ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2019Augenerkrankungen: Seltene Malignome und pandemische Kurzsichtigkeit

MEDIZINREPORT

Augenerkrankungen: Seltene Malignome und pandemische Kurzsichtigkeit

Dtsch Arztebl 2019; 116(25): A-1228 / B-1012 / C-1000

Gerste, Ronald D.

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Nur selten ist das Auge von einem Primärtumor betroffen. Die Diagnostik stellt oft eine Herausforderung dar. Bei der Jahrestagung der Swiss Academy of Ophthalmology ging es um vitreoretinale Lymphome, aber auch um Neues zu Normaldruckglaukomen und Kurzsichtigkeit.

Das maligne Melanom ist die häufigste Variante der Krebstumoren im Auge. In Deutschland erkranken 400 bis 500 Patienten jährlich. Foto: Science Photo Library/Sue Ford
Das maligne Melanom ist die häufigste Variante der Krebstumoren im Auge. In Deutschland erkranken 400 bis 500 Patienten jährlich. Foto: Science Photo Library/Sue Ford

Die häufigsten, wenngleich immer noch seltenen Malignome des Auges sind Melanome der Uvea (5–6 Neuerkrankungen/Jahr/100 000) beim Erwachsenen und Retinoblastome beim Kind
(1: 18 000). Noch seltener ist das vitreoretinale (Netzhaut und/oder Glaskörper betreffende) Lymphom, seine Inzidenz wird auf einmal pro 200 000 Einwohner veranschlagt. Wegen seiner wenig typischen Manifestation fällt die Diagnose oft schwer – sicherlich ein Grund, dieses Malignom bei der Jahrestagung der Swiss Academy of Ophthalmology (SAoO) in Luzern zu berücksichtigen.

Das intraokulare Lymphom beginnt schleichend, zeigt wenig Reizzustand in der Vorderkammer („white and quiet“) und fällt bei der Untersuchung des Augenhintergrundes durch eine subretinale, diffuse Infiltration (Leopardenmuster) auf. Zu einem Makulaödem kommt es fast nie – was aufgrund des dann eintretenden massiven Visusverlustes von Patienten schnell bemerkt werden würde. Doch das vitreoretinale Lymphom ist sehr symptom-arm. Zur Diagnose ist zwingend eine Glaskörperbiopsie zum Nachweis maligner Lymphomzellen im Auge erforderlich.

Die Diagnostik ist allerdings nicht nur aus ophthalmologischer Sicht bedeutsam, wie Dr. Florian Heussen vom Triemli Spital in Zürich erläuterte: Zwischen 56 und 90 % der Patienten entwickeln im Verlauf der Krankheit eine ZNS-Beteiligung. Die lokale Therapie am Auge besteht in der intravitrealen Injektion von 400 mg Methotrexat und/oder 1 mg Rituximab sowie in der perkutanen Strahlentherapie. Systemisch erfolgt eine hochdosierte Chemotherapie mit Methotrexat, gegebenenfalls in Kombination mit Rituximab. Weitere Optionen sind Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (z. B. Ibrutinib) und als Salvage-Therapie die Ganzhirnbestrahlung. Die Prognose des vitreoretinalen Lymphoms ist ungünstig, die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei unter 25 %.

Normaldruckglaukom

Das Normaldruckglaukom (NTG) ist charakterisiert durch vaskuläre Dysregulation, mechanische Faktoren im Bereich des Sehnervenkopfes und der Lamina cribrosa sowie durch eine ausgeprägte genetische Komponente. Der langjährige Direktor der Universitätsaugenklinik Basel, Prof. Dr. med. Josef Flammer, hatte in den 1990er-Jahren das häufige Auftreten sehr niedriger Blutdruckwerte bei dieser Glaukomform bemerkt und daraufhin den ausgeprägt vaskulären Charakter des Leidens nachgewiesen.

Die unzureichende Blutzufuhr – infolge nächtlichen Blutdruckabfalls oder allzu „erfolgreicher“ antihypertensiver Therapie – zeichnet vielfach die Pathogenese von NTG-Patienten aus. Die mangelhafte Adaptation ansonsten gesunder Blutgefäße an Veränderungen des Blutflusses und in der Folge eine Minderversorgung des Zielorgans ist das Charakteristikum der von Flammer in zahlreichen Studien beschriebenen primären vaskulären Dysregulationen. Dieses „Flammer-Syndrom“ hat nicht per se Krankheitswert. Betroffene neigen neben anderen körperlichen Merkmalen (kalte Extremitäten, erhöhter Sensibilität für Gerüche und auf Medikamente, Tinnitus und migräneähnlichen Erscheinungen) in erhöhtem Maße zum NTG. Umgekehrt sind bei NTG-Patienten häufig Manifestationen extraokulärer vaskulärer Dysregulationen beschrieben worden – Vasospasmen mit Raynaud-Symptomatik gar bei bis zu 65 %.

