ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2019Medikamentöse Notfallbehandlung psychomotorischer Erregungszustände und aggressiven Verhaltens

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Medikamentöse Notfallbehandlung psychomotorischer Erregungszustände und aggressiven Verhaltens

The use of rapid tranquilization in aggressive behavior

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(26): 445-52; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0445

Hirsch, Sophie; Steinert, Tilman

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Erregungszustände und Aggressivität im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen sind medizinische Notfälle. In einer Erhebung aus sechs psychiatrischen Kliniken in Deutschland wurden 1,7 bis 5 aggressive Übergriffe pro Behandlungsplatz und Behandlungsjahr berichtet. Wenn eine Beruhigung im Gespräch nicht gelingt, ist es erforderlich, medikamentös einzugreifen. Hier wird die Evidenz zu beruhigend wirkenden Medikamenten zusammengefasst und es werden klinisch relevante ethische und praktische Fragen (zum Beispiel zur Zwangsmedikation) diskutiert.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in MEDLINE durchgeführt, die durch eine Referenzrecherche ergänzt wurde.

Ergebnis: Die Evidenz für die Behandlung von Erregungszuständen mit Antipsychotika und Benzodiazepinen ist relativ gut. Es liegen randomisierte kontrollierte Studien und teilweise Cochrane-Reviews vor. Allerdings schließen solche Arbeiten nur einwilligungsfähige Patienten ein. Die Übertragbarkeit auf tatsächliche Notfallsituationen ist häufig nicht gegeben (zum Beispiel Umgang mit alkoholintoxikierten Patienten oder Patienten mit Vorerkrankungen). Haloperidol als Monotherapie hat eine vergleichsweise geringe antiaggressive Wirkung und sollte, auch wegen möglicher Nebenwirkungen wie Frühdyskinesien und epileptischen Anfällen, in der Regel nicht mehr als Monotherapie angewendet werden. Haloperidol in Kombination mit Benzodiazepinen oder Promethazin sowie die Substanzen Lorazepam, Olanzapin, Ziprasidon und Aripiprazol jeweils als Monotherapien sind bei parenteraler Verabreichung wirksam in der Behandlung aggressiver Erregungszustände.

Schlussfolgerung: Alle genannten Medikamente können bei Akzeptanz durch den Patienten einen zusätzlichen erwünschten Placebo-Effekt entfalten, sodass die beruhigende Wirkung häufig schneller zu beobachten ist, als dies pharmakologisch erklärbar ist. Deshalb ist es in Notfallsituationen wichtig, den Patienten so weit wie möglich in die Behandlungsentscheidungen einzubeziehen.

LNSLNS

Aggressivität kann nur als krankheitsbedingt eingestuft werden, wenn ein Zusammenhang zwischen einer Erkrankung und aggressivem Verhalten besteht. Aggressivität stellt nicht notwendigerweise eine Indikation zur medizinischen Behandlung dar. Notärzte und Psychiater, aber auch Hausärzte sind häufig mit der Frage nach der Behandlung aggressiven Verhaltens konfrontiert. Psychiatrische Notfälle waren in einer Studie für 11,8 % der Notarzteinsätze verantwortlich. Psychomotorische Erregungszustände waren mit 28 % der psychiatrischen Notfälle nach Alkoholintoxikationen (33 %) am häufigsten zu verzeichnen (1).

Erregungszustände im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen und Intoxikationen werden als Notfälle eingestuft. Patienten können sich oder andere verletzen. In sechs psychiatrischen Kliniken in Deutschland wurden in einer retrospektiven Studie 1,7 bis 5 aggressive Übergriffe pro Behandlungsplatz und Behandlungsjahr berichtet (2). In einer nordrhein-westfälischen Klinik waren innerhalb eines Jahres 171 der 2 210 aufgenommenen Patienten an aggressiven Übergriffen beteiligt. Insgesamt wurden 441 Episoden mit aggressivem Verhalten berichtet (3).

Psychomotorische Erregungszustände bergen die Gefahr somatischer Komplikationen wie Elektrolytstörungen, Rhabdomyolyse und Laktatazidose (4, 5). Das Ziel einer medikamentösen Behandlung ist es, den Patienten zu beruhigen. Dabei sollen eine Amnesie oder tiefe Sedierung vermieden werden, da sonst eine gemeinsame Entscheidungsfindung für den weiteren Behandlungsverlauf unmöglich wird. Überdies werden die Patienten durch eine starke Sedierung verschiedenen Risiken wie Atem- und Kreislaufdepression oder Aspiration ausgesetzt. Aus Deutschland liegen hierzu keine Daten vor. In einer Studie aus Australien kam es bei 9 % der Patienten beziehungsweise insgesamt bei 16 Patienten mit Erregungszuständen nach Sedierung zu Komplikationen wie Blutdruck- und Sauerstoffabfall (6).

Medizinische Ursachen aggressiven Verhaltens können nahezu alle Arten psychischer Störungen, aber auch körperliche Erkrankungen sein. In Notfallsituationen sollten eine kurze Fremdanamnese und eine orientierende Untersuchung erfolgen. Neben Intoxikationen, Entzugssyndromen und postiktalen Zuständen sollten rasch zu behebende Ursachen wie Hypoglykämien ausgeschlossen werden (7).

Wenn möglich, sollte das Einverständnis des Patienten für eine medikamentöse Behandlung gewonnen werden. Lehnt ein Patient die Behandlung ab, ist zu prüfen, ob eine Notfallbehandlung unter Anwendung von Zwang im Sinne eines rechtfertigenden Notstandes (§ 34 StGB) beziehungsweise der entsprechenden Bestimmungen der Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze der Bundesländer möglich und erforderlich ist. Die Gefährdung bei Unterlassung einer Medikation muss gegenüber dem Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht des Patienten durch eine Zwangsbehandlung abgewogen werden. Die vorliegende Übersichtsarbeit soll die Frage beantworten, wie aggressive Erregungszustände wirksam und sicher behandelt werden können.

