ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2019Einsatz biologischer Herzklappen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Einsatz biologischer Herzklappen

Prothesentypen, Haltbarkeit und Komplikationen

The use of biological heart valves—types of prosthesis, durability and complications

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(25): 423-30; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0423

Kueri, Sami; Kari, Fabian A.; Fuentes, Rafael Ayala; Sievers, Hans-Hinrich; Beyersdorf, Friedhelm; Bothe, Wolfgang

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Hintergrund: Biologische Herzklappenprothesen wurden in der Vergangenheit kontinuierlich weiterentwickelt, kathetergestützte Klappensysteme (TAVI, „transcatheter aortic valve implantation“) und minimalinvasive Applikationswege technisch verbessert. Gemeinsam hat dies dazu geführt, dass sich therapeutische Strategien weitreichend verändert und das Spektrum von Patienten zur Implantation von biologischen Aortenklappe vergrößert haben.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „conventional biological aortic prosthesis“, „rapid deployment prosthesis“ und „transcatheter aortic valve implantation/replacement“ durchgeführt.

Ergebnisse: Bei den biologischen Herzklappenprothesen werden gestentete (konventionelle, „rapid deployment“ und kathetergestützte) von nichtgestenteten unterschieden. Die Langzeithaltbarkeit von konventionell chirurgisch implantierbaren, biologischen Klappenprothesen ist mit Abstand am besten belegt: Die Re-Operationsraten nach 15 Jahren liegen zwischen 13,4 % und 36,6 % und die Rate an Implantationen von Schrittmachern beträgt circa 4 %. „Rapid deployment“-Prothesen vereinen Vorteile der konventionellen und der Katheter-Techniken und erleichtern minimalinvasive Zugänge. Die TAVI-Methode wird derzeit für Patienten mit hohem und mittlerem Risikoprofil empfohlen, während ein konventioneller Klappenersatz die Prothese der Wahl für Patienten im Spektrum mit geringem Risiko ist. Die Verwendung von „rapid deployment“- und TAVI-Prothesen ist im Vergleich zu der von konventionellen Prothesen mit einer erhöhten Rate an Schrittmacherimplantationen assoziiert. Bei TAVI liegt diese bei 8,5–15,3 %, bei „rapid deployment“-Klappen zwischen 6,0 und 8,8 %. Die mittelfristige Haltbarkeit der kathetergestützten und „rapid deployment“-Prothesen ist vielversprechend, die Langzeithaltbarkeit aktuell jedoch noch unklar.

Schlussfolgerung: Die Weiterentwicklung der biologischen Prothesen in Form von verbesserten konventionellen, kathetergestützten und „rapid-deployment“-Prothesen erlaubt eine individualisiertere Behandlung von Patienten, bei der das Risikoprofil mit den Vor- und Nachteilen der Prothesentypen im Heart-Team abgeglichen werden muss.

LNSLNS

Die Häufigkeit degenerativer Herzerkrankungen steigt insbesondere aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung stetig an. Die Zahl der weltweiten Eingriffe an Herzklappen wurde daher in einer Bedarfserfassung, die das Potenzial für Fortschritt in Entwicklungsländern berücksichtigt, für das Jahr 2050 auf 800 000 Prozeduren geschätzt (1). In Deutschland wurden 2016 insgesamt 33 440 Aortenklappen operativ ersetzt. Davon wurden 22 561 Operationen konventionell mithilfe einer Herz-Lungen-Maschine – entweder als isolierter Aortenklappenersatz (n = 11 084) oder als Kombinationseingriff – und 10 879 mittels Transkatheter-Technik durchgeführt (2).

