ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2019Innere Medizin: Strukturierte Analyse
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Die kritische Überprüfung der Indikationsstellung ist Voraussetzung für eine gute Medizin. In diesem Sinne begrüßen wir die Empfehlungen von „Klug entscheiden“. Wichtig ist dabei allerdings, dass die Begründungen für die jeweiligen Empfehlungen korrekt sind.

In der o. g. Ausgabe wird folgende Positivempfehlung gegeben: „Eine Deaktivierung der Schockfunktionen eines ICDs, die ein einwilligungsfähiger Patient nach informierter Aufklärung verlangt, muss durchgeführt werden.“

Wir möchten darauf hinweisen, dass die Grundlage für die o. g. Entscheidung nicht die in „Klug entscheiden“ avisierte Indikationsