ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2019Häufigkeit, Komorbiditäten, Versorgung und Kosten des Reizdarmsyndroms

MEDIZIN: Originalarbeit

Häufigkeit, Komorbiditäten, Versorgung und Kosten des Reizdarmsyndroms

Eine Beobachtungsstudie mit Routinedaten einer Krankenkasse

The prevalence, comorbidity, management and costs of irritable bowel syndrome—an observational study using routine health insurance data

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(27-28): 463-70; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0463

Häuser, Winfried; Marschall, Ursula; Layer, Peter; Grobe, Thomas

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Hintergrund: Aus Deutschland liegen unzureichende Daten zur administrativen Inzidenz und Prävalenz des Reizdarmsyndroms (RDS) sowie zu Komorbiditäten, Diagnostik, Therapie und Kosten des RDS vor.

Methode: Analysiert wurden Abrechnungsdaten einer Krankenkasse mit circa acht Millionen Versicherten. Ein RDS wurde durch die ICD-10 Codierungen K58.0, K58.9 und F45.32 (ambulant-ärztliche Versorgung, ambulante und stationäre Behandlungen in Krankenhäusern) erfasst. Die kumulative Inzidenz des Jahres 2017 wurde durch Ausschluss von Versicherten mir der Diagnose eines RDS in den vergangenen zwölf Jahren bestimmt. Die Häufigkeiten von Komorbiditäten sowie diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen wurden mit alters- und geschlechtsentsprechenden Kontrollen verglichen.

Ergebnisse: Die administrative Inzidenz lag im Jahr 2017 bei 0,36 % und die Prävalenz bei 1,34 %. Bei RDS-Betroffen wurden gehäuft auch andere gastrointestinale Erkrankungen, Kopf- und Rückenschmerzen sowie psychische Störungen dokumentiert. Es fanden sich Hinweise für eine Unterversorgung mit Sonografie und Koloskopie und für eine Überversorgung mit Computertomografie und Magnetresonanztomografie. Die Kosten für die medizinische Versorgung waren bei Versicherten im Jahr der Erstdiagnose von RDS im Vergleich zu Versicherten ohne RDS-Diagnose höher (3 770 € vs. 2 788 €) und stiegen in den acht Jahren vor Erstdiagnose immer weiter an.

Diskussion: Wahrscheinlich besteht Unterversorgung mit leitlinienkonformer Diagnostik des RDS in Deutschland. Die hohe Prävalenz komorbider psychischer Störungen und anderer Schmerzsyndrome weist auf die Notwendigkeit einer umfassenden Berücksichtigung und Behandlung der Beschwerden von RDS-Patienten hin.

LNSLNS

Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist ein häufiges und heterogenes Beschwerdebild in der allgemeinen Bevölkerung (1). Sowohl die individuelle Belastung durch die Leitsymptome (Bauchschmerzen, Veränderungen der Stuhlfrequenz und -konsistenz) als auch die pathophysiologischen Mechanismen (zum Beispiel viszerale und zentralnervöse Hypersensitivität, Veränderungen der Darmmotilität, -immunität und -mikrobiota) können sich von Patient zu Patient unterscheiden (2) (Kasten).

Diagnosekriterien für das Reizdarmsyndrom*
Diagnosekriterien für das Reizdarmsyndrom*
Kasten
Diagnosekriterien für das Reizdarmsyndrom*

Das RDS wird zu den funktionellen Störungen gezählt (3). Funktionelle Störungen ohne spezifischen Biomarker werden in der medizinischen Versorgung häufig unterdiagnostiziert (4). So besteht beim Fibromyalgiesyndrom eine deutliche Diskrepanz zwischen seiner administrativen Prävalenz (Häufigkeit der Diagnose bei Krankenkassen) (5) und potenzieller Fälle in epidemiologischen Studien (6). Aus Deutschland liegen aktuelle Daten zur Prävalenz potenzieller RDS-Fälle in der allgemeinen Bevölkerung (7, 8), nicht jedoch zur administrativen Prävalenz, vor.

Das biopsychosoziale Modell postuliert, dass das RDS die gemeinsame Endstrecke verschiedener interagierender somatischer und psychosozialer pathogenetischer Prozesse ist (9). In der allgemeinen Bevölkerung wird über Assoziationen des RDS mit Darminfektionen (circa 10 %) (2, 10), anderen funktionellen Störungen mit Leitsymptom Schmerz (zum Beispiel Spannungskopfschmerz, Fibromyalgiesyndrom) (20–65 %) sowie mit einer (nach medizinischer Versorgung variierender) Lebenszeitprävalenz von 5–70 % für depressive Störungen und Angststörungen berichtet (11). Die administrative Prävalenz dieser Komorbiditäten wurde unseres Wissens bisher nicht untersucht.

Die Diagnose wird durch die Anamnese eines typischen Symptomenkomplexes und dem Ausschluss anderer Krankheitsbilder, welche wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind, gestellt (2). An die Basisdiagnostik werden generelle und individuelle Labor- und Stuhluntersuchungen, Abdomensonografie, eine einmalige Ileokoloskopie und bei Frauen eine gynäkologische Untersuchung empfohlen. In Abhängigkeit von Anamnese und Symptomkonstellation wird zu einer individuell angepassten weiterführenden Stufendiagnostik geraten. Überdiagnostik und undifferenzierter Einsatz von Ressourcen sind zu vermeiden. Bei typischer Anamnese und fehlenden Warnhinweisen kann die Verdachtsdiagnose ohne Ileokoloskopie gestellt werden. Die Therapie stützt sich auf allgemeine Behandlungsprinzipien, diätetische Empfehlungen, psychotherapeutische Verfahren sowie eine symptomorientierte medikamentöse Behandlung (2). Daten, inwieweit in Deutschland eine leitlinienkonforme Diagnostik und Therapie beim RDS durchgeführt wird, gibt es unseres Wissens nicht.

Das RDS ist in anderen Ländern mit relevanten direkten Krankheitskosten verbunden, zum Beispiel 567–862 € pro Jahr/Patient in Frankreich (12). Aus Deutschland liegen nur Daten von RDS-Patienten aus allgemeinmedizinischen Praxen ohne Kontrollgruppe aus dem Jahr 2002 vor (13).

Aufgrund der unzureichenden Datenlage in Deutschland zu den genannten Themen sollen anhand von Routinedaten der Barmer-Kran­ken­ver­siche­rung folgende Fragestellungen untersucht werden:

  • Wie hoch sind die administrative Inzidenz und Prävalenz des RDS?
  • Welche Komorbiditäten (gastrointestinale Erkrankungen, Infektionen, andere funktionelle Störungen, psychische Störungen) sind mit dem RDS assoziiert?
  • Welche diagnostischen Maßnahmen und Therapien werden vor der Diagnose eines RDS durchgeführt?
  • Wie hoch sind die Kosten der medizinischen Versorgung bei Diagnose eines RDS?

Es gab keine vorab festgelegten Hypothesen.

Methoden

Die Datenanalyse und -präsentation erfolgte gemäß dem Berichtsstandard für Sekundärdatenanalysen Strosa 2 (STandardisierte BerichtsROutine für SekundärdatenAnalysen) (14). Sie basieren auf pseudonymisierten, längsschnittlich und sektorenübergreifend verknüpfbaren Daten der Barmer aus den Jahren 2005 bis 2017, bei der in allen Jahren bundesweit mehr als 8 Million Menschen versichert waren. Als Hinweise auf ein RDS wurden die Codes K58.0 (Reizdarmsyndrom mit Diarrhö), K58.9 (Reizdarmsyndrom ohne Diarrhö beziehungsweise ohne nähere Angabe) sowie F45.32 (somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltrakts) gemäß Internationaler statistischer Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) berücksichtigt. Es wurden sowohl Diagnoseangaben aus der ambulant-ärztlichen Versorgung als auch Diagnosen zu ambulanten und stationären Behandlungen in Krankenhäusern berücksichtigt. Diagnosedokumentationen im Rahmen der ambulanten Versorgung wurden nur bei Angabe der Diagnosequalifikation „gesichert“ berücksichtigt.

Für das Jahr 2017 wurden administrative 1-Jahres-Prävalenzen sowie Inzidenzen (kumulativ) bestimmt. Die Inzidenz wurde nach Ausschluss aller Versicherten mit Diagnose eines RDS in den 12 vorausgehenden Jahren (2005 bis 2016) ermittelt, wobei außerhalb des Geburtsjahres eine dokumentierte Versicherung bei der Barmer in allen Quartalen der genannten Jahre vorausgesetzt wurde. Um repräsentative Schätzer für Prävalenzen und Inzidenzen zu erhalten, wurden diese direkt nach Geschlecht, 1-Jahres-Altersgruppen sowie dem Bundesland des Wohnortes gemäß den Angaben des Statistischen Bundesamtes zur durchschnittlichen Bevölkerung Deutschlands in entsprechenden Gruppen 2017 standardisiert. Bei Gegenüberstellungen jahres-bezogener Ausgaben von RDS-Betroffenen und Nichtbetroffenen wurden Ergebnisse zu Nichtbetroffenen direkt gemäß der Geschlechts- und Altersstruktur von Betroffenen standardisiert. Bei Auswertungen mit zeitlicher Differenzierung nach Quartalen wurden für Betroffene (Fälle) nach Geschlecht, Alter und Bundesland passende Nichtbetroffene (Kontrollen) ermittelt. Bei Auswertungen zu Komorbiditäten wurden beobachtete Diagnoseraten (im Sinne des Anteils von Personen mit einer bestimmten Diagnose) bei RDS-Betroffenen innerhalb des Jahres 2017 mit Diagnoseraten verglichen, die nach Daten zu Nichtbetroffenen bei der Geschlechts- und Altersstruktur von Betroffenen zu erwarten gewesen wären. Dieses Vorgehen entspricht einer indirekten Standardisierung und liefert Quotienten aus beobachteten und erwarteten Betroffenenanteilen. Ein Wert von 2,0 zeigt an, dass eine Diagnose beziehungsweise Leistung bei RDS-Fällen doppelt so häufig wie erwartet dokumentiert wurde. Ein Wert von 0,5 zeigt an, dass die Diagnose/Leistung bei RDS-Fällen nur halb so oft wie bei Kontrollen codiert wurde. Zu den Quotienten werden 99-%-Konfidenzintervalle berichtet (15).

Kosten für die ambulante und stationäre Versorgung sowie Arzneimittelverordnungen wurden bei Betroffenen sowohl für das Erstdiagnosejahr 2017 als auch für die acht Jahre vor Erstdiagnose ermittelt und mit Ausgaben bei Nichtbetroffenen verglichen. Zur Methodik der Erfassung von Komorbiditäten, Arzneiverordnungen und medizinischer Leistungen siehe eSupplement.

Ergebnisse

Codierungen durch Fachgruppen

73,9 % der RDS-Betroffenen erhielten den ICD-10-Code K58.9, bei 24,3 % war der Code K58.0 und bei 7,3 % der Code F45.32 dokumentiert. Bei 98,7 % der Betroffenen war die RDS-Diagnose (K58.0, K58.9, F45.32) auch in kassenärztlichen Abrechnungsdaten dokumentiert, bei 0,7 % war eine RDS-Diagnose Hauptentlassungsdiagnose und damit maßgeblicher Anlass für eine stationäre Behandlung im Krankenhaus.

Betroffene mit einer RDS-Diagnose in kassenärztlichen Abrechnungsdaten erhielten diese zu 83,4 % von Hausärzten. Bei 6,6 % war eine Diagnose von Gastroenterologen und bei 3,2 % von Frauenärzten dokumentiert. Der Code F45.32 wurde bei 64 % der Betroffenen von Hausärzten, bei jeweils etwa 9 % von ärztlichen Psychotherapeuten/Psychiatern sowie psychologischen Psychotherapeuten und bei 11 % von Kinderärzten dokumentiert.

Administrative Prävalenz

Innerhalb des Jahres 2017 wurde nach geschlechts-, alters- und wohnortstandardisierten Ergebnissen bei 1,34 % der Population eine RDS-Diagnose gestellt. Dies entspricht einer Zahl von rund 1,1 Millionen Betroffenen in Deutschland. Frauen waren mit einem Anteil von 1,78 % rund doppelt so häufig wie Männer mit 0,89 % betroffen.

Vor Vollendung des 14. Lebensjahres lagen die administrativen Prävalenzen bei beiden Geschlechtern unterhalb von 0,3 %. Bei Frauen zeigte sich 2017 ein erster Häufigkeitsgipfel im Alter von 25 Jahren. Die höchsten administrativen Prävalenzen waren im Alter von etwa 75 bis 80 Jahren nachweisbar (eGrafik).

