ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2019COPD: Jedes Kortison ist anders

PHARMA

COPD: Jedes Kortison ist anders

Dtsch Arztebl 2019; 116(26): A-1282

Arand, Manuela

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In den Leitlinien wurde der Stellenwert der inhalativen Kortikosteroide bei der Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) deutlich reduziert. Solche mit langer Verweildauer am Rezeptor erfordern weniger Wirkstoff für den klinischen Effekt.

Die Behandlung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) baut logisch auf lang wirksamen Anticholinergika (LAMA) auf, bei Bedarf ergänzt um ein lang wirksames Beta-2-Mimetikum (LABA). Exazerbiert der Patient, sollte über die Gabe eines inhalativen Kortikosteroids (ICS) nachgedacht werden, auch um der irreversiblen Zerstörung von Lungengewebe Einhalt zu gebieten.

COPD ist letztlich als Reinigungsversuch des Organismus gegen exogene Noxen zu verstehen, erklärte Prof. Dr. med. Christian Mang, Mainz, bei einer Fortbildungsveranstaltung des Unternehmens Berlin-Chemie. Diese Aufgabe übernimmt zunächst der Parasympathikus, indem er die Mukusbildung anregt. Dann verengt er die Atemwege, um das Abhusten des Schleims zu unterstützen. „Des halb macht es Sinn, die Therapie mit einem Anticholinergikum zu beginnen, das den Parasympathotonus senkt, und im zweiten Schritt das Beta-2-Mimetikum dazuzugeben“, so der Pharmakologe.

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Rezeptorbindung verschieden

Auch bei der COPD gibt es eine entzündliche Komponente, an der vor allem aktivierte Phagozyten beteiligt sind. Die von diesen Zellen sezernierten lytischen Enzyme zerstören letztlich die Wandstrukturen des Bronchialbaums – das erklärt, weshalb jede Exazerbation die Abwärtsspirale des Funktionsverlusts beschleunigt, und macht den ICS-Einsatz bei häufig exazerbierenden Patienten plausibel.

Dabei ist zu beachten, dass bei den verfügbaren ICS erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Rezeptorbindung bestehen. Sie führen dazu, dass die für den erwünschten Effekt erforderlichen Dosen stark differieren und damit das Potenzial für systemische Nebenwirkungen.

Mang erläuterte das am Beispiel von Fluticasonpropionat (FP) und Fluticasonfuroat (FF), die sich chemisch nur in einer Seitenkette unterscheiden. Bei FF wird diese Seitenkette von den unspezifischen Esterasen in der Lunge nicht abgespalten, was das Molekül stabilisiert und die Wirkung verlängert.

Die Seitenkette erhöht außerdem die Rezeptoraffinität, weil das Molekül passgenau in die entsprechende „Tasche“ des Rezeptors hineingleitet. Dadurch wird die Verweildauer am Rezeptor verlängert, sodass insgesamt weniger Wirkstoff benötigt wird als bei anderen ICS, um die angestrebte Wirkung zu erzielen. Die Mengen von FF, die in die systemische Zirkulation gelangen, bleiben selbst in maximal zugelassener Dosierung weit unterhalb der Schwelle, ab der die Hypophysen-Nebennieren-Achse gestört wird, wie Mang erläuterte. Damit sinkt das Risiko systemischer Nebenwirkungen.

Unbestreitbar geht die antiinflammatorische Wirkung von ICS mit einem erhöhten Pneumonierisiko für COPD-Patienten einher, wie erst 2014 in einer Cochrane-Analyse bestätigt. Auch bei Asthmakranken muss man damit rechnen, dass ein bakterieller Infekt unter ICS-Therapie leichter auf die tiefen Atemwege übergreifen und eine Pneumonie auslösen kann. In dieser Hinsicht schneiden die „F-Substanzen“ schlechter ab als die älteren Glukokortikoide Budesonid und Beclometason.

Ein Grund liegt vermutlich darin, dass sie die Makrophagenfunktion durch die hohe Rezeptoraffinität und die lange Verweildauer am Kortikoid-Rezeptor eventuell effektiver unterdrücken als die B-Substanzen – ein janusköpfiger Effekt also, der einerseits die Infektionsabwehr stört, andererseits aber auch Schäden durch die von aktivierten Fresszellen sezernierten Proteasen reduziert.

Keine ICS-Monotherapie

Studien aus den letzten Jahren haben den breiten Einsatz von ICS infrage gestellt. Das hat ihren Stellenwert reduziert. Die Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) empfiehlt ICS zusätzlich zu einem oder zwei Bronchodilatatoren bei Patienten mit einem erhöhten COPD-Exazerbationsrisiko. Kommt es unter ICS-Gabe diesbezüglich zu keiner Besserung, wird eine Deeskalation, also das Absetzen von ICS, empfohlen.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP) rät, ICS nur noch in Betracht zu ziehen, wenn eine COPD mit „asthmatischer Komponente“ auftritt. Letztlich ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung gefordert.

„Klar ist, dass ICS bei COPD niemals in Monotherapie verordnet werden dürfen“, betonte Mang. Sinnvoll könne der Einsatz zusammen mit lang wirksamen Bronchodilatatoren sein, wobei neben der Exazerbationshistorie auch die Eosinophilenzahl im Blut zu beachten ist: Oberhalb der Schwelle von 300 Zellen/µl steigt die Chance, dass der Patient auf das ICS anspricht.

Vor allem bei betagten oder untergewichtigen Patienten, reduziertem Allgemeinzustand und Eosinophilenzahlen unter 100/µl ist das erhöhte Pneumonierisiko zu bedenken. Manuela Arand

Quelle: Fortbildungsveranstaltung pneumovisions, Berlin, 10.–12. Mai 2019. Veranstalter: Berlin-Chemie.

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