ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2019Roboterassistierte Chirurgie: Kostenintensiv – bei eher dünner Evidenzlage

MEDIZINREPORT

Roboterassistierte Chirurgie: Kostenintensiv – bei eher dünner Evidenzlage

Dtsch Arztebl 2019; 116(26): A-1278 / B-1053 / C-1041

Zylka-Menhorn, Vera

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Operationsroboter erobern die Kliniken. Doch bringen sie dem Patienten tatsächlich mehr Vorteile als die traditionellen chirurgischen Verfahren? Eine umfangreiche Health-Technology- Assessment-Bewertung lässt in einigen Punkten Zweifel aufkommen.

Die roboterassistierte Chirurgie erlaubt minimalinvasive Eingriffe mit hoher Präzision. Gelobt wird die hochauflösende dreidimensionale, stabile Sicht, die vollständige Bewegungsfreiheit im Situs, die Filterung des natürlichen Tremors und eine bessere Ergonomie. Generell würde man dadurch im Vergleich zur Laparoskopie oder offenen Chirurgie Vorteile für die Patienten erwarten, sowohl beim Operationsverlauf als auch bei der anschließenden Genesung. Ob dem tatsächlich so ist, wurde erstmals in einer umfassenden Analyse des Ludwig Boltzmann Instituts für Health Technology Assessment (LBI-HTA, Wien) für Indikationen im Thorax und Abdomen untersucht.

Hierfür wurden insgesamt 28 relevante kontrollierte klinische Studien mit jeweils mindestens 10 Patienten inkludiert. Das ernüchternde Ergebnis, das im Rahmen des European Network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) veröffentlicht wurde: Bisher können nur wenige Vorteile dieser kostenintensiven Operationsmethode belegt werden (1). Es besteht, so die Autoren, eine deutliche Diskrepanz zwischen der exponentiell zunehmenden Verbreitung von Operationsrobotern und einer noch unzureichenden Datenlage.

Systematische Literatursuche in mehreren Datenbanken

Bislang wurden 22 Robotersysteme entwickelt, von denen sich 13 noch in der Entwicklungsphase befinden, 7 sind kommerziell erhältlich (da Vinci SI®, da Vinci SP®, da Vinci XI®, da Vinci X®, Freehand v1.2, Surgenius Beta und SenhanceTM Surgical System), eins ist nur für Forschungszwecke verfügbar, ein anderes nur für den transoralen und transanalen Einsatz.

Die Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit erfolgte auf Basis einer systematischen Literatursuche in mehreren Datenbanken, ergänzt um eine Hand- und Scopus-Suche. Ebenso die Suche nach laufenden Studien. Folgende Parameter wurden beobachtet: Mortalität (nach 3 und 5 Jahren), Morbidität (nach 3 und 5 Jahren, intra- und postoperative Komplikationsrate), Lebensqualität (Funktionalität, postoperative Schmerzen) sowie Ressourcenverbrauch (Klinikverweildauer, Wiederaufnahme, Bedarf an Transfusionen).

Insgesamt bewerteten die Autoren die Datenlage als „eher dünn“. So konnte für 9 der 13 untersuchten Verfahren im Bereich des Thorax und Bauchraums keine ausreichende Evidenz aus vergleichenden klinischen Studien gefunden werden, die es erlaubt hätte, den Nutzen der roboterassistierten Chirurgie gegenüber anderen Methoden festzustellen (siehe Tabelle).

Überblick über die Ergebnisse zu den wichtigsten Endpunkten der einzelnen Verfahren (mod. nach Schmidt et al. 2019)
Überblick über die Ergebnisse zu den wichtigsten Endpunkten der einzelnen Verfahren (mod. nach Schmidt et al. 2019)
Tabelle
Überblick über die Ergebnisse zu den wichtigsten Endpunkten der einzelnen Verfahren (mod. nach Schmidt et al. 2019)

Für wenige Verfahren ließen sich gewisse – wenngleich mit großer Unsicherheit behaftete – Vorteile erkennen, weshalb die Autoren ihre Ergebnisse im Konjunktiv widergeben. So scheine die roboterassistierte Ösophagektomie im Vergleich zur offenen Chirurgie die postoperativen Komplikationen zu reduzieren und die Lebensqualität der Patienten zu erhöhen. Bei der Gastrektomie könnte der roboterassistierte chirurgische Eingriff – im Vergleich zu laparoskopischen Eingriffen – die Rate der postoperativen Komplikationen verringern.

Auch bei der Cholezystektomie dürfte die roboterassistierte Chirurgie verglichen mit den anderen Methoden zu weniger oder milderen Komplikationen während und nach der Operation führen.

Eine roboterassistierte Rektumresektion könne die sexuelle Funktionsfähigkeit verbessern und postoperative Komplikationen verringern, dagegen stünden vermehrt intraoperative Komplikationen.

Ernüchterndes Ergebnis für Thorax und Abdomen

„Zusammengefasst kann man sagen, dass es für die analysierten Indikationen wenige Hinweise auf eindeutige Vorteile für die Wirksamkeit und Sicherheit dieser modernen Operationsmethode gibt“, meint Priv.-Doz. Dr. phil. Claudia Wild, Institutsleiterin des LBI-HTA. Dieses Ergebnis wiege insofern besonders schwer, da roboterassistierte Operationssysteme teuer sind, tendenziell längere Operationsdauern bedingen und eine intensive Einschulung sowie entsprechend häufiges Praktizieren der Chirurgen erforderlich machen.

Letzteres trage zu einer schweren Vergleichbarkeit unterschiedlicher Studien bei, die bisher wenig Auskunft darüber geben, inwiefern Erfahrungen und häufige Praxis Einfluss auf das Operationsergebnis haben können. „Insgesamt sensibilisiert diese Studie dafür, die Vor- und Nachteile neuer, kostenintensiver Operationstechniken kritisch zu analysieren“, so die Autoren.

Weitere RCTs seien vor dem Hintergrund des großen technologischen Entwicklungspotenzials der robotischen Chirurgie dringend geboten. Hier erwartet man weitere Erkenntnisse bereits in den nächsten 5 Jahren, da derzeit mehrere Studien mit bis zu 5 000 Patienten laufen – bezogen auf Thorax und Abdomen.

Für eine auch nur annäherungsweise Amortisation der Kosten eines chirurgischen Robotersystems müssen möglichst hohe Fallzahlen gewährleistet werden. Unter Berücksichtigung der aktuellen Marktlage könnte es dadurch aber zu unangemessenen, sprich nicht notwendigen Eingriffen kommen. Vor der Anschaffung eines Robotersystems sollte unter anderem auch eine umfangreiche Standortplanung sowie Marktanalyse durchgeführt werden, um ein Überangebot zu vermeiden.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

1.
Quelle: Schmidt L, Lohr P, Prenner A, et al.: Roboterassistierte Chirurgie bei Indikationen im Bereich des Thorax und des Bauchraums. EUnetHTA-Report. Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment. LBI-HTA Projektbericht 108; 2019. http://daebl.de/FE88.
Überblick über die Ergebnisse zu den wichtigsten Endpunkten der einzelnen Verfahren (mod. nach Schmidt et al. 2019)
Überblick über die Ergebnisse zu den wichtigsten Endpunkten der einzelnen Verfahren (mod. nach Schmidt et al. 2019)
Tabelle
Überblick über die Ergebnisse zu den wichtigsten Endpunkten der einzelnen Verfahren (mod. nach Schmidt et al. 2019)
1.Quelle: Schmidt L, Lohr P, Prenner A, et al.: Roboterassistierte Chirurgie bei Indikationen im Bereich des Thorax und des Bauchraums. EUnetHTA-Report. Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment. LBI-HTA Projektbericht 108; 2019. http://daebl.de/FE88.

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