Methode

Für den vorliegenden Artikel wurde die Datenbank MEDLINE nach Publikationen aus dem Zeitraum Januar 2006 bis September 2018 durchsucht (Suchterme siehe eTabelle). Zudem wurden die Ergebnisse der Literaturrecherche zur S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ berücksichtigt (7). Seit dem Erscheinen der S3-Leitlinie hat sich die Datenlage zum inhalativen Antipsychotikum Loxapin (8, 9) sowie zum Narkotikum Ketamin vergrößert (10).

Suchstrategie nach PICO-Modell*1
Suchstrategie nach PICO-Modell*1
eTabelle
Suchstrategie nach PICO-Modell*1

Eingeschlossen in die Auswertung wurden Studien zur pharmakologischen raschen Behandlung bei aggressiven Erregungszuständen. Neben randomisierten kontrollierten Studien (RCT) und Metaanalysen wurden Beobachtungsstudien und retrospektive Analysen einbezogen, zum Beispiel bei der Beurteilung der Arzneimittelsicherheit. Das Literaturscreening der vorliegenden Arbeit führten zwei Personen (SH und RG) unabhängig voneinander durch. Bei Uneinigkeit erfolgte eine gemeinsame Sichtung des strittigen Artikels.

Ergebnisse

Die Evidenz aus Studien bezieht sich hauptsächlich auf Substanzen, die intramuskulär verabreicht werden. Zur Wirksamkeit oraler Notfallmedikation liegen nur wenige Studien vor.

Es gibt zu vielen der gängigen Substanzen RCTs und Cochrane-Reviews (1116). Diese beziehen sich aber in der Regel auf unruhige Patienten im Allgemeinen. Hochwertige Studien zu echten Notfallsituationen, wie Behandlungen unter Anwendung von Zwang nach einem tätlichen Übergriff, fehlen aus naheliegenden Gründen. So ist es beispielsweise nicht möglich, in diesen Fällen eine rechtswirksame Einwilligung zur Studienteilnahme zu erhalten.

Eine Übersicht über Dosierungsempfehlungen gibt Tabelle 1. Die Angaben in Tabelle 1 beziehen sich auf Erwachsene. Im Rahmen geriatrischer Behandlungen müssen niedrigere Dosierungen verwendet werden. Für die meisten Medikamente gibt es bezüglich der Anwendung beim älteren Menschen keine Daten aus RCTs. Empfehlungen aus Fachinformationen liegen nur zu Haloperidol und Olanzapin vor, wobei für Ältere etwa die Hälfte der niedrigsten Erwachsenendosis empfohlen wird (e1, e2).

Dosierungsempfehlungen von parenteral applizierbaren Medikamenten zur Behandlung von Erregungszuständen
Dosierungsempfehlungen von parenteral applizierbaren Medikamenten zur Behandlung von Erregungszuständen
Tabelle 1
Dosierungsempfehlungen von parenteral applizierbaren Medikamenten zur Behandlung von Erregungszuständen

Da Antipsychotika wegen unerwünschter kardialer Arzneimittelwirkungen (Torsades de pointes) nicht mehr zur intravenösen Gabe zugelassen sind, werden sie tief intramuskulär verabreicht. Dabei sollte aus ethischen Gründen auf Entkleiden unter Zwang verzichtet werden. Bei Behandlung mit Antikoagulanzien darf nicht intramuskulär injiziert werden. Benzodiazepine sind zur intravenösen Gabe zugelassen und können eine Alternative darstellen. Eine Übersicht über den Zulassungsstatus und Rote-Hand-Briefe zu den Substanzen gibt Tabelle 2.

Zulassungsumfang und relevante Rote-Hand-Briefe parenteral applizierbarer Medikamente zur Behandlung des Erregungszustandes
Zulassungsumfang und relevante Rote-Hand-Briefe parenteral applizierbarer Medikamente zur Behandlung des Erregungszustandes
Tabelle 2
Zulassungsumfang und relevante Rote-Hand-Briefe parenteral applizierbarer Medikamente zur Behandlung des Erregungszustandes

Im Folgenden werden die verschiedenen eingesetzten Substanzgruppen vorgestellt. Bei vollkommen fehlender Kooperation des Patienten muss auf parenteral applizierbare Formulierungen zurückgegriffen werden. Hier wurden lange Zeit vor allem Antipsychotika der ersten Generation wie Haloperidol eingesetzt. Seit Antipsychotika der zweiten Generation zur intramuskulären Gabe zur Verfügung stehen, werden diese ebenfalls verwendet. Aufgrund der möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Antipsychotika werden zunehmend Benzodiazepine als Monotherapie genutzt. In Studien aus der Notfallmedizin wird in letzter Zeit die Behandlung mit Ketamin verstärkt untersucht.

Notfallmedikation bei fehlender Kooperation

Antipsychotika der ersten Generation – Haloperidol

Für die Behandlung des aggressiven Erregungszustandes mit der Kombination aus Haloperidol und Promethazin besteht die beste Evidenz. Sie wurde in sechs RCTs mit den Substanzen Midazolam, Lorazepam, Olanzapin, Ziprasidon und Haloperidol jeweils als Monotherapie sowie mit der Kombination Haloperidol und Midazolam verglichen (11). Haloperidol als Monotherapie wurde in insgesamt 41 RCTs untersucht. Dabei war Haloperidol Placebo und Aripiprazol überlegen, es ergab sich kein signifikanter Unterschied zur Monotherapie mit Lorazepam (14). Bei der Gabe von Haloperidol plus Promethazin waren weniger Nachinjektionen als bei der Monotherapie erforderlich. Das Risiko, dass sich der Patient nach 30 Minuten nicht beruhigt hat, war deutlich niedriger als bei der Monotherapie (relatives Risiko [RR]: 0,65; 95-%-Konfidenzintervall [0,49; 0,87]) (12). Im Gegensatz zur Behandlung mit Benzodiazepinen trat keine Atemdepression auf.

Von der alleinigen Gabe von Haloperidol wird wegen geringerer Wirksamkeit und wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen (Dystonien, epileptische Anfälle) zunehmend abgeraten (11, 17). Die Zugabe von Promethazin kann Dystonien entgegenwirken. Entsprechend den aktuellen Herstellerempfehlungen soll Haloperidol aber nicht mehr mit anderen QTc-zeitverlängernden Medikamenten wie Promethazin kombiniert werden. Hier besteht eine Diskrepanz zwischen einerseits internationaler Evidenz, die die Überlegenheit der Kombination wegen des in Studien besseren Sicherheitsprofils im Vergleich zur Monotherapie zumindest bei körperlich gesunden, nichtintoxikierten Patienten zeigt, und andererseits der Zulassungspolitik der Hersteller, die von der Kombination abraten (e1).

Die im deutschen Klinikalltag häufig eingesetzte Kombination Haloperidol plus Lorazepam konnte extrapyramidale Nebenwirkungen nicht reduzieren (17). Bei intoxikierten Patienten und bei Patienten mit schweren somatischen Erkrankungen spielt Haloperidol als Monotherapie wegen seines geringen sedierenden Effekts weiterhin eine wichtige Rolle (Grafik).

Entscheidungshilfe bei der Auswahl der Wirkstoffgruppe und Applikationsart in der Behandlung von psychomotorischen Erregungszuständen und aggressivem Verhalten
Entscheidungshilfe bei der Auswahl der Wirkstoffgruppe und Applikationsart in der Behandlung von psychomotorischen Erregungszuständen und aggressivem Verhalten
Grafik
Entscheidungshilfe bei der Auswahl der Wirkstoffgruppe und Applikationsart in der Behandlung von psychomotorischen Erregungszuständen und aggressivem Verhalten

Antipsychotika der zweiten Generation

In einer RCT schnitt Ziprasidon bei der Beherrschung von Aggressionen gegenüber den folgenden Substanzen beziehungsweise Kombinationen am besten ab (17):

  • Haloperidol plus Promethazin
  • Haloperidol plus Midazolam
  • Haloperidol Monotherapie
  • Olanzapin.

Ziprasidon und Olanzapin zeigten in einem Review eine niedrigere „number needed to treat“ (NNT = 3) als Aripiprazol (NNT = 5; [18]). Ziprasidon hat sich dennoch bis jetzt nicht in der psychiatrischen Notfallversorgung durchgesetzt, was vermutlich an der kaum sedierenden und geringen antipsychotischen Wirkung liegt (19). Im Vergleich von Aripiprazol mit Olanzapin war Olanzapin initial überlegen, was wahrscheinlich auf die sedierenden Eigenschaften von Olanzapin zurückgeführt werden kann. Nach 24 Stunden ergab sich kein signifikanter Unterschied mehr (12, 13, 20, 21).

Olanzapin hat eine sedierende Wirkung, weshalb es intuitiv für die Behandlung aggressiver Erregungszustände geeignet scheint. Olanzapin wurde in acht RCTs bei Erregungszuständen getestet. In vier RCTs zeigte Oanzapin gegenüber einem Placebo eine NNT von 4 (95%-Konfidenzintervall [3; 5]). Olanzapin war in jeweils zwei RCTs ähnlich wirksam wie Haloperidol oder Lorazepam (13). Nach parenteraler Gabe wurden aber in einer retrospektiven Pharmakovigilanzstudie, in der 160 Meldungen nach Markteinführung zur schnell wirksamen intramuskulären Formulierung von Olanzapin ausgewertet wurden, 29 Todesfälle berichtet. In 66 % beziehungsweise 76 % dieser Fälle wurde Olanzapin mit Benzodiazepinen beziehungsweise anderen Antipsychotika kombiniert. In dieser Zeit waren weltweit circa 539 000 Menschen mit Olanzapin intramuskulär behandelt worden (22). Eine retrospektive Studie von 2012 ergab für die Kombination von Olanzapin plus Benzodiazepin einen atemdepressiven Effekt, wenn die Patienten alkoholisiert waren (23).

Olanzapin soll parenteral wegen einer möglichen vitalen Gefährdung nicht in Kombination mit Benzodiazepinen verabreicht werden. Wenn Olanzapin intramuskulär angewendet wird, muss vorab entschieden werden, ob der Patient ohne den Rückgriff auf Benzodiazepine behandelt werden kann. Olanzapin wird damit nichtintoxikierten Patienten mit bekannter psychotischer Erkrankung, die früher bereits auf Olanzapin angesprochen haben, vorbehalten sein.

Lorazepam und andere Benzodiazepine

In einem Cochrane-Review, das 20 RCTs einschloss, zeigten sich Benzodiazepine als Monotherapie gegenüber einem Placebo nicht signifikant überlegen, aber auch den Antipsychotika oder den genannten Kombinationsbehandlungen nicht signifikant unterlegen (16). Midazolam soll wegen der erhöhten Gefahr der Atemdepression bei psychiatrischen Indikationen nicht verwendet werden.