Um Aortenklappenvitien zu behandeln, stehen – neben mechanischen Prothesen und rekonstruktiven Verfahren – biologische Klappenprothesen zur Verfügung. Der entscheidende Vorteil der biologischen Prothesen – im Vergleich zum Klappenersatz mit Kunststoffprothesen – ist damit gegeben, dass keine dauerhafte Antikoagulation notwendig ist. Für viele Patienten ebenfalls von Vorteil ist, dass keine Geräusche entstehen. Die Nachteile von biologischen Herzklappenprothesen bestehen in einer geringeren Klappenöffnungsfläche (3) und dem Risiko einer strukturellen Klappendegeneration (4), die eine erneute Operation notwendig machen können (Tabelle 1).

Faktoren, die bei Patienten mit Aortenklappenstenose zur Favorisierung eines Prothesentyps beitragen oder gegen die Verwendung eines Prothesentyps sprechen
Faktoren, die bei Patienten mit Aortenklappenstenose zur Favorisierung eines Prothesentyps beitragen oder gegen die Verwendung eines Prothesentyps sprechen
Tabelle 1
Faktoren, die bei Patienten mit Aortenklappenstenose zur Favorisierung eines Prothesentyps beitragen oder gegen die Verwendung eines Prothesentyps sprechen

Seit der Entwicklung und erstmaligen Implantation biologischer Klappenprothesen in den 1960er Jahren wurden die chemische Behandlung biologischen Materials, die Konstruktion von Prothesen sowie die möglichen operativen Zugangswege zur Aortenklappe fundamental weiterentwickelt. Die Therapieempfehlungen werden daher fortwährend angepasst. Die einzelnen Arten der biologischen Herzklappen, die heutzutage implantiert werden können, sind in der Grafik dargestellt und werden im vorliegenden Artikel zusammen mit ihren speziellen Eigenschaften, wie ihre Haltbarkeit, vorgestellt. Prinzipiell werden gestentete Klappen mit einem sogenannten Stentgerüst von nichtgestenteten Prothesen ohne solches unterschieden.

Übersicht von Typen eingesetzter biologischer Herzklappenprothesen
Übersicht von Typen eingesetzter biologischer Herzklappenprothesen
Grafik
Übersicht von Typen eingesetzter biologischer Herzklappenprothesen

Methode

Für die vorliegende Übersichtsarbeit wurde eine Recherche in der Datenbank PubMed mit den Suchbegriffen „conventional biological aortic prosthesis“, „rapid deployment prosthesis“ und „transcatheter aortic valve implantation/replacement“ durchgeführt. Aus den Suchergebnissen (6 475 Studien) wurden 41 Studien selektiert, die im Hinblick auf Vor- und Nachteile der Klappentypen relevant waren.

Ergebnisse zu biologischen Klappenprothesen mit Stents

Das biologische Klappentaschenmaterial von gestenteten Bioprothesen ist auf einem Gerüst aufgebracht, das zum Beispiel bei der Klappe des Typs Perimount Magna aus einer mit Polyester überzogenen Kobalt-Chrom-Legierung besteht. Als Klappentaschenmaterial wird entweder das Perikard vom Rind oder native Aortenklappen vom Schwein verwendet. Diese sind chemisch bearbeitet, um eine Abstoßungsreaktion zu verhindern und die Haltbarkeit der Prothese zu verlängern. Das Gerüst kann faltbar wie bei Katheterklappen oder „rapid deployment“-Klappen vom Typ Perceval sein oder es ist rigide wie bei konventionellen, biologischen Prothesen oder „rapid deployment“-Klappen vom Typ Intuity.

Konventionelle Bioprothesen

Definition

„Konventionelle Bioprothesen“ bezeichnen Prothesen mit einem starren, nicht faltbaren Stentgerüst. Diese fixiert der Chirurg – nach Entfernung der erkrankten, nativen Klappe – mit circa 12 bis 18 Nähten im Aortenklappenanulus. Für die Implantation dieser Klappenprothesen wird die Herz-Lungen-Maschine eingesetzt und das Herz kurzfristig stillgelegt.