Administrative Prävalenz des Reizdarmsyndroms 2017. Anteil Personen mit Dia - gnose in mindestens einem von drei Leistungsbereichen, ambulant ggf. als gesichert gekennzeichnet, Ergebnisse nach 1-Jahres- Altersgruppen gemittelt über 5 Jahre, standardisiert gemäß Verteilung der Bevölkerung auf Bundesländer nach Angaben des Statistischen Bundesamtes zur durchschnittlichen Bevölkerung in Deutschland 2017
Administrative Prävalenz des Reizdarmsyndroms 2017. Anteil Personen mit Dia - gnose in mindestens einem von drei Leistungsbereichen, ambulant ggf. als gesichert gekennzeichnet, Ergebnisse nach 1-Jahres- Altersgruppen gemittelt über 5 Jahre, standardisiert gemäß Verteilung der Bevölkerung auf Bundesländer nach Angaben des Statistischen Bundesamtes zur durchschnittlichen Bevölkerung in Deutschland 2017
eGrafik
Administrative Prävalenz des Reizdarmsyndroms 2017. Anteil Personen mit Dia - gnose in mindestens einem von drei Leistungsbereichen, ambulant ggf. als gesichert gekennzeichnet, Ergebnisse nach 1-Jahres- Altersgruppen gemittelt über 5 Jahre, standardisiert gemäß Verteilung der Bevölkerung auf Bundesländer nach Angaben des Statistischen Bundesamtes zur durchschnittlichen Bevölkerung in Deutschland 2017

Es bestanden regionale Unterschiede der administrativen Prävalenzen, welche nicht durch die unterschiedlichen Durchschnittseinkommen der Landkreise erklärt werden können (Daten auf Anfrage erhältlich).

Erstmalige Diagnosen – Inzidenz

2017 wurde bei 0,36 % der 12 Jahre zuvor nicht betroffenen Population erstmals eine RDS-Diagnose dokumentiert (Männer: 0,27 %; Frauen: 0,46 %). Nach diesen Ergebnissen ist in Deutschland mit rund 285 000 erstmals diagnostizierten RDS-Fällen pro Jahr zu rechnen. Am häufigsten waren Personen im Alter zwischen 20 und 25 Jahren betroffen, wobei die Neuerkrankungs- beziehungsweise Erstdiagnoserate unter Frauen in diesem Alter bei 0,9 % und unter Männern bei 0,4 % lag (eGrafik).

Komorbiditäten

Diagnosen mit einer Differenzierung nach Kapiteln der ICD-10 wurden bei RDS-Betroffenen bei 20 von insgesamt 22 Erkrankungsarten häufiger als bei Personen ohne RDS-Diagnose gestellt (mit Ausnahme der Kapitel XV „Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett“ sowie XVI „bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben“; [Tabelle 1]).

Bei den Versicherten mit einer RDS-Diagnose waren bei 45 % weitere „Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums“, bei 38 % „Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen“, bei 15 % „infektiöse Darmkrankheiten“, bei 13 % eine „nichtinfektiöse Enteritis und Colitis“, bei 8 % eine „Laktoseintoleranz“ und bei 5 % eine „Candidose“ dokumentiert (eTabelle 1).

Bei den Versicherten mit einer RDS-Diagnose waren zudem bei 70 % „Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens“, bei 58 % „neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“, bei 42 % „affektive Störungen“ (überwiegend Depressionen), bei 25 % „Kopfschmerz“ und bei 20 % „Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert“ dokumentiert (eTabelle 2).

Diagnostik

Bei 62 % der RDS-Betroffenen wurde in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der Erstdiagnose ambulant mindestens eine Sonografie des Bauch- oder Beckenbereichs durchgeführt. Bei 53 % der Frauen fanden Untersuchungen beim Frauenarzt statt. Bei 30 % wurde eine Koloskopie, bei 26 % eine Ösophagogastroduodenoskopie durchgeführt, bei 7,0 % kam als bildgebendes Verfahren eine Computertomografie (CT) und bei 3,2 % eine Magnetresonanztomografie (MRI) des Bauch- und Beckenbereichs zum Einsatz (ambulant und stationär zusammengefasst) (Tabelle 2).

Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
Tabelle 2
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose

Therapie

40 % der Versicherten mit einer RDS-Diagnose erhielten im Jahr 2017 Verordnungen von Protonenpumpenhemmern, 26 % von Antidepressiva und 25 % „andere Analgetika und Antipyretika“ (Tabelle 3).

Ausgewählte Arzneiverordnungen bei Versicherten mit einer Reizdarmdiagnose im Jahr 2017: beobachtete Häufigkeiten und relative Abweichungen von geschlechts- und altersspezifischen Erwartungswerten
Ausgewählte Arzneiverordnungen bei Versicherten mit einer Reizdarmdiagnose im Jahr 2017: beobachtete Häufigkeiten und relative Abweichungen von geschlechts- und altersspezifischen Erwartungswerten
Tabelle 3
Ausgewählte Arzneiverordnungen bei Versicherten mit einer Reizdarmdiagnose im Jahr 2017: beobachtete Häufigkeiten und relative Abweichungen von geschlechts- und altersspezifischen Erwartungswerten

In den vier Quartalen vor und im Quartal der Diagnose wurden bei 58 % der RDS-Fälle Leistungen der Richtlinienpsychotherapie angewandt. 26 % wurden ambulant fachpsychiatrisch beziehungsweise fachpsychosomatisch betreut. Bei 4 % fand eine stationäre Psychotherapie statt (eTabelle 3).

Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
eTabelle 3
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose

Kosten medizinischer Versorgung

In beiden Gruppen stiegen die jährlichen Ausgaben über den Beobachtungszeitraum von 2009 bis 2017. In allen Jahren lagen die durchschnittlichen Kosten der RDS-Fälle höher als in der Kontrollgruppe. Dabei ließ sich von 2009 bis 2016 eine stetige Zunahme der Differenzen von 277 auf 462 Euro feststellen. Im Jahr der Erstdiagnose eines RDS 2017 verursachten RDS-Fälle mit 3 770 Euro Ausgaben, die um 982 Euro über den durchschnittlichen Ausgaben bei Kontrollen lagen (Grafik). Die Differenz zu den Kontrollen waren vor allem durch die höheren Kosten für die ambulante (2017: 445 €) und stationäre (2017: 483 €) Behandlung bedingt.

Ausgaben für die medizinische Versorgung (Kosten für ambulante ärztliche Versorgung, Arzneiverordnungen sowie stationäre Behandlungen in Akutkrankenhäusern) im zeitlichen Vorfeld der Erstdiagnose eines RDS 2017 (n = 20 443 Personen) sowie bei geschlechts- und alters - entsprechenden Personen ohne RDS-Diagnose 2005 bis 2017 (n = 5 288 571 Personen). RDS, Reizdarmsyndrom
Ausgaben für die medizinische Versorgung (Kosten für ambulante ärztliche Versorgung, Arzneiverordnungen sowie stationäre Behandlungen in Akutkrankenhäusern) im zeitlichen Vorfeld der Erstdiagnose eines RDS 2017 (n = 20 443 Personen) sowie bei geschlechts- und alters - entsprechenden Personen ohne RDS-Diagnose 2005 bis 2017 (n = 5 288 571 Personen). RDS, Reizdarmsyndrom
Grafik
Ausgaben für die medizinische Versorgung (Kosten für ambulante ärztliche Versorgung, Arzneiverordnungen sowie stationäre Behandlungen in Akutkrankenhäusern) im zeitlichen Vorfeld der Erstdiagnose eines RDS 2017 (n = 20 443 Personen) sowie bei geschlechts- und alters - entsprechenden Personen ohne RDS-Diagnose 2005 bis 2017 (n = 5 288 571 Personen). RDS, Reizdarmsyndrom

Diskussion

Die administrative Prävalenz des RDS in Deutschland ist deutlich niedriger als die Prävalenz potenzieller RDS-Fälle in epidemiologischen Studien. Die Prävalenz des RDS nach den Rom-III-Kriterien lag in einer gesamtdeutschen Stichprobe von 14- bis 80-Jährigen in den Jahren 2011–2012 bei 16,6 % (7) und bei 3,5 % in den Jahren 2008–2012 in Mecklenburg-Vorpommern (8). Auch die administrative Prävalenz bei < 14-Jährigen (circa 0,2 %) aus den Daten der Barmer-Versicherung steht im Gegensatz zu der Prävalenz potenzieller Fälle bei 6- bis 10-jährigen Schülern in Deutschland (4,9 %) (16). In den Routinedaten der kassenärztlichen Vereinigung Bayern des Jahres 2013 wurde ebenfalls eine niedrige administrative Prävalenz des RDS (K58.0 und K 58.9) von 1,0 % und eine Inzidenz von 0,4 % festgestellt (17).

Die Diskrepanz kann durch folgende Befunde erklärt werden:

  • nur 50–60 % der potenziellen RDS-Fälle in epidemiologischen Studien nahm medizinische Behandlungen in Anspruch (7, 18).
  • sowohl Einstellungen und Verhalten der betroffenen Patienten (zum Beispiel komplexe und inkonsistente Beschwerdeschilderung; Beharren auf somatischen Ursachen der Beschwerden) als auch bei Ärzten (zum Beispiel biomedizinische Fixierung; Ablehnung von Diagnosen ohne Biomarker) erschweren die Diagnose von funktionellen Störungen (4).
  • Deutsche Ärzte verwenden andere und striktere Diagnosekriterien als die Rom-III-Kriterien (abdominale Schmerzen oder abdominales Unwohlsein einhergehend mit Änderungen der Stuhlfrequenz und -konsistenz an mindestens drei Tagen/Monat in den letzten drei Monaten) (19), zum Beispiel die deutsche RDS-Leitlinie (2) (Kasten).

Der höhere Anteil von weiblichen Patienten (2-fach) in der vorliegenden Stichprobe zeigt Übereinstimmung mit den Ergebnissen der beiden aktuellen deutschen epidemiologischen Stichproben (1,7-fach) (7, 8). Wie in der Studie von Althaus (7) lag ein Gipfel der Altersverteilung im frühen Erwachsenenalter.

Die aus Bevölkerungs- und klinischen Stichproben bekannte hohe Rate komorbider psychischer Störungen, insbesondere von Angst- und depressiven Störungen (10), zeigt sich auch in der administrativen Prävalenz der ausgewerteten Daten der Barmer Kran­ken­ver­siche­rung. Neben gastrointestinalen Infektionen sind Angst und Stress durch prospektive Studien gesicherte Risikofaktoren für ein RDS (19, 20). Dieselbe Feststellung gilt für die Assoziation mit anderen strukturellen (zum Beispiel chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ungen) (21), anderen funktionellen Störungen des Gastrointestinaltrakts („unhappy gut“) (22) und anderen chronischen Schmerzsyndromen. Die Assoziation sogenannter funktioneller Schmerzsyndrome (RDS, chronische Kopf-, Rücken-, und Unterbauchschmerzen, temporomandibuläre Störungen) wird in den USA als „chronic overlapping pain conditions“ zusammengefasst (23).

In der allgemeinen Bevölkerung und in klinischen Stichproben geben bis zu 50 % von RDS-Patienten Nahrungsmittelunverträglichkeiten an (2). Die administrative Prävalenz von Nahrungsmittelunverträglichkeiten ist in der vorliegenden Stichprobe deutlich niedriger.

Folgende Erklärungen sind möglich:

  • Für einige Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie Histaminintoleranz oder Nicht-Zöliakie-Weizensensitivität gibt es keine ICD-10-Codes.
  • Die Behandler führten keine Untersuchungen auf Nahrungsmittelunverträglichkeiten durch beziehungsweise codierten diese nicht.
  • Bei Nachweis einer Nahrungsmittelunverträglichkeit wurde kein RDS codiert.

Die Assoziation mit der Diagnose von Mykosen (und der Verordnung von Antimykotika) weist auf mögliche Fehldiagnosen und -behandlungen hin. In der deutschen RDS-Leitlinie werden „Stuhlökogramme“ sogenannte quantitative Stuhlflora-Analysen (Prozentsatz einzelner Bakterien und Pilze im Stuhl) nicht empfohlen (2). Nach der klinischen Erfahrung der Autoren werden sie in der Praxis auf Kosten des Patienten veranlasst. Beim Nachweis von Candida albicans wird eine nichtindizierte Antimykotikatherapie durchgeführt.

Knapp ein Drittel der RDS-Betroffenen erhielten im Jahr vor der Erstdiagnose die von der deutschen RDS-Leitlinie (2) empfohlene Koloskopie und etwa zwei Drittel eine Abdomensonografie. Wir vermuten, dass Ärzte bei jungen Patienten ohne somatische Warnzeichen und eventuell normalem fäkalen Calprotectin auf eine Koloskopie verzichteten. Gemäß der deutschen RDS-Leitlinie liegt jedoch eine Unterversorgung mit der empfohlenen Basisdiagnostik vor. Die britische Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence empfiehlt jedoch bei Erwachsenen keine Koloskopie, wenn anamnestisch die Kriterien eines RDS erfüllt sind (24). Auch wenn die deutsche RDS-Leitlinie eine weiterführende Ausschlussdiagnostik bei klinischen Hinweisen auf eine strukturelle Erkrankung empfiehlt, weisen die Häufigkeit der durchgeführten CT- und MRT-Untersuchungen, vor allem wenn sie stationär erfolgten, auf eine mögliche Überversorgung hin.

Ob Medikamentenverordnungen wegen des RDS oder von anderen Erkrankungen erfolgten, lässt sich an Hand der Abrechnungsdaten nicht sagen. Bedenklich ist die hohe Zahl von Opioidverordnungen. Opioide werden von der deutschen RDS-Leitlinie nicht empfohlen (2) und können RDS-Symptome wie abdominale Schmerzen und Obstipation sogar verstärken (sogenanntes „narcotic bowel syndrome“) (25).

Die während der gesamten Studienperiode höheren Krankheitskosten bei den RDS-Fällen im Vergleich zu Kontrollen belegt die Bedeutung des Krankheitsverhaltens. Intensität der Beschwerden sowie psychische Faktoren wie Krankheitsängste und empfundener Stress sind gesicherte Determinanten von Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bei gastrointestinalen Beschwerden (1).

Folgende Einschränkungen der Studie sind zu berücksichtigen:

  • Die analysierten Daten wurden zu Abrechnungszwecken erhoben. Die Reliabilität der Diagnosen wurde nicht überprüft.
  • Bedingt durch die Beschränkung der Auswertungen auf Versicherte einer Krankenkasse und die Nicht-Berücksichtigung von privat Versicherten können Einschränkungen der Repräsentativität resultieren.
  • Die Behandlungskosten wurden nicht vollständig erfasst, da einige beim RDS eingesetzte Medikamente wie Laxanzien, Probiotika und Digestiva nicht rezeptpflichtig sind. Weiterhin wurde die Inanspruchnahme alternativer Behandlungen, welche nicht im Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind, nicht erfasst.

Resümee

Routinedaten der Barmer belegen die gesundheitsökonomische Relevanz des RDS in Deutschland. Die hohe Prävalenz komorbider psychischer Störungen und anderer Schmerzsyndrome weist auf die Notwendigkeit einer umfassenden Berücksichtigung der Beschwerden von Patienten und die Anwendung allgemeiner Therapieprinzipien bei funktionellen Störungen wie aerobes Training und zentral-wirksame Therapien (Psychotherapie, Antidepressiva als Schmerzmodulatoren) hin (26).

Interessenkonflikt
Prof. Layer erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Allergan.

Prof. Häuser erhält Autorenhonorare für eine CD mit medizinischer Hypnose für RDS-Betroffene vom Hypnos Verlag.

Dr. Grobe arbeitete in einer Vielzahl von Projekten, die von unterschiedlichen gesetzlichen Krankenkassen finanziert wurden.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 3. 2019, revidierte Fassung angenommen: 14. 5. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Winfried Häuser
Klinik für Innere Medizin I
Klinikum Saarbrücken
Winterberg 1
66119 Saarbrücken
whaeuser@klinikum-saarbruecken.de

Zitierweise
Häuser W, Marschall U, Layer P, Grobe T: The prevalence, comorbidity, management and costs of irritable bowel syndrome—an observational study using routine health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 463–70. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0463

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen, e Grafik:
www.aerzteblatt.de/19m0463 oder über QR-Code

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Klinik für Innere Medizin I, Klinikum Saarbrücken und Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München: Prof. Dr. med. Winfried Häuser
Kompetenzzentrum Medizin/Versorgungsforschung, BARMER, Wuppertal: Dr. med. Ursula Marschall
Israelitisches Krankenhaus, Hamburg: Prof. Dr. med. Peter Layer
Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen: Dr. med. Thomas Grobe
Ausgaben für die medizinische Versorgung (Kosten für ambulante ärztliche Versorgung, Arzneiverordnungen sowie stationäre Behandlungen in Akutkrankenhäusern) im zeitlichen Vorfeld der Erstdiagnose eines RDS 2017 (n = 20 443 Personen) sowie bei geschlechts- und alters - entsprechenden Personen ohne RDS-Diagnose 2005 bis 2017 (n = 5 288 571 Personen). RDS, Reizdarmsyndrom
Ausgaben für die medizinische Versorgung (Kosten für ambulante ärztliche Versorgung, Arzneiverordnungen sowie stationäre Behandlungen in Akutkrankenhäusern) im zeitlichen Vorfeld der Erstdiagnose eines RDS 2017 (n = 20 443 Personen) sowie bei geschlechts- und alters - entsprechenden Personen ohne RDS-Diagnose 2005 bis 2017 (n = 5 288 571 Personen). RDS, Reizdarmsyndrom
Grafik
Ausgaben für die medizinische Versorgung (Kosten für ambulante ärztliche Versorgung, Arzneiverordnungen sowie stationäre Behandlungen in Akutkrankenhäusern) im zeitlichen Vorfeld der Erstdiagnose eines RDS 2017 (n = 20 443 Personen) sowie bei geschlechts- und alters - entsprechenden Personen ohne RDS-Diagnose 2005 bis 2017 (n = 5 288 571 Personen). RDS, Reizdarmsyndrom
Diagnosekriterien für das Reizdarmsyndrom*
Diagnosekriterien für das Reizdarmsyndrom*
Kasten
Diagnosekriterien für das Reizdarmsyndrom*
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
Tabelle 2
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
Ausgewählte Arzneiverordnungen bei Versicherten mit einer Reizdarmdiagnose im Jahr 2017: beobachtete Häufigkeiten und relative Abweichungen von geschlechts- und altersspezifischen Erwartungswerten
Ausgewählte Arzneiverordnungen bei Versicherten mit einer Reizdarmdiagnose im Jahr 2017: beobachtete Häufigkeiten und relative Abweichungen von geschlechts- und altersspezifischen Erwartungswerten
Tabelle 3
Ausgewählte Arzneiverordnungen bei Versicherten mit einer Reizdarmdiagnose im Jahr 2017: beobachtete Häufigkeiten und relative Abweichungen von geschlechts- und altersspezifischen Erwartungswerten
Administrative Prävalenz des Reizdarmsyndroms 2017. Anteil Personen mit Dia - gnose in mindestens einem von drei Leistungsbereichen, ambulant ggf. als gesichert gekennzeichnet, Ergebnisse nach 1-Jahres- Altersgruppen gemittelt über 5 Jahre, standardisiert gemäß Verteilung der Bevölkerung auf Bundesländer nach Angaben des Statistischen Bundesamtes zur durchschnittlichen Bevölkerung in Deutschland 2017
Administrative Prävalenz des Reizdarmsyndroms 2017. Anteil Personen mit Dia - gnose in mindestens einem von drei Leistungsbereichen, ambulant ggf. als gesichert gekennzeichnet, Ergebnisse nach 1-Jahres- Altersgruppen gemittelt über 5 Jahre, standardisiert gemäß Verteilung der Bevölkerung auf Bundesländer nach Angaben des Statistischen Bundesamtes zur durchschnittlichen Bevölkerung in Deutschland 2017
eGrafik
Administrative Prävalenz des Reizdarmsyndroms 2017. Anteil Personen mit Dia - gnose in mindestens einem von drei Leistungsbereichen, ambulant ggf. als gesichert gekennzeichnet, Ergebnisse nach 1-Jahres- Altersgruppen gemittelt über 5 Jahre, standardisiert gemäß Verteilung der Bevölkerung auf Bundesländer nach Angaben des Statistischen Bundesamtes zur durchschnittlichen Bevölkerung in Deutschland 2017
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
eTabelle 3
Ambulante und stationäre Leistungen bei inzidenten RDS-Fällen sowie bei gematchten Kontrollen in den vier Quartalen vor bis einschließlich zum Quartal der RDS-Erstdiagnose
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