ArchivDeutsches Ärzteblatt23-24/2019Pulmonale arterielle Hypertonie: Rechtes Herz verkleinern und Therapie frühzeitig optimieren

PHARMA

Pulmonale arterielle Hypertonie: Rechtes Herz verkleinern und Therapie frühzeitig optimieren

Dtsch Arztebl 2019; 116(23-24): A-1186

Schenk, Maren

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Patienten mit pulmonaler Hypertonie leiden an einer progredienten Belastung des rechten Herzens. Der Wirkstoff Riociguat ist Studien zufolge in der Lage, die Herzgröße zu normalisieren. Eine sorgfältige Risikoeinschätzung erlaubt darüber hinaus eine frühzeitige Optimierung der Therapie.

Sowohl die pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) als auch die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) sind charakterisiert durch ein progressives vaskuläres Remodeling, einen erhöhten Blutdruck in den Lungenarterien, einen erhöhten Widerstand in den Lungengefäßen und eine erhöhte Belastung des rechten Ventrikels.

Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose wiesen viele Patienten mit PAH oder CTEPH eine Rechtsherzvergrößerung und eine eingeschränkte Pumpfunktion in Ruhe auf, berichtete Prof. Dr. med. Ekkehard Grünig von der Thoraxklinik des Universitätsklinikums Heidelberg. „In Screening-Studien haben wir gesehen, dass der rechte Vorhof das ist, was sich zuerst verändert und was man echokardiografisch erkennen kann.“

Anzeige

Die derzeitig zur Verfügung stehenden Medikamente zur Therapie der PAH zielten im Wesentlichen auf 3 Signalwege, sagte Prof. Dr. med. Stephan Rosenkranz, Uniklinikum Köln, und zwar den Prostacyclin-, den Endothelin-1- und den Stickstoffmonoxid-(NO-)Signalweg. Inhibitoren der Phosphodiesterase-5 (PDE5-Hemmer) gebe es seit Jahren, jetzt stehe auch mit Riociguat (Adempas®, MSD Sharp & Dohme) „eine echte Innovation“ zur Verfügung, ergänzte der Kardiologe.

Rechter Vorhof und auch der rechte Ventrikel verkleinert

Riociguat stimuliert die lösliche Guanylatcyclase (sGC), ein wichtiges Enzym im NO-Signalweg. Es ist in der Lage, den Blutdruck in den Lungenarterien zu senken. Möglicherweise kann die Substanz aber noch mehr: Studienergebnisse zeigen, dass Riociguat das rechte Herz verkleinern und damit wieder normalisieren kann.

Retrospektive Analysen von Daten der Zulassungsstudien von Riociguat hatten gezeigt, dass sich bei Patienten, die das Medikament 1 Jahr lang erhielten, laut Echokardiografie sowohl der rechte Vorhof als auch der rechte Ventrikel verkleinert hatten – dies war allerdings kein Endpunkt der Studie (1).

Die RIVER-Studie wurde aufgelegt, um genau diese Veränderungen des rechten Herzens als Endpunkt zu untersuchen. Retrospektiv wurden die echokardiografisch messbaren Effekte einer Behandlung mit Riociguat über 1 Jahr auf die Größe und Funktion des rechten Ventrikels überprüft (2).

Insgesamt analysierten Grünig, Seniorautor der Studie, und seine Koautoren Daten von 71 PAH- und CTEPH-Patienten. Sie hatten in einer der prospektiven Zulassungsstudien oder Phase-II-Studien begonnen, Riociguat einzunehmen (1 bis 2,5 mg 3-mal täglich) und die Therapie für 3 bis 12 Monate fortgesetzt.

Primärer Endpunkt waren die Änderungen der rechtsatrialen (RA) und rechtsventrikulären (RV) enddiastolischen Flächen nach 12 Monaten Behandlung im Vergleich zu den Ausgangswerten. Als klinisch signifikant wurde eine Verkleinerung der Rechtsherzgröße um mindestens 15 % der RA- oder RV- Fläche definiert. Von 50 Patienten waren echokardiografische Daten über 1 Jahr verfügbar. Da solche Daten nur von 5 Patienten unter Placebo vorlagen, führten die Autoren keinen Verum-Placebo-Vergleich durch.

„Unter der Therapie hat sich das rechte Herz deutlich verkleinert, in vielen Fällen war es wieder normal groß“, berichtete Grünig. Auch weitere Parameter besserten sich signifikant: So verringerten sich die rechtsventrikuläre Dicke und die Trikuspidalis-Rückstromgeschwindigkeit. Nach 12 Monaten Riociguat-Therapie zeigten die Patienten außerdem eine Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke um rund 60 Meter.