Die Frage, ob Benzodiazepine, Antipsychotika oder eine Kombination aus beiden bei aggressiven Erregungszuständen eingesetzt werden sollen, wird seit Jahren in der psychiatrischen Literatur diskutiert. Die Datenbasis ist weiterhin unzureichend. Bei vorbekannten psychotischen Erkrankungen kann es sinnvoll sein, bereits in der Notfallsituation ein Antipsychotikum zu verwenden (24). Benzodiazepine sollten bei rezidivierendem aggressivem Verhalten langfristig nicht verabreicht werden, da ihr regelmäßiger Gebrauch mit vermehrtem aggressivem Verhalten einhergeht (25) und zu Gewöhnung und Abhängigkeit führt.

In einem RCT, das Haloperidol plus Lorazepam mit Lorazepam als Monotherapie verglich, zeigte sich eine bessere Wirksamkeit der Kombination nach 60 Minuten bezüglich aggressiven und feindseligen Verhaltens (NNT = 3 für die Kombination im Vergleich zur Monotherapie). Keine signifikanten Unterschiede ergaben sich im Hinblick auf die klinische (psychotische) Symptomatik (26). Unklar ist, ob die Wirkung von Kombinationsbehandlungen gleichermaßen durch die Höherdosierung einer Einzelsubstanz zu erreichen ist.

Benzodiazepine sind zur intravenösen Applikation zugelassen. Sie stellen bei Notfallmedikationen unter Zwang eine wichtige Alternative zu den Antipsychotika dar. Eine mögliche Entscheidungshilfe zur Auswahl der Wirkstoffgruppe und Applikationsart gibt das Flussdiagramm in der Grafik.

Ketamin

Im Rettungsdienst wird Ketamin verwendet, wenn eine dissoziative Anästhesie einzuleiten ist (suffiziente Sedierung bei erhaltenen Schutzreflexen). Ein Review wertete Studien zum präklinischen Einsatz von Ketamin bei Agitiertheit und Aggressivität aus. In zwei dieser Studien wurde Ketamin mit Haloperidol beziehungsweise Haloperidol plus Benzodiazepinen oder Antihistaminika verglichen. Ketamin war schneller wirksam als Haloperidol. Die Sedierung setzte nach 5 versus 17 Minuten ein. Wegen Hypersalvation oder Erbrechen wurde in der Ketamingruppe in 39 % der Fälle eine Schutzintubation notwendig (9).

In einer weiteren retrospektiven Studie wurden Patienten, die Ketamin erhielten, häufiger intubiert und benötigten häufig im Verlauf zusätzlich Haloperidol und Benzodiazepine (27). Beide Studien wurden noch nicht in die S3-Leitlinie eingeschlossen. Allerdings kann Ketamin auch anhand der aktuellen Datenlage aus psychiatrischer Sicht nicht empfohlen werden.

Notfallmedikation bei eingeschränkter Kooperation

Wenn möglich, sollte eine Medikation im Einvernehmen mit dem Patienten vorgenommen werden. Diese muss dann nicht intramuskulär oder intravenös erfolgen, sondern sollte oral verabreicht werden. Eine gelingende Kooperation ist in diesem Fall wichtiger als pharmakodynamische Überlegungen zum Wirkungseintritt, und sie ist per se schon therapeutisch wirksam. Diese Aspekte treten im Rahmen der Diskussionen um Patientenautonomie von psychisch erkrankten und seelisch und geistig behinderten Menschen mehr und mehr in den Vordergrund. Die orale Verabreichung wird dadurch begünstigt, dass viele Antipsychotika heutzutage in schnell wirksamen Formulierungen wie Säften, Schmelztabletten oder als Inhalat verfügbar sind.

Antipsychotika oral

Ein RCT konnte für Risperidon 2 mg plus Lorazepam 2 mg oral gegenüber der intramuskulären Applikation von Haloperidol 5 mg plus Lorazepam 2 mg eine vergleichbare Wirksamkeit nachweisen. Dabei wurden Feindseligkeit und Anspannung mit einer Skala gemessen, wobei sich die 95-%-Konfidenzintervalle der Mittelwerte und der Änderungen in beiden Gruppen bei allen Messzeitpunkten überlappten (28). Olanzapin intramuskulär sowie Olanzapin als Schmelztablette waren in einer randomisierten Studie in den ersten 90 Minuten signifikant wirksamer in der Behandlung von Agitiertheit bei psychotischen Störungen als Haloperidol intramuskulär (29). Bei späteren Messzeitpunkten ergab sich kein signifikanter Unterschied mehr.

In einer weiteren Studie wurden Olanzapin, Haloperidol und Risperidon in oralen Darreichungsformen miteinander verglichen. Da keine der Substanzen signifikant überlegen war (30), sollten das Nebenwirkungsprofil und die Präferenzen des Patienten berücksichtigt werden. Ein Review, das sechs RCTs zu oralen Formulierungen von Antipsychotika bei Erregungszuständen untersuchte, kam zu dem Schluss, dass diese ähnlich wirksam sind wie Haloperidol oder parenterale Formulierungen (31). Auch Asenapin sublingual zur Behandlung akuter Agitation war in einer placebokontrollierten Studie wirksam in der Behandlung von Agitiertheit, wobei eine vergleichbare NNT = 3 (95-%-KI [2; 4]) wie bei intramuskulären Antipsychotika erreicht wurde (32).

Auch bei der oralen Notfallbehandlung kann gemeinsam mit dem Patienten eine Behandlung mit Benzodiazepinen als Monotherapie erwogen werden, sofern keine Kontraindikationen wie eine Alkoholintoxikation vorliegen. Neben Filmtabletten sind auch Lorazepam-Schmelztabletten verfügbar. Diazepam ist wegen der langen Halbwertszeit für die Notfallsituation ungeeignet. Midazolam-Lösung ist nicht für psychiatrische Indikationen zugelassen.