Materialien und Evidenz zur Haltbarkeit

Bei konventionellen Bioprothesen bestehen die Klappentaschen entweder aus Rinderperikard (zum Beispiel bei den Typen Perimount und Trifecta) oder aus nativen Klappentaschen vom Schwein (zum Beispiel bei den Typen Mosaic, Hancock II und Epic). Kleine, prospektiv randomisierte Studien mit einem kurzen Beobachtungszeitraum berichten, dass Prothesen aus Rinderperikard im Vergleich zu solchen aus Schweineklappen bessere hämodynamische Ergebnisse mit geringeren transvalvulären Gradienten und größeren Aortenklappenöffnungsflächen besitzen (57).

In eine große Studie von Hickey et al. aus 2015 wurden annähernd 40 000 Patienten mittels retrospektiver Datenanalyse von nationalen Registern eingeschlossen. Dabei wurde für konfundierende Variablen adjustiert. Die Untersuchung ergab, dass die 10-Jahres-Überlebensraten von Patienten mit implantierter Rinderklappen und von solchen mit eingesetzter Schweineklappen nahezu gleich waren (49,0 % versus 50,3 %) (8). Dies wurde in weiteren, kleineren retrospektiven und prospektiven Studien bestätigt (9, 10). Der Vergleich der Studienergebnisse untereinander ist jedoch dadurch erschwert, dass verschiedene Prothesentypen eingesetzt wurden und sich Studiendesign, die Dauer der Nachbeobachtung und die Charakteristika der Patientenpopulationen unterschieden (11).

Es wird angenommen, dass Rinderperikardklappen aufgrund der verbesserten hämodynamischen Eigenschaften den Schweineklappen überlegen sind, sodass neuere Bioprothesen meistens aus Rinderperikard hergestellt werden (11). Solche Herzklappen aus Rinderperikard wie die Trifecta haben in kleineren Studien bereits nochmals verbesserte hämodynamische Eigenschaften mit geringeren Gradienten und größeren Klappenöffnungsflächen gezeigt (1214).

Die Geschwindigkeit der kalzifizierenden Degeneration konventioneller Bioprothesen hängt unter anderem vom jeweiligen Alter des Patienten ab. Kasten 1 führt Risikofaktoren auf, die zu einer Klappendegeneration beitragen. Eine Studie von McClure et al. untersuchte die Freiheit von Re-Operation aufgrund struktureller Klappendegeneration. 15 Jahre nach Einsetzen einer Bioprothese vom Typ Perimount oder Perimount Magna hatten circa 35 % der Patienten, die jünger als 65 Jahre waren, keine erneute Operation. Unter den 65- bis 75-jährigen Patienten belief sich der Anteil auf 90 % und bei Patienten, die älter als 75 Jahre alt waren, auf 99,5 % (4). Aufgrund des Auftretens struktureller Klappendegenerationen sind bei biologischen Herzklappenprothesen Re-Operationen bei 60-jährigen Patienten circa achtmal (25 % versus 3 %) häufiger als bei mechanischen Klappenprothesen (15). Das Risiko nach der Implantation einer konventionellen, biologischen Aortenklappenprothese, nochmals operiert zu werden, beträgt für 50-jährige Patienten circa 45 %, für Patienten im Alter von 60 Jahren circa 25 % und solche mit 70 Jahren circa 10 % (15).

Faktoren, die die Haltbarkeit von Bioprothesen beeinflussen
Faktoren, die die Haltbarkeit von Bioprothesen beeinflussen
Kasten 1
Faktoren, die die Haltbarkeit von Bioprothesen beeinflussen

Das Risiko einer erneuten Operation mit Wechsel der Klappenprothese ist nur geringfügig höher als beim Ersteingriff. Eine prospektive Beobachtungsstudie dokumentiert bei ausgewählten Patienten ohne Endokarditis eine Krankenhaussterblichkeit von 0,9 % (16). Steht das Risikoprofil eines Patienten dem Austausch dennoch entgegen, so stellen kathetergestützte Verfahren eine Alternative dar. Eine TAVI-Bioprothese (TAVI, „transcatheter aortic valve implantation“) kann mit hoher Sicherheit (30-Tages-Letalität von 2,7 %) und guten funktionellen Ergebnissen in eine konventionelle, biologische Prothese implantiert werden. Die Langzeithaltbarkeit ist allerdings unbekannt. Der Eingriff, bei der eine TAVI-Prothese in eine meist degenerativ veränderte Bioprothese implantiert wird (17), nennt sich „valve in valve“-Prozedur. Aufgrund der technischen Möglichkeit einer „valve in valve“-Behandlung wurden daher mittlerweile konventionelle, biologische Prothesentypen entwickelt, die sich insbesondere für ein „valve in valve“-Verfahren eignen: Die Klappe vom Typ Inspiris (Grafik) verfügt über ein besonders gut röntgenologisch sichtbares Stentgerüst, das bei einer „valve in valve“-Prozedur expandiert wird und die Implantation größerer Katheterklappen ermöglichen soll. Zu diesem Klappentyp in Kombination mit einem „valve in valve“-Eingriff existieren derzeit jedoch noch keine Studien.

In Mitralklappenposition kommt es zu einer schnelleren Degeneration der Prothese als in Aortenposition (18). Deshalb wird inzwischen eine höhere Altersgrenze für einen biologischen – anstatt eines mechanischen – Klappenersatz empfohlen (> 75 Jahre) (18).

Bei dialysepflichtigen Patienten ergab eine Metaanalyse, dass die Verwendung biologischer Herzklappen gegenüber der von mechanischen Klappenprothesen die Sterblichkeit nicht beeinflusst (19). Außerdem treten Blutungskomplikationen signifikant seltener auf (6,9 % versus 19,6 %) und strukturelle Klappendegenerationen enststehen in wenigen Fällen (0,6 % der Patienten nach biologischer Klappenimplantation) (19). Dies kann dadurch erklärt werden, dass das Überleben bei dialysepflichtigen Patienten deutlich eingeschränkt ist. Daher wird bei diesen Patienten empfohlen, biologische Prothesen einzusetzen.

Vor- und Nachteile

Für konventionelle biologische Klappenprothesen ist unter allen biologischen Klappentypen die Langzeithaltbarkeit am besten nachgewiesen; so waren zehn Jahre nach der Implantation 99,5 % der Patienten im Alter von über 75 Jahren frei von einer Re-Operation aufgrund einer Klappendegeneration [4] (Tabelle 2). Zudem zeichnen sich die konventionellen Typen durch das geringste Risiko einer paravalvulären Leckage, ein niedriges Schlaganfallrisiko (circa 1 %) und die niedrigste Rate an Schrittmacherimplantationen (circa 4 %) aus (20). Für die Implantation wird die Herz-Lungen-Maschine nur für eine relativ kurze Zeit eingesetzt (50–70 min). Der chirurgische Zugang erfolgt in der Regel über eine komplette oder partielle mediane Sternotomie. Dieser Zugang verheilt in der Regel sehr gut und ist mit nur geringen postoperativen Schmerzen verbunden. Eine minimalinvasive Vorgehensweise via rechts-anteriorer Thorakotomie zwischen den Rippen ist möglich, jedoch erfordert dies eine strikte Patientenselektion. Um die Zeit des kardioplegen Herzstillstands zu verkürzen, den minimalinvasiven Zugang zu erleichtern und die Vorteile konventioneller Prothesen zu erhalten, wurden „rapid deployment“-Prothesen entwickelt.

Selektion von Bioprothesen mit nachgewiesenen Langzeitergebnissen
Selektion von Bioprothesen mit nachgewiesenen Langzeitergebnissen
Tabelle 2
Selektion von Bioprothesen mit nachgewiesenen Langzeitergebnissen

„Rapid deployment“-Prothesen

Definition

Die „rapid deployment“-Klappen werden wie die konventionellen mithilfe der Herz-Lungen-Maschine implantiert (21). Es existieren zwei Klappentypen: eine nahtfreie, selbstexpandierende Bioprothese (Perceval und Perceval Plus) sowie eine konventionelle Bioprothese, die mit einem subvalvulären, ballonexpandierbaren Stentgerüst kombiniert ist und mittels drei Fixiernähten im Aortenanulus verankert wird (Intuity).

Materialien und Evidenz zur Haltbarkeit

Die Klappenprothesen des Typs Intuity und Perceval bestehen aus Rinderperikard. Die Haltbarkeit der Intuity-Klappe nach fünf Jahren wurde in einer prospektiven Studie bei Patienten mit einem mittleren Lebensalter von 75 Jahren als sehr gut beschrieben. Eine Degeneration der Klappe wurde dabei in vier Patienten (0,4 % ppy, per patient-year) gesehen. Die effektive Fläche der Klappenöffnung – echokardiografisch mittels Kontinuitätsgleichung bestimmt – betrug 1,7 cm² bei Entlassung aus dem Krankenhaus und 1,6 cm² fünf Jahre danach (22). Eine prospektive Pilotstudie zur Klappe des Typs Perceval bestätigte die guten hämodynamischen Ergebnisse: Die effektive Klappenöffnungsfläche war mit 1,55 cm2 nach einem Jahr und mit 1,69 cm2 nach fünf Jahren beziffert. Eine weitere prospektive Studie mit über 700 eingeschlossenen Patienten zeigte bei sehr guten hämodynamischen Ergebnissen nach fünf Jahren keinen Fall von Klappendegenerationen (23). Große, prospektiv randomisierte Studien werden derzeit durchgeführt, um Langzeitergebnisse für „rapid deployment“-Klappen zu untersuchen. Eine 2016 begonnene, prospektive Studie (PERSIST Trial) vergleicht die Klappe Perceval mit konventionellen biologischen Klappenprothesen. Primäre Studienendpunkte sind hierbei die Raten von Sterblichkeit, Myokardinfarkt, klappenbezogenen Re-Operation und das Auftreten eines Schlaganfalls ein Jahr nach Implantation. Dabei werden die Patienten fünf Jahre nachuntersucht. Solche prospektiv randomisierten Studien sind essenziell, um bessere Aussagen über die Haltbarkeit sowie die Vor- und Nachteile von „rapid deployment“-Prothesen treffen zu können.

Vor- und Nachteile

Die „rapid deployment“-Prothesen erlauben ein schnelleres Einsetzen und erleichtern die Implantation über minimalinvasive Zugänge (Thorakotomie oder Mini-Sternotomie). Diese Prothesen sollen die Vorteile einer konventionellen Operation – das sind die kontrollierte, komplette Entfernung der degenerierten Nativklappe, die Sicherheit und Kontrolle möglicher Komplikationen sowie die lang haltbare Prothese aus Rinderperikard – und von Katheter-Techniken (schnelle Implantation, weniger invasive Zugänge) vereinen. Die Hämodynamik wird im Allgemeinen aufgrund des verkleinerten Stentgerüstes als besser eingeschätzt (24). „Rapid deployment“-Prothesen wurden daher zunächst als Therapiealternative für konventionelle Bio-Prothesen empfohlen (25). Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2018 dokumentiert für „rapid deployment“-Prothesen jedoch eine – im Vergleich zu konventionellen Bioprothesen – erhöhte Notwendigkeit für eine postoperative Schrittmacherimplantation (3,7 versus 8,8 %; p < 0,001) und keinen Effekt auf die Sterblichkeit im Krankenhaus (20). Gegenüber konventionellen Bioprothesen hat bisher nur eine Metaanalyse die Überlegenheit der Perceval-Klappe in Bezug auf das Auftreten eines postoperativen Nierenversagens, den intraoperativen Bedarf an Blutprodukten und den postoperativen transvalvulären Gradienten festgestellt (26).