Niedrigere Drucktoleranz

Die Lamina cribrosa und der Sehnervenkopf haben beim NTG, was den intraokularen Druck angeht, wahrscheinlich eine niedrigere Toleranz: Ein Augeninnendruck, der bei anderen Menschen noch folgenlos bleibt, kann bei Patienten mit NTG – möglicherweise aufgrund genetischer Prädisposition – bereits einen Schaden auslösen. Dies trägt wahrscheinlich zu den beiden klinischen Charakteristika bei, durch die sich das NTG vom klassischen Glaukom mit erhöhtem Augeninnendruck unterscheidet: NTG-Patienten haben weit häufiger als Patienten mit Hochdruckglaukom Papillenrandblutungen. Und ihre Gesichtsfeldausfälle neigen dazu, etwas zentraler zu liegen als die klassischen Bjerrum-Skotome. Auch morphologisch gibt es Unterschiede: Beim NTG ist die Papille oft größer, tiefer exkaviert und häufig von einem Halbmond umgeben, einer Zone mit fehlendem retinalen Pigmentepithel am Papillenrand.

Bei allen Unterschieden zwischen Normaldruck- und Hochdruckglaukom gibt es doch eine Gemeinsamkeit: die Therapie. In beiden Fällen sucht man den Intraokulardruck zu senken, wofür es bald 2 neue Medikamente geben wird. Der Rho-Kinase-Inhibitor Netarsudil vermag eine Augendrucksenkung um 25–30 % zu bewirken. Das Neuartige an dem Medikament ist die Tatsache, dass nicht weniger als 3 Wirkmechanismen greifen: die Verbesserung des trabekulären Ausflusses, die Senkung des episkleralen Venendrucks und die Reduzierung der Kammerwasserproduktion. Die Tropfen müssen nur einmal am Tag appliziert werden, verursachen aber mitunter eine – teils auch ausgeprägte – Hyperämie der Bindehaut. Eine vergleichbare Senkung des Augeninnendrucks um 25–30 % erreicht man nach vorliegenden Daten auch mit Latanoprosten-Bunod, das sowohl den uveoskleralen als auch den trabekulären Abfluss verbessert. Seine Nebenwirkungen sind denen der Prostaglandinderivate ähnlich.

Als Therapieziel wird beim NTG im Allgemeinen (und natürlich abhängig von bereits eingetretenen Schäden) eine Reduktion des Augeninnendrucks um 30 % angestrebt. Oft ist eine solche doch recht kräftige Druckreduktion nur durch einen glaukomchirurgischen Eingriff zu erreichen. Und natürlich wäre eine Stabilisierung des meist zu tiefen Blutdrucks und die Vermeidung nächtlicher Blutdruckabfälle wünschenswert.

Wunsch nach Brillenfreiheit

Ohne Brille oder Kontaktlinsen optimal sehen zu können, ist für breite Bevölkerungsschichten ein erstrebenswerter Lifestyle-Aspekt geworden, für den man auch einen operativen Eingriff in Kauf nimmt. Die Modulation der Hornhaut mit einem Laser (Laser-in-situ-Keratomileusis/Lasik) ist das gebräuchlichste Verfahren. Doch bei sehr hohen Fehlsichtigkeiten findet die Refraktivchirurgie nicht an der Hornhaut, sondern an der Linse statt.

Phake Intraokularlinsen (pIOL) befänden sich als ein Mittel der Refraktionskorrektur besonders bei höheren Myopien auf dem Vormarsch, berichtete Dr. med. Theo Signer, Binningen. Bei dieser Technik wird vor die natürliche Linse zusätzlich eine künstliche implantiert, um den Brechungsfehler auszugleichen.

Trotz hoher Zufriedenheitsraten mit dieser Option kann es dazu kommen, dass der Augenarzt einigen Patienten eine Explantation empfehlen muss. Die Gründe: Komplikationen oder die Entwicklung einer Katarakt, die die Implantation einer Kunstlinse erfordert, typischerweise in den Kapselsack. Im Idealfall ist das Ergebnis ein voller Visus bei gleichzeitigem Erreichen der Zielkorrektur, mindestens für die Fernsicht bedeutet dies meist „Brillenfreiheit“.

Bevor einem Patienten eine pIOL implantiert wird, sollte der betreuende Augenarzt eine Checkliste durchgehen. Der Patient muss 18 Jahre und älter sein, die Refraktion muss seit mindestens 2 Jahren stabil sein. In der Anamnese dürfen weder Glaukom noch Katarakt auftauchen, die Vorderkammer muss mindestens 2,8 mm tief sein und die Endothelzelldichte über 2 500 pro Quadratmillimeter liegen. Die Endothelzelldichte ist eine wichtige Größe: Sinkt sie zu stark ab, zum Beispiel auf weniger als 1 000 pro Quadratmillimeter, kann das Endo-thel seine Funktion der Versorgung der Hornhaut über das Kammerwasser nicht mehr erfüllen und die Kornea kann eintrüben.

Eine Woche nach der Implantation der pIOL wird die Refraktion bestimmt. Bei den halbjährlichen bis jährlichen Kontrollen danach geht es um etwaige Veränderungen der Endothelzelldichte. Diese kann ein wichtiger Grund zur Explantation sein – wenn die Dichte um mehr als 5 % pro Jahr abnimmt. Bei einer sich über 5 Jahre erstreckenden Nachbeobachtung von 480 Augen mit Myopie oder Astigmatismus, lag der mittlere Endothelzellverlust bei etwa 10 %. Bei 3,1 % der Augen in dieser Studie musste eine Implantation vorgenommen werden. Weitere Indikationen zur Explantation sind persistierende photopische Phänomene (Blendungserscheinungen) und ebenso hartnäckige intraokulare Entzündungen.

Entfernung der phaken Linse

Ob protrahiert als mögliche Folge einer pIOL-Implantation oder aus Altersgründen – die Kataraktoperation kann der Zeitpunkt sein, die phake Linse sozusagen planmäßig zu entfernen. Eine besondere Situation besteht dabei, wenn die zusammen mit der pIOL-Explantation geplante Kataraktoperation nicht per Phakoemulsifikation, sondern mit dem Femtosekundenlaser erfolgen soll. Ist es ratsam, zunächst die Explantation vorzunehmen und dann mit dem Laser die Kapsulotomie sowie die Kernfragmentation durchzuführen, oder bietet die umgekehrte Reihenfolge Vorteile?

Eine Antwort auf diese Frage fand jüngst eine Arbeitsgruppe der Universitätsaugenklinik Bochum um Dr. med. Tim Schultz. Sie berichteten über jeweils 5 Operationen mit der einen oder der anderen Technik. Wenn die phake Linse sich während der Laserapplikation noch im Auge befindet, bilden sich zwischen der pIOL und der Vorderkapsel Luftblasen und der Laserstrahl kann möglicherweise von der Optik der Linse abgelenkt werden. Von den 5 auf diese Weise operierten Augen kam es während des Eingriffs bei 2 zum Einriss in der Vorderkapsel, jedoch in keinem der Augen mit anderer Reihenfolge – was dafür zu sprechen scheint, dass erst die Explantation und dann die Laser-Kataraktchirurgie erfolgen sollte.

Kurzsichtigkeit

Foto: halfpoint/iStockphoto
Foto: halfpoint/iStockphoto

Kurzsichtigkeit wird weltweit immer häufiger; die Epidemiologen gehen von rund 1,4 Milliarden Fällen aus. Für 2050 erwartet man, dass jeder zweite Mensch kurzsichtig ist. In vielen Regionen der Welt sind Katarakt, Glaukom, altersabhängige Makuladegeneration (AMD) und Infektionen des Auges die wichtigsten Ursachen für Erblindung und hochgradigen Sehverlust. Nicht so in Japan, China und Taiwan: Dort sind krankhafte Veränderungen an der Makula, die durch hohe Kurzsichtigkeit verursacht wurden, die Erblindungsursache Nummer eins.

Zum einen ist die Myopie in Ostasien vor allem bei jungen Menschen die Norm – in Taiwan, Singapur, Hongkong und anderen urbanen Zentren sind 80 % der Teenager kurzsichtig. Zum anderen ist die starke Kurzsichtigkeit nicht allein die Folge eines Brechungsfehlers, sondern eine Krankheit mit teilweise irreversiblen Schädigungen wie die myope Makulopathie.

Auch in Europa sind immer mehr Menschen kurzsichtig. Die Myopie manifestiert sich fast immer im Kindesalter und schreitet oft rasch fort. Zu den seit Langem diskutierten Ursachen gehört eine genetische Komponente (Kinder kurzsichtiger Eltern haben ein deutlich erhöhtes Risiko myop zu werden), doch ist die massive Zunahme wohl die Folge der Lebensgewohnheiten junger Menschen. Ihr visuelles System arbeitet auf kurze Distanz: lesen, Schulaufgaben machen, Computer, Tablet und Smartphone. Die überwiegende Fixation auf kurze Entfernungen ist wie ein „Wachstumsreiz“ für das kindliche Auge – kurzsichtige Augen sind zu groß, ihre Länge liegt jenseits der als normal betrachteten 25 mm.

Augenärzte setzen heute auf eine Kombination von Maßnahmen, mit denen man hofft, das Längenwachstum des Auges so zu begrenzen, dass die betroffenen Kinder und Jugendlichen nicht jene hohe Myopie (minus 5 Dioptrien und mehr) erreichen, mit der das Risiko pathologischer Veränderungen im Auge drastisch steigt: Myope bekommen früher einen grauen Star, haben häufiger Glaukom und Netzhautablösung und im schlimmsten Fall schwere Veränderungen an der Netzhaut, die zur Erblindung führen können.

Kann man indes das Längenwachstum des Auges und damit die Progression der Kurzsichtigkeit abbremsen (maximal minus 4 Dioptrien), sinkt dieses Risiko deutlich: Bei minus 6 Dioptrien ist zum Beispiel das Risiko, eine myope Makulopathie zu bekommen, 9-fach höher als bei einer Kurzsichtigkeit von nur minus eine Dioptrie. Die meisten Studien zum Myopiemanagement fokussieren sich auf 3 Strategien, die möglicherweise in Kombination eingesetzt werden sollten: Kontaktlinsen, medikamentöse Intervention und Tageslicht.

Unter den Kontaktlinsen gilt die sogenannte Ortho-Keratologie als eine Option. Bei diesem Ansatz werden während des Schlafes formstabile Kontaktlinsen getragen, die zu einer leichten Umformung der Hornhaut führen, was für einige Stunden die Kurzsichtigkeit ausgleicht oder reduziert. Größere Studien haben über 2 Jahre eine Reduktion des Augenwachstums und eine Reduktion in der Progression der Myopie um 45 % dokumentiert.

Nachts solche Linsen zu tragen, bereitet Hornhaut-experten allerdings Sorgen. Der Berner Optometrist Dr. Michael Bärtschi bezifferte diese Infektionsrate auf indes mit statistisch nur 0,8 Fällen auf 1 000 Patienten, die diese Linsen tragen.

Enttäuschende Medikation

Beim medikamentösen Ansatz, der Gabe von Atropin, sind jüngst veröffentliche Daten eine gewisse Enttäuschung. Atropin-Augentropfen lähmen die Akkommodation, die Nahfixation des Auges, und sind seit den 1990er-Jahren als Mittel zur Reduktion der Zunahme der Kurzsichtigkeit im Einsatz. Der Wirkmechanismus ist nicht entschlüsselt; mehrere Autoren sehen einen Einfluss auf die Sklera des Auges, der das Wachstum des Augapfels verlangsamt.

Da Atropin in höheren Konzentrationen (0,5 oder 1 %) die Pupillen erweitert, wurden Berichte über einen Effekt mit der sehr geringen Konzentration von 0,01 % mit großer Begeisterung aufgenommen. Doch jetzt hat sich gezeigt: Der Unterschied in der Wirkung auf das Längenwachstum des Auges dieser schwachen Tropfen unterscheidet sich kaum von Placebo; deutlich bremst nur höher konzentriertes Atropin die Myopie-Progression.

Nebenwirkungsfrei ist im Gegensatz zu Medikamenten und Kontaktlinsen ein natürliches Präventivum: Tageslicht. Eine Reihe von Studien aus unterschiedlichen Ländern haben gezeigt, dass Kinder, die viel unter freiem Himmel spielen, seltener und später kurzsichtig werden und dass bei ihnen die Kurzsichtigkeit langsamer fortschreitet. Was ferner identifiziert wurde, ist der Zeitrahmen, in dem Tageslicht am stärksten die Myopieprogression bremsen kann: Es ist die Spanne zwischen 8 und 14 Uhr – also exakt die Schulzeit.

Es ist offenbar essenziell, gefährdete Kinder frühzeitig zu identifizieren. Kleinkinder sind mehrheitlich weitsichtig und jene, bei denen der Wandel zur Normal- und dann zur Kurzsichtigkeit besonders schnell vonstatten geht, sollten mit einem Mix von Interventionen davor geschützt werden, die pathologischen Konsequenzen der Kurzsichtigkeit zu erleiden.

Dr. med. Ronald D. Gerste

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