Loxapin inhalativ

Loxapin ist als einzig verfügbares inhalatives Antipsychotikum nur für die Behandlung leichter bis mittelschwerer Agitiertheit zugelassen. Loxapin war in Zulassungsstudien Placebo im Hinblick auf die Reduktion von Agitiertheit bei Schizophrenien und bipolaren Störungen überlegen (NNT = 3, 95-%-KI [2; 4]) (8). Zur Sicherheit bei der Anwendung im Rahmen von Intoxikationen gibt es bisher kaum Daten, eine Fallserie mit zwölf Patienten, die noch nicht Teil der S3-Leitlinie war, führte als Nebenwirkung in dieser Population lediglich leichte Benommenheit auf (33). Aufgrund der Gefahr von Bronchiospasmen ist Loxapin bei Atemwegserkrankungen aber weiterhin kontraindiziert. Die eingeschränkte Zulassung und die hohen Kosten werden die Anwendung daher weiterhin auf einige Ausnahmesituationen beschränken.

Tipps zur Durchführung und Strukturierung eines Patientengesprächs
Tipps zur Durchführung und Strukturierung eines Patientengesprächs
Kasten
Tipps zur Durchführung und Strukturierung eines Patientengesprächs

Diskussion

Antipsychotika und Benzodiazepine sind zur Behandlung aggressiver Erregungszustände in Studien wirksam. Aber fast kein Medikament ist für die Therapie von Aggressivität zugelassen. Ausnahmen stellen Risperidon und Zuclopenthixol bei aggressivem Verhalten im Zusammenhang mit Alzheimer-Demenz oder geistigen Behinderungen dar. In klinischen Studien müssen Patienten ihre Einwilligung geben und werden einer Behandlungsgruppe randomisiert zugeordnet. Dieses Vorgehen ist bei sicherheitsrelevanten Endpunkten wie gewalttätigen Übergriffen aus praktischen und ethischen Gründen nicht möglich, sodass in Zulassungsstudien häufig zwar agitierte, aber nicht akut eigen- oder fremdgefährdende Patienten untersucht wurden.

Intoxikationen sind regelmäßig ein Ausschlussgrund für Studien. In der Praxis ist der Umgang mit Alkoholvergiftungen und zunehmend auch mit deliranten Zuständen nach dem Konsum amphetaminähnlicher Substanzen (sogenannte Badesalze oder auch Crystal Meth) eine Herausforderung. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse verfügbarer Studien ist hier gering (34). Die S3-Leitlinie zur Therapie aggressiven Verhaltens empfiehlt bei Intoxikationen oder unklaren Krankheitsbildern aufgrund klinischer Erfahrung und gutem Sicherheitsprofil bei aggressiven Erregungszuständen weiterhin die Gabe von Haloperidol als Monotherapie, wenngleich dieses Medikament bei nichtintoxikierten Patienten aufgrund der geringeren Wirksamkeit und der oben beschriebenen unerwünschten Arzneimittelwirkungen nicht mehr eingesetzt werden sollte (7).

Um den geschilderten Problemen zu begegnen, werden zunehmend Beobachtungsstudien in der klinischen Routine durchgeführt. Eine Studie aus Dänemark, die Patienten auf einer psychiatrischen Aufnahmestation untersuchte und auch Patienten mit Begleiterkrankungen und Intoxikationen einschloss, fand ebenfalls eine Wirksamkeit von Benzodiazepinen und/oder Antipsychotika bei aggressiven Erregungszuständen und bestätigte damit die klinische Erfahrung (35).

Fazit

Antipsychotika und Benzodiazepine sind bei parenteraler und enteraler Verabreichung wirksam in der Behandlung aggressiver Erregungszustände. Nach klinischer Erfahrung können alle genannten Medikamente bei Akzeptanz durch den Patienten einen zusätzlichen erwünschten Placeboeffekt entfalten, sodass die beruhigende Wirkung häufig schneller zu beobachten ist, als dies pharmakologisch erklärbar ist. Diese Erfahrung relativiert die Diskussion um Wirkweise, Substanzwahl und Applikationsweg. Neue Applikationswege und andere Substanzgruppen werden auch in Zukunft Ausnahmesituationen vorbehalten bleiben.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 11. 2018; revidierte Fassung angenommen: 16. 4. 2019

Anschrift der Verfasser
Dr. med. Sophie Hirsch, B. Sc.; Prof. Dr. med. Tilman Steinert
ZfP Südwürttemberg
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I der Universität Ulm
Weingartshofer Straße 2, 88214 Ravensburg
sophie.hirsch@zfp-zentrum.de; tilman.steinert@zfp-zentrum.de

Zitierweise
Hirsch S, Steinert T:The use of rapid tranquilization in aggressive behavior.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 445–52. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0445

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabelle:
www.aerzteblatt.de/19m0445 oder über QR-Code