Sorgfältige Risikostratifikation bei PAH-Patienten

Grünig fasste zusammen: „Durch retrospektive Studien haben wir Hinweise, dass Riociguat das Herz möglicherweise verkleinern kann.“ Das spreche dafür, dass die Substanz auch die Pumpfunktion des rechten Ventrikels verbessere. „Nun sind weitere prospektive Studien nötig, um diese Ergebnisse zu bestätigen und zu beurteilen, ob die Veränderungen der RA- und RV-Flächen relevant für das Outcome dieser Patienten sind“, betonte der Kardiologe.

Eine Prognose des Outcomes ermöglicht eine sorgfältige Risikoeinschätzung. „Die Strategie zur Risikoeinschätzung, die in den ESC/ERS-Leitlinien 2015 zur Diagnose und Therapie von pulmonaler Hypertonie propagiert worden ist, kann uns helfen, das Überleben von Patienten vorherzusagen“, sagte Rosenkranz. Diese Risikostratifikation ist die Grundlage nicht nur für die prognostische Einschätzung, sondern auch für das therapeutische Vorgehen.

Basierend auf der zu erwartenden 1-Jahres-Mortalität werden Patienten eingestuft in solche mit

  • niedrigem Risiko (< 5 %),
  • mittlerem Risiko (5–10 %) und
  • hohem Risiko (> 10 %) (3).

Ziel der Therapie müsse es sein, die Patienten in den „grünen Bereich“ zu bekommen, also in den Bereich mit niedrigem Risiko, sagte Rosenkranz.

So zeigte eine Auswertung des schwedischen Registers SPAHR, dass „die Lebenserwartung deutlich besser ist, wenn es gelingt, Patienten in den Niedrigrisiko-Bereich zu überführen“. Denn dort sei das 5-Jahres-Überleben „exzellent“: Es liege bei 97 %. Leider gelinge dies aber nur bei wenigen Patienten, bedauerte Rosenkranz.

Eine Analyse aus einem französischen Register müsste uns zum Nachdenken anregen, ergänzte der Kardiologe (4). Die Autoren untersuchten, welchen Einfluss verschiedene initiale Therapiestrategien auf das Langzeitüberleben bei PAH haben. 1 295 Patienten mit neu diagnostizierter PAH erhielten entweder eine Monotherapie, eine duale Therapie oder eine Triple-Therapie mit Prostacyclin-Analoga (s.c./i.v.). Das 3-Jahres-Überleben unterschied sich deutlich und lag bei 73 % unter der Monotherapie, bei 72 % unter der dualen Therapie und bei 90 % unter der Tripletherapie.

Daraus folgerten die Autoren, dass eine initiale Dreifach-Therapie das Sterberisiko bei neu diagnostizierten PAH-Patienten verringern könnte. Rosenkranz kommentierte: „Wir haben viele Hinweise darauf, dass eine frühe Eskalation der Behandlungsstrategie wahrscheinlich sinnvoll ist.“ Maren Schenk

Quelle: Symposium „Rechtes Herz und Lunge im Fokus“ im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Mannheim, 25. April 2019; Veranstalter: MSD Sharp & Dohme

1.
Marra AM, Egenlauf B, Ehlken N, et al.: Change of right heart size and function by long-term therapy with riociguat in patients with pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2015; 195: 19–26 CrossRef MEDLINE
2.
Marra AM, Halank M, Benjamin N, et al.: Right ventricular size and function under riociguat in pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (the RIVER study). Respir Res 2018; 19: 258 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al.: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016; 1: 67–119 CrossRef MEDLINE
4.
Boucly A, Savale L, Weatherald J, et al.: Impact of initial treatment strategy on long-term survival in pulmonary arterial hypertension (PAH). Eur Resp J 2018; 52: Suppl. 62, OA271 CrossRef
1.Marra AM, Egenlauf B, Ehlken N, et al.: Change of right heart size and function by long-term therapy with riociguat in patients with pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2015; 195: 19–26 CrossRef MEDLINE
2.Marra AM, Halank M, Benjamin N, et al.: Right ventricular size and function under riociguat in pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (the RIVER study). Respir Res 2018; 19: 258 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al.: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016; 1: 67–119 CrossRef MEDLINE
4.Boucly A, Savale L, Weatherald J, et al.: Impact of initial treatment strategy on long-term survival in pulmonary arterial hypertension (PAH). Eur Resp J 2018; 52: Suppl. 62, OA271 CrossRef

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema