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Wir bedanken uns herzlich für das Interesse der Leserschaft und die wertvollen Diskussionsbeiträge, die wichtige Ergänzungen zum komplexen Gebiet der Fußschmerzen liefern.

Wir stimmen überein, dass der Fersenschmerz ein Symptom komplexer Kausalketten ist, deren genaue Analyse essenziell für eine gezielte Therapie ist. Besonderes Augenmerk wird berechtigterweise wiederkehrend auf die Verkürzung der Wadenmuskulatur gelegt, die klinisch mittels Silverskjöldtest überprüft werden kann. Wie im Artikel erwähnt, erhöht eine Dorsalflexion von ≤ 0 ° im oberen Sprunggelenk das Entstehungsrisiko des plantaren Fußschmerzes um den Faktor 23 im Vergleich zur Dorsalflexion von mindestens 10 ° (1).

Der Muskeldehnungszustand adaptiert sich an die funktionellen Ansprüche und das individuell benötigte Bewegungsausmaß des entsprechenden Gelenks, wobei eine optimale Überlappung der einzelnen Sarkomerfilamente zur Entwicklung der maximalen Muskelkraft erstrebt wird. Längerfristiges Muskeltraining über das gesamte Bewegungsausmaß eines Gelenks hinweg bewirkt einen erhöhten Sarkomerdehnungsgrad, der Wachstumsprozesse in Form von serieller Sarkomeraddition induziert, um eine optimale Filamentüberlappung zur maximalen Kraftentwicklung zu erreichen. Umgekehrt führt muskuläre Inaktivität mit dauerhaft verringertem Bewegungsausmaß des Gelenks zu einer Sarkomerreduktion und damit zur Muskelverkürzung (2). Physiologischerweise steht der Calcaneus in Bezug auf die Tibiaachse in einer leicht valgischen Position. Bei verkürzter Wadenmuskulatur kommt es durch den verstärkten Muskelzug an dieser leicht exzentrischen Stellung des Calcaneus zu einer weiteren Verstärkung der Pronation des Calcaneus.

Die azentrisch (von dorsal-kaudal-lateral nach ventral-kranial-medial) verlaufende Gelenkachse des Subtalargelenks trägt zusammen mit der verstärkten Pronation des Calcaneus zu einer vermehrten Beanspruchung der Plantarfaszie mit dem erhöhten Risiko von Mikrotraumata bei Belastung bei.

Hervorzuheben ist ebenso der Hinweis, dass die Sonografie des Plantarfaszienansatzes im Seitenvergleich ein hilfreiches ergänzendes Mittel zur Dokumentation des Behandlungsverlaufs sein kann. Als Primärdiagnostik ist die Aussagekraft jedoch eingeschränkt, da auch beim asymptomatischen Patienten der Plantarfaszienansatz verdickt (> 4 mm) sein kann (3).

Wir danken Prof. Niewald für den wichtigen Hinweis auf die mittlerweile in prospektiven randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesene Überlegenheit der Strahlentherapie im Vergleich zur „Placebo“-Bestrahlung. In der aktuellen Version der S2-Leitlinie zur Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen wird bei bestehender Indikation (schmerzhafte Plantarfasziitis mit Anamnesedauer von mehr als 3 Monaten, Ausschöpfung anderer konservativer Maßnahmen, Patientenalter zwischen 30 und 40 Jahren) sogar eine „Soll“-Empfehlung zur Strahlentherapie formuliert. Der Behandlungserfolg variiert je nach Literatur mit Erreichen einer Schmerzfreiheit zwischen 13 und 81 %, beziehungsweise einer Schmerzlinderung bei bis zu 90 % der Patienten, was die Relevanz dieses Therapieansatzes im Kollektiv der Möglichkeiten der konservativen Therapie unterstreicht (4).

Besonders wertvoll ist ebenfalls der Leserbeitrag von Prof. Dr. Knobloch et al. mit der Information zu den aktuellsten Entwicklungen der Kostenübernahme der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) durch die gesetzlichen Krankenkassen. Mit diesem Hintergrund legitimiert der nachgewiesene Behandlungserfolg einer signifikanten Schmerzlinderung in doppelblinden, randomisierten kontrollierten Studien die Aufnahme der ESWT aus unserer Sicht als festen Bestandteil des Therapiekonzepts bei chronischem plantaren Fersenschmerz nach sechs Monaten.

Zusammenfassend lässt sich der plantare Fußschmerz mit einer Vielzahl konservativer Therapiemöglichkeiten erfolgreich behandeln. Die Zusammensetzung der einzelnen Therapiekomponenten ist im individuellen Fall zu treffen. Im Konsens mit den Diskussionsbeiträgen ist nach erfolgloser krankengymnastischer Beübung und gegebenenfalls Zurichtung von Schuheinlagen die Verordnung einer Strahlentherapie nach drei Monaten und einer ESWT nach 6 Monaten ein denkbares Konzept des konservativen Therapieansatzes.

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0432b

Für die Autoren

PD Dr. med. Natalia Gutteck

Sebastian Schilde

Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg

natalia.gutteck@uk-halle.de

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Correlation of heel pain with body mass index and other characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351–6 CrossRef
2.
Douglas J, Pearson S, Ross A, McGuigan M: Chronic adaptations to eccentric training: a systematic review. Sports Med 2017; 47: 917–41 CrossRef MEDLINE
3.
Ehrmann C, Maier M, Mengiardi B, Pfirrmann CWA, Sutter R: Calcaneal attachment of the plantar fascia: MR findings in asymptomatic volunteers. Radiology 2014; 272: 807–14 CrossRef MEDLINE
4.
Mücke R, Micke O, Seegenschmiedt MH (ed.): DERGO – Leitlinien in der Strahlentherapie: „Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen“ Version 2.0 vom 2018. www.degro.org/wp-content/uploads/2018S2-Leitlinie-Strahlentherapie-gutartiger-Erkrankungen-update-2018-Endversion.pdf. (last accessed on 27 May 2019).
5.
Gutteck N, Schilde S, Delank KS: Pain on the plantar surface of the foot. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83–8 VOLLTEXT
1.Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Correlation of heel pain with body mass index and other characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351–6 CrossRef
2.Douglas J, Pearson S, Ross A, McGuigan M: Chronic adaptations to eccentric training: a systematic review. Sports Med 2017; 47: 917–41 CrossRef MEDLINE
3.Ehrmann C, Maier M, Mengiardi B, Pfirrmann CWA, Sutter R: Calcaneal attachment of the plantar fascia: MR findings in asymptomatic volunteers. Radiology 2014; 272: 807–14 CrossRef MEDLINE
4.Mücke R, Micke O, Seegenschmiedt MH (ed.): DERGO – Leitlinien in der Strahlentherapie: „Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen“ Version 2.0 vom 2018. www.degro.org/wp-content/uploads/2018S2-Leitlinie-Strahlentherapie-gutartiger-Erkrankungen-update-2018-Endversion.pdf. (last accessed on 27 May 2019).
5.Gutteck N, Schilde S, Delank KS: Pain on the plantar surface of the foot. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83–8 VOLLTEXT

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