1.
Pajonk FG, Schmitt P, Biedler A, et al.: Psychiatric emergencies in prehospital emergency medical systems: a prospective comparison of two urban settings. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30: 360–6 CrossRef MEDLINE
2.
Ketelsen R, Schulz M, Driessen M: Zwangsmaßnahmen im Vergleich an sechs psychiatrischen Abteilungen. Gesundheitswesen 2011; 73: 105–11 CrossRef MEDLINE
3.
Ketelsen R, Zechert C, Driessen M, Schulz M: Characteristics of aggression in the psychiatric hospital and predictors of patients at risk. J Psychiatr Ment Health Nurs 2007; 14: 92–9 CrossRef MEDLINE
4.
Scaggs TR, Glass DM, Hutchcraft MG, Weir WB: Prehospital ketamine is a safe and effective treatment for excited delirium in a community hospital based EMS system. Prehosp Disaster Med 2016; 31: 563–9 CrossRef MEDLINE
5.
Ho JD, Dawes DM, Nelson RS, et al.: Acidosis and catecholamine evaluation following simulated law enforcement „use of force“ encounters. Acad Emerg Med 2010;17: e60–8 CrossRef MEDLINE
6.
Calver L, Drinkwater V, Isbister GK: A prospective study of high dose sedation for rapid tranquilisation of acute behavioural disturbance in an acute mental health unit. BMC Psychiatry 2013; 13: 225 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN): Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen. S3-Leitlinie 2018. AWMF-Registernummer 038–022.
8.
Berardis D, Fornaro M, Orsolini L, et al.: The role of inhaled loxapine in the reatment of acute agitation in patients with psychiatric disorders: a clinical review. Int J Mol Cell Med 2017; 18 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Cester-Martinez A, Cortes-Ramas JA, Borraz-Clares D, Pellicer-Gayarre M: New medical approach to out-of-hospital treatment of psychomotor agitation in psychiatric patients: a report of 14 cases. Emergencias 2017; 29: 182–4.
10.
Linder LM, Ross CA, Weant KA: Ketamine for the acute management of excited delirium and agitation in the prehospital setting. Pharmacotherapy 2018; 38: 139–51 CrossRef MEDLINE
11.
Huf G, Alexander J, Gandhi P, Allen MH: Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11: CD005146 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.
. Ostinelli EG, Jajawi S, Spyridi S, Sayal K, Jayaram MB: Aripiprazole (intramuscular) for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2018; 1: CD008074 CrossRef PubMed Central
13.
Belgamwar RB, Fenton M: Olanzapine IM or velotab for acutely disturbed/agitated people with suspected serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD003729 CrossRef MEDLINE
14.
Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X, Adams CE: Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: CD009377 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15.
Jayakody K, Gibson RC, Kumar A, Gunadasa S: Zuclopenthixol acetate for acute schizophrenia and similar serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD000525 CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.
Zaman H, Sampson SJ, Beck ALS, et al.: Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2017; 12: CD003079.
17.
Baldacara L, Sanches M, Cordeiro DC, Jackoswski AP: Rapid tranquilization for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomized trial of olanzapine, ziprasidone, haloperidol plus promethazine, haloperidol plus midazolam and haloperidol alone. Braz J Psychiatry 2011; 33: 30–9 CrossRef
18.
Citrome L: Comparison of intramuscular ziprasidone, olanzapine, or aripiprazole for agitation: a quantitative review of efficacy and safety. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1876–85 CrossRef
19.
Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al.: Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209–23 CrossRef MEDLINE
20.
Kittipeerachon M, Chaichan W: Intramuscular olanzapine versus intramuscular aripiprazole for the treatment of agitation in patients with schizophrenia: a pragmatic double-blind randomized trial. Schizophr Res 176: 231–8 CrossRef MEDLINE
21.
Kishi T, Matsunaga S, Iwata N: Intramuscular olanzapine for agitated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Psychiatr Res 2015; 68: 198–209 CrossRef MEDLINE
22.
Marder SR, Sorsaburu S, Dunayevich E: Case reports of postmarketing adverse event experiences with olanzapine intramuscular treatment in patients with agitation. J Clin Psychiatry 2010; 71: 433–41 CrossRef MEDLINE
23.
Wilson MP, MacDonald K, Vilke GM, Feifel D: A comparison of the safety of olanzapine and haloperidol in combination with benzodiazepines in emergency department patients with acute agitation. J Emerg Med 2012; 43: 790–7 CrossRef MEDLINE
24.
Allen MH, Currier GW: Use of restraints and pharmacotherapy in academic psychiatric emergency services. General Hospital Psychiatry 2004; 26; 42–9 CrossRef MEDLINE
25.
Albrecht B, Staiger PK, Hall K, Miller P, Best D, Lubman DI: Benzodiazepine use and aggressive behaviour: a systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48: 1096–14 CrossRef MEDLINE
26.
Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, Dominguez RA: A double-blind study of lorazepam versus the combination of haloperidol and lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy 1998; 18: 57–62.
27.
O‘Connor L, Rebesco M, Robinson C, et al.: Outcomes of prehospital chemical sedation with ketamine versus haloperidol and benzodiazepine or physical restraint only. Prehosp Emerg Care 2018; 1–9.
28.
Currier GW, Chou JCY, Feifel D, et al.: Acute treatment of psychotic agitation: a randomized comparison of oral treatment with risperidone and lorazepam versus intramuscular treatment with haloperidol and lorazepam. J Clin Psychiatry 2004; 65: 386–94 CrossRef MEDLINE
29.
Hsu WY, Huang SS, Lee BS, Chiu NY: Comparison of intramuscular olanzapine, orally disintegrating olanzapine tablets, oral risperidone solution, and intramuscular haloperidol in the management of acute agitation in an acute care psychiatric ward in Taiwan. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 230–4 CrossRef MEDLINE
30.
