektion ist entweder in Form eines doppelläufigen Ileostomas oder Transversostomas möglich. In Metaanalysen konnte kein Unterschied in der Wertigkeit der beiden Stomaverfahren nachgewiesen werden, bei allerdings eingeschränkter Datenlage (28). Während Patienten mit einem Transversostoma häufiger einen Schleimhautprolaps beklagen, kommt es beim Ileostoma häufiger zu Exsikkoseproblemen mit Elekrolytentgleisungen. Daher sollte bei allen Patienten mit einem Ileostoma einem zu hohen Flüssigkeitsverlust prohylaktisch, zum Beispiel mit Loperamid sublingual und Flosamen, entgegengewirkt werden.

In der Regel werden die protektiven Stomata nach 3 Monaten zurückverlegt, da aufgrund von Verklebungen im Bauchraum in den ersten Wochen höhere Komplikationsraten beschrieben wurden. Dies gilt zumindest für die offen operierten Patienten. Nur bei schwerwiegenden Nebenwirkungen, wie erhöhtem Flüssigkeitsverlust, der sich nicht medikamentös eindämmen lässt, muss eine frühere Rückverlagerung erwogen werden. In Studien wird allerdings überprüft, ob eine frühe Rückverlegung 7–10 Tage nach Anlage sicher für die Patienten machbar und sinnvoll ist. Voraussetzung ist eine bereits geheilte Anastomose ohne Anhalt für Undichtigkeit. Häufiger wird die Stomarückverlagerung nach 3 Monaten oder mehr vorgenommen, um eine durchgeführte adjuvante Chemotherapie nicht unterbrechen zu müssen.

Sollte ein endständiges Kolostoma nach APR vorliegen, haben Studien gezeigt, dass Patienten die beste Lebensqualität haben, wenn Sie regelmäßig das Restkolon mit Irrigationen entleeren und dementsprechend längere Phasen ohne Stomaförderung erreichen. Selbsthilfegruppen wie die ILCO stehen Betroffenen ebenso mit Rat und Tat zur Seite (www.ilco.de).

Adjuvante Therapie und Nachsorgeuntersuchungen

Obwohl die derzeitige Studienlage keine eindeutigen Rückschlüsse zulässt, werden Patienten mit einem Rektumkarzinom und Lymphknotenmetastasen analog dem Vorgehen beim Kolonkarzinom häufig einer adjuvanten Therapie unterzogen. Beweise für einen sich hieraus ergebenden Überlebensvorteil existieren allerdings nicht.

Die laut Leitlinien empfohlenen Nachsorgeuntersuchungen gelten für die Stadien UICC II und III und sind in Tabelle 2 zusammengefasst (10).

Große Studien zur neoadjuvanten Therapie mit totaler mesorekta
Große Studien zur neoadjuvanten Therapie mit totaler mesorekta
Tabelle 1
Große Studien zur neoadjuvanten Therapie mit totaler mesorekta
Nachsorge beim Rektumkarzinom im Stadium UICC II und III (10)
Nachsorge beim Rektumkarzinom im Stadium UICC II und III (10)
Tabelle 2
Nachsorge beim Rektumkarzinom im Stadium UICC II und III (10)

DOI:10.3238/PersOnko.2019.06.10.01

Prof. Dr. med. Alexis Ulrich, MBA

Chefarzt der Chirurgischen Klinik I,
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
Städtische Kliniken Neuss Lukaskrankenhaus-GmbH

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2319

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Große Studien zur neoadjuvanten Therapie mit totaler mesorekta
Große Studien zur neoadjuvanten Therapie mit totaler mesorekta
Tabelle 1
Große Studien zur neoadjuvanten Therapie mit totaler mesorekta
Nachsorge beim Rektumkarzinom im Stadium UICC II und III (10)
Nachsorge beim Rektumkarzinom im Stadium UICC II und III (10)
Tabelle 2
Nachsorge beim Rektumkarzinom im Stadium UICC II und III (10)
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