Aufgrund ihres individuellen Aufbaus wird die Intuity Klappe bei Kombinationseingriffen mit aortokoronaren Bypässen bevorzugt, da die Aortotomie aufgrund der Gerüsthöhe der Perceval-Klappe höher angesetzt werden muss und daher der Platz für den aortalen Anschluss der Bypässe limitiert wird.

Das Gerüst der Perceval-Klappe ist kollabierbar. Daher eignet sie sich besonders bei Operationen mit minimalinvasiven Zugängen, bei denen Platz und Sicht beschränkt sind. Außerdem verringert die Flexibilität des Gerüsts das Risiko von Abschürfungen beim Einbringen, insbesondere bei starken Verkalkungen der Aortenwand. Die Prothese wird gefaltet und nicht wie Katheter-gestützte TAVI-Klappen „gecrimpt“. Eine Schädigung der Kollagenfasern des Klappenperikards, die mit dem Kollabieren assoziiert ist, wurde in einer histologischen Untersuchung am Rasterelektronenmikroskop im Gegensatz zu TAVI-Klappen nach Crimping nicht gesehen (27).

Da die „rapid deployment“-Prothesen aus dem gleichen Material wie konventionelle Bioprothesen bestehen, lässt sich die Langzeithaltbarkeit gut vorhersagen. In unserer Klinik hat sich der Einsatz dieser Prothesentypen insbesondere bei komplexen Kombinationseingriffen und bei starken anulären Verkalkungen wie bei degenerierten stentlosen Bioprothesen oder Homografts sowie bei minimalinvasiven Zugängen bewährt. Auf Basis der momentanen Datenlage bedarf es neben einer generellen Behandlungsempfehlung weiterer, groß angelegter randomisierter Studien wie dem PERSIST Trial.

Katheterklappen (TAVI-Klappen)

Definition

Die Taschen der TAVI-Klappen sind in einem zusammen- und entfaltbaren Gerüst verankert. Das Einbringen erfolgt in gefaltetem, „gecrimpten“ Zustand, meistens durch die Leistengefäße, seltener über die Herzspitze oder andere Zugänge. Die körpereigene Aortenklappe wird bei der Implantation nicht entfernt, sondern durch die Prothese verdrängt. Es werden selbstexpandierende von ballon-expandierenden Prothesen unterschieden.

Materialien und Evidenz zur Haltbarkeit

Die TAVI-Prothesen bestehen aus verschiedenen Materialien (Grafik). Die Klappentypen Sapien 3 und Sapien XT bestehen aus Kälberperikard, die Evolute Pro, Evolute R und die Acurate neo aus Schweineperikard. Dieses Material ist – im Vergleich zu dem von konventionellen oder „rapid deployment“-Prothesen – dünner, um den Implantationsdurchmesser des Klappensystems zu minimieren. Es ist unklar, ob sich Materialart und -dicke sowie das kräftige Zusammenfalten („crimping“), auf die Langzeithaltbarkeit auswirken.

Verschiedene Studien berichten, dass TAVI-Prothesen den konventionellen Prothesen in Patienten mit einem intermediären oder hohen chirurgischen Risikoprofil nicht unterlegen beziehungsweise sogar überlegen sind (2830). Die TAVI-Prozedur wurde zunächst nur bei älteren Patienten mit einem risikoreichen Profil (STS-Score > 8 %) angeraten. Mittlerweile haben niedrige Komplikationsraten, eine geringere Invasivität und schnellere postoperative Erholung dazu geführt, dass TAVI auch für Patienten mit einem mittleren Risikoprofil (Alter > 75 Jahre, STS-Score 4–8 %) empfohlen wird (31). Bei Patienten mit einem schwach ausgeprägten Risikoprofil – im Durchschnitt die deutlich jüngere Patientengruppe – ist von einer höheren Lebenserwartung auszugehen. Diesem Fakt muss die Haltbarkeit der verwendeten Klappenimplantate Rechnung tragen. Erste, 2018 veröffentlichte Metaanalysen aus sechs Studien zeigen für Patienten im „low risk“-Bereich (STS-Score < 4 %) zwar vergleichbare Ergebnisse zwischen einer TAVI-Operation und einem chirurgischen Aortenklappenersatz im unmittelbar postinterventionellen Zeitraum. Längerfristig scheint die Letalität der Patienten mit TAVI-Methode jedoch aus unklarer Ursache höher zu sein (32). Damit bleibt der chirurgische Aortenklappenersatz für diese Patientengruppe zunächst die Therapie der Wahl.

Die guten Ergebnisse einer „valve in valve“-Prozedur haben zudem zu einer wichtigen Behandlungsalternative bei Patienten mit einem konventionellen, biologischen Klappenersatz geführt (33, 34). Insbesondere in der Patientengruppe der 60- bis 65-Jährigen kann diese therapeutische Option die Behandlungsentscheidung zugunsten einer biologischen Prothese verändern. Ein längerfristiges Follow-up zur „valve in valve“-Methode existiert jedoch nur für kleinere Gruppen von Patienten (35). Bei diesem Eingriff ist zu beachten, dass die bereits eingesetzte, konventionelle biologische Prothese möglicherweise nicht groß genug ist, um eine TAVI-Klappe mit ausreichender Öffnungsfläche zu implantieren („prosthesis-patient mismatch“) (36). Solch eine Diskrepanz ist nicht selten und wird bei 25 % der Patienten als schwer beschrieben (37). Um den Größenkonflikt zu vermeiden, wurde die Edwards Inspiris Bioprothese entwickelt, deren Klappenring sich mit einer TAVI-Klappe im Falle einer „valve in valve“-Prozedur aufdehnen lässt.

Vor- und Nachteile

TAVI-Klappen haben eine größere effektive Öffnungsfläche als konventionelle Bioprothesen. Ihre Implantation benötigt nicht den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine, eines Herzstillstands und einer Sternotomie. Die TAVI-Implantation kann mittlerweile bei ausgewählten Patienten auch in lokaler Betäubung durchgeführt werden (38). Die Operation ist im Vergleich zu den konventionellen Eingriffen kürzer und die Regeneration schneller.

Der Einfluss von Materialart, -dicke und „crimping“ auf die Haltbarkeit der Klappe ist derzeit jedoch noch unklar. Dadurch, dass die körpereigene Klappe nicht exzidiert, sondern verdrängt wird, ergeben sich spezielle Risiken. Dazu zählen beispielsweise eine erhöhte Rate an paravalvulärer Insuffizienz (Kasten 2), Verlegung der Koronarostien, Anulus-Ruptur, Schrittmacher-Pflichtigkeit oder die Gefahr zerebraler Embolisationen. Letzteres Risiko kann durch den Einsatz von Protektionssystemen verringert werden. Zudem wird eine eingeschränkte Haltbarkeit bei unvollständiger oder asymmetrischer Entfaltung des Klappengerüstes diskutiert, da dies eventuell zu mechanischen Mehrbelastungen führt (39). Während bei konventionellen Prothesen in Aortenposition eine Medikation mit ASS 100 für drei Monate ausreichend ist, wird bei TAVI-Patienten – aufgrund des Stentgerüstes der TAVI-Prothese und vermehrtem Auftreten von größtenteils asymptomatischen Thrombosen der Prothesen (bis zu 23 %) (40) – eine Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel für sechs Monate empfohlen.

Paravalvuläre Insuffizienz nach Aortenklappenersatz
Paravalvuläre Insuffizienz nach Aortenklappenersatz
Kasten 2
Paravalvuläre Insuffizienz nach Aortenklappenersatz

Der Einsatz nichtgestenteter, biologischer Prothesen zur Behandlung von Aortenklappenerkrankungen ist aus verschiedenen Gründen deutlich zurückgegangen (eKasten 1). Ein Vorteil gegenüber anderen konventionellen Prothesen bei Patienten mit Endokarditis konnte nicht belegt werden (eKasten 2).

Nichtgestentete, biologische Klappenprothesen
Nichtgestentete, biologische Klappenprothesen
eKasten 1
Nichtgestentete, biologische Klappenprothesen
Endokarditis
Endokarditis
eKasten 2
Endokarditis

Um die Patientensicherheit zu verbessern, wurde im Jahr 2010 das Deutsche Aortenklappenregister gegründet (GARY, German Aortic Valve Registry). Das Register ist ein international einzigartiges Projekt und liegt in der gemeinsamen Verantwortung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie e. V. (DGTHG) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK). Die Daten des Registers eröffnen die Möglichkeit, den Nutzen und die Risiken der zur Verfügung stehenden Verfahren abzuwägen und klare Kriterien für den Einsatz der unterschiedlichen Behandlungsverfahren zu erarbeiten (20, 38, e1).

Interessenkonflikt

Sami Kueri bekam Reisekosten- und Kongressgebührenerstattung von der Firma LivaNova.

Prof. Sievers hält Aktien und Patente, bei denen ein Bezug zum Thema besteht, von der Firma Tribio GmbH.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 5. 2018, revidierte Fassung angenommen: 15. 4. 2019

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Wolfgang Bothe

Universitäts-Herzzentrum Freiburg/Bad Krozingen

Klinik für Herz-und Gefäßchirurgie

Hugstetter Straße 55

79106 Freiburg

wolfgang.bothe@universitaets-herzzentrum.de

Zitierweise
Kueri S, Kari FA, Ayala Fuentes R, Sievers HH, Beyersdorf F,
Bothe W: The use of biological heart valves—types of prosthesis,
durability and complications. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 423–30. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0423

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Universitäts-Herzzentrum Lübeck, Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie: Prof. Dr. med Hans-Hinrich Sievers
Übersicht von Typen eingesetzter biologischer Herzklappenprothesen
Übersicht von Typen eingesetzter biologischer Herzklappenprothesen
Grafik
Übersicht von Typen eingesetzter biologischer Herzklappenprothesen
Faktoren, die die Haltbarkeit von Bioprothesen beeinflussen
Faktoren, die die Haltbarkeit von Bioprothesen beeinflussen
Kasten 1
Faktoren, die die Haltbarkeit von Bioprothesen beeinflussen
Paravalvuläre Insuffizienz nach Aortenklappenersatz
Paravalvuläre Insuffizienz nach Aortenklappenersatz
Kasten 2
Paravalvuläre Insuffizienz nach Aortenklappenersatz
Faktoren, die bei Patienten mit Aortenklappenstenose zur Favorisierung eines Prothesentyps beitragen oder gegen die Verwendung eines Prothesentyps sprechen
Faktoren, die bei Patienten mit Aortenklappenstenose zur Favorisierung eines Prothesentyps beitragen oder gegen die Verwendung eines Prothesentyps sprechen
Tabelle 1
Faktoren, die bei Patienten mit Aortenklappenstenose zur Favorisierung eines Prothesentyps beitragen oder gegen die Verwendung eines Prothesentyps sprechen
Selektion von Bioprothesen mit nachgewiesenen Langzeitergebnissen
Selektion von Bioprothesen mit nachgewiesenen Langzeitergebnissen
Tabelle 2
Selektion von Bioprothesen mit nachgewiesenen Langzeitergebnissen
Nichtgestentete, biologische Klappenprothesen
Nichtgestentete, biologische Klappenprothesen
eKasten 1
Nichtgestentete, biologische Klappenprothesen
Endokarditis
Endokarditis
eKasten 2
Endokarditis
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