Walther S, Moggi F, Horn H, et al.: Rapid tranquilization of severely agitated patients with schizophrenia spectrum disorders: a naturalistic, rater-blinded, randomized, controlled study with oral haloperidol, risperidone, and olanzapine. J Clin Psychopharmacol 2014; 34: 124–8 CrossRef MEDLINE
31.
Mullinax S, Shokraneh F, Wilson MP, Adams CE: Oral medication for agitation of psychiatric origin: a scoping review of randomized controlled trials. J Emerg Med 2017; 53: 524–9 CrossRef MEDLINE
32.
Pratts M, Citrome L, Grant W, Leso L, Opler LA: A single-dose, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sublingual asenapine for acute agitation. Acta Psychiatr Scand 2014; 130: 61–8 CrossRef MEDLINE
33.
Roncero C, Ros-Cucurull E, Palma-Alvarez RF, et al.: Inhaled loxapine for agitation in intoxicated patients: a case series. Clin Neuropharmacol 2017; 40: 281–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
34.
Steinert T, Hamann K: External validity of studies on aggressive behavior in patients with schizophrenia: systematic review. CP & EMH; 2012; 8: 74–80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.
Bauer JO, Stenborg D, Lodahl T, Monsted MM: Treatment of agitation in the acute psychiatric setting. An observational study of the effectiveness of intramuscular psychotropic medication. Nord J Psychiatry 2016; 70: 599–605 CrossRef MEDLINE
e1.
neuraxpharm Arzneimittel GmbH: Fachinformation für Haloperidol-neuraxpharm Injektionslösung. Stand: Januar 2018. Langenfeld: neuraxpharm Arzneimittel GmbH. Zulassungsnummer 7819.00.02. www.fachinfo.de/suche/fi/021365 (last accessed on 17 March 2019).
e2.
Lilly Deutschland: Fachinformation für ZYPREXA 10 mg Pulver. Stand: November 2018. Bad Homburg: Lilly Deutschland GmbH. EU/1/96/022/016. www.fachinfo.de/suche/fi/004447 (last accessed on 17 March 2019).
e3.
Pfizer Pharma PFE GmbH: Fachinformation für ZELDOX 20 mg/ml, Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Stand: November 2016. Berlin: PFIZER PHARMA PFE GmbH. Zulassungsnummer: 53092.00.00. www.fachinfo.de/suche/fi/005810 (last accessed on 16 May 2019).
ZfP Südwürttemberg, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I der Universität Ulm,
Ravensburg-Weissenau: Dr. med. Sophie Hirsch, B. Sc., Prof. Dr. med. Tilman Steinert
Danksagung
Die Autoren danken Rita Göbel (RG) für die Hilfe bei der Literaturauswahl.
Entscheidungshilfe bei der Auswahl der Wirkstoffgruppe und Applikationsart in der Behandlung von psychomotorischen Erregungszuständen und aggressivem Verhalten
Entscheidungshilfe bei der Auswahl der Wirkstoffgruppe und Applikationsart in der Behandlung von psychomotorischen Erregungszuständen und aggressivem Verhalten
Grafik
Entscheidungshilfe bei der Auswahl der Wirkstoffgruppe und Applikationsart in der Behandlung von psychomotorischen Erregungszuständen und aggressivem Verhalten
Tipps zur Durchführung und Strukturierung eines Patientengesprächs
Tipps zur Durchführung und Strukturierung eines Patientengesprächs
Kasten
Tipps zur Durchführung und Strukturierung eines Patientengesprächs
Dosierungsempfehlungen von parenteral applizierbaren Medikamenten zur Behandlung von Erregungszuständen
Dosierungsempfehlungen von parenteral applizierbaren Medikamenten zur Behandlung von Erregungszuständen
Tabelle 1
Dosierungsempfehlungen von parenteral applizierbaren Medikamenten zur Behandlung von Erregungszuständen
Zulassungsumfang und relevante Rote-Hand-Briefe parenteral applizierbarer Medikamente zur Behandlung des Erregungszustandes
Zulassungsumfang und relevante Rote-Hand-Briefe parenteral applizierbarer Medikamente zur Behandlung des Erregungszustandes
Tabelle 2
Zulassungsumfang und relevante Rote-Hand-Briefe parenteral applizierbarer Medikamente zur Behandlung des Erregungszustandes
Suchstrategie nach PICO-Modell*1
Suchstrategie nach PICO-Modell*1
eTabelle
Suchstrategie nach PICO-Modell*1
1.Pajonk FG, Schmitt P, Biedler A, et al.: Psychiatric emergencies in prehospital emergency medical systems: a prospective comparison of two urban settings. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30: 360–6 CrossRef MEDLINE
2. Ketelsen R, Schulz M, Driessen M: Zwangsmaßnahmen im Vergleich an sechs psychiatrischen Abteilungen. Gesundheitswesen 2011; 73: 105–11 CrossRef MEDLINE
3. Ketelsen R, Zechert C, Driessen M, Schulz M: Characteristics of aggression in the psychiatric hospital and predictors of patients at risk. J Psychiatr Ment Health Nurs 2007; 14: 92–9 CrossRef MEDLINE
4.Scaggs TR, Glass DM, Hutchcraft MG, Weir WB: Prehospital ketamine is a safe and effective treatment for excited delirium in a community hospital based EMS system. Prehosp Disaster Med 2016; 31: 563–9 CrossRef MEDLINE
5.Ho JD, Dawes DM, Nelson RS, et al.: Acidosis and catecholamine evaluation following simulated law enforcement „use of force“ encounters. Acad Emerg Med 2010;17: e60–8 CrossRef MEDLINE
6. Calver L, Drinkwater V, Isbister GK: A prospective study of high dose sedation for rapid tranquilisation of acute behavioural disturbance in an acute mental health unit. BMC Psychiatry 2013; 13: 225 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN): Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen. S3-Leitlinie 2018. AWMF-Registernummer 038–022.
8. Berardis D, Fornaro M, Orsolini L, et al.: The role of inhaled loxapine in the reatment of acute agitation in patients with psychiatric disorders: a clinical review. Int J Mol Cell Med 2017; 18 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9. Cester-Martinez A, Cortes-Ramas JA, Borraz-Clares D, Pellicer-Gayarre M: New medical approach to out-of-hospital treatment of psychomotor agitation in psychiatric patients: a report of 14 cases. Emergencias 2017; 29: 182–4.
10. Linder LM, Ross CA, Weant KA: Ketamine for the acute management of excited delirium and agitation in the prehospital setting. Pharmacotherapy 2018; 38: 139–51 CrossRef MEDLINE
11. Huf G, Alexander J, Gandhi P, Allen MH: Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11: CD005146 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.. Ostinelli EG, Jajawi S, Spyridi S, Sayal K, Jayaram MB: Aripiprazole (intramuscular) for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2018; 1: CD008074 CrossRef PubMed Central
13. Belgamwar RB, Fenton M: Olanzapine IM or velotab for acutely disturbed/agitated people with suspected serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD003729 CrossRef MEDLINE
14. Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X, Adams CE: Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: CD009377 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15. Jayakody K, Gibson RC, Kumar A, Gunadasa S: Zuclopenthixol acetate for acute schizophrenia and similar serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD000525 CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.Zaman H, Sampson SJ, Beck ALS, et al.: Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2017; 12: CD003079.
17.Baldacara L, Sanches M, Cordeiro DC, Jackoswski AP: Rapid tranquilization for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomized trial of olanzapine, ziprasidone, haloperidol plus promethazine, haloperidol plus midazolam and haloperidol alone. Braz J Psychiatry 2011; 33: 30–9 CrossRef
18.Citrome L: Comparison of intramuscular ziprasidone, olanzapine, or aripiprazole for agitation: a quantitative review of efficacy and safety. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1876–85 CrossRef
19. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al.: Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209–23 CrossRef MEDLINE
20. Kittipeerachon M, Chaichan W: Intramuscular olanzapine versus intramuscular aripiprazole for the treatment of agitation in patients with schizophrenia: a pragmatic double-blind randomized trial. Schizophr Res 176: 231–8 CrossRef MEDLINE
21. Kishi T, Matsunaga S, Iwata N: Intramuscular olanzapine for agitated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Psychiatr Res 2015; 68: 198–209 CrossRef MEDLINE
22. Marder SR, Sorsaburu S, Dunayevich E: Case reports of postmarketing adverse event experiences with olanzapine intramuscular treatment in patients with agitation. J Clin Psychiatry 2010; 71: 433–41 CrossRef MEDLINE
23.Wilson MP, MacDonald K, Vilke GM, Feifel D: A comparison of the safety of olanzapine and haloperidol in combination with benzodiazepines in emergency department patients with acute agitation. J Emerg Med 2012; 43: 790–7 CrossRef MEDLINE
24. Allen MH, Currier GW: Use of restraints and pharmacotherapy in academic psychiatric emergency services. General Hospital Psychiatry 2004; 26; 42–9 CrossRef MEDLINE
25. Albrecht B, Staiger PK, Hall K, Miller P, Best D, Lubman DI: Benzodiazepine use and aggressive behaviour: a systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48: 1096–14 CrossRef MEDLINE
26. Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, Dominguez RA: A double-blind study of lorazepam versus the combination of haloperidol and lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy 1998; 18: 57–62.
27. O‘Connor L, Rebesco M, Robinson C, et al.: Outcomes of prehospital chemical sedation with ketamine versus haloperidol and benzodiazepine or physical restraint only. Prehosp Emerg Care 2018; 1–9.
28. Currier GW, Chou JCY, Feifel D, et al.: Acute treatment of psychotic agitation: a randomized comparison of oral treatment with risperidone and lorazepam versus intramuscular treatment with haloperidol and lorazepam. J Clin Psychiatry 2004; 65: 386–94 CrossRef MEDLINE
29. Hsu WY, Huang SS, Lee BS, Chiu NY: Comparison of intramuscular olanzapine, orally disintegrating olanzapine tablets, oral risperidone solution, and intramuscular haloperidol in the management of acute agitation in an acute care psychiatric ward in Taiwan. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 230–4 CrossRef MEDLINE
30. Walther S, Moggi F, Horn H, et al.: Rapid tranquilization of severely agitated patients with schizophrenia spectrum disorders: a naturalistic, rater-blinded, randomized, controlled study with oral haloperidol, risperidone, and olanzapine. J Clin Psychopharmacol 2014; 34: 124–8 CrossRef MEDLINE
31. Mullinax S, Shokraneh F, Wilson MP, Adams CE: Oral medication for agitation of psychiatric origin: a scoping review of randomized controlled trials. J Emerg Med 2017; 53: 524–9 CrossRef MEDLINE
32. Pratts M, Citrome L, Grant W, Leso L, Opler LA: A single-dose, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sublingual asenapine for acute agitation. Acta Psychiatr Scand 2014; 130: 61–8 CrossRef MEDLINE
33.Roncero C, Ros-Cucurull E, Palma-Alvarez RF, et al.: Inhaled loxapine for agitation in intoxicated patients: a case series. Clin Neuropharmacol 2017; 40: 281–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
34.Steinert T, Hamann K: External validity of studies on aggressive behavior in patients with schizophrenia: systematic review. CP & EMH; 2012; 8: 74–80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.Bauer JO, Stenborg D, Lodahl T, Monsted MM: Treatment of agitation in the acute psychiatric setting. An observational study of the effectiveness of intramuscular psychotropic medication. Nord J Psychiatry 2016; 70: 599–605 CrossRef MEDLINE
e1.neuraxpharm Arzneimittel GmbH: Fachinformation für Haloperidol-neuraxpharm Injektionslösung. Stand: Januar 2018. Langenfeld: neuraxpharm Arzneimittel GmbH. Zulassungsnummer 7819.00.02. www.fachinfo.de/suche/fi/021365 (last accessed on 17 March 2019).
e2.Lilly Deutschland: Fachinformation für ZYPREXA 10 mg Pulver. Stand: November 2018. Bad Homburg: Lilly Deutschland GmbH. EU/1/96/022/016. www.fachinfo.de/suche/fi/004447 (last accessed on 17 March 2019).
e3.Pfizer Pharma PFE GmbH: Fachinformation für ZELDOX 20 mg/ml, Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Stand: November 2016. Berlin: PFIZER PHARMA PFE GmbH. Zulassungsnummer: 53092.00.00. www.fachinfo.de/suche/fi/005810 (last accessed on 16 May 2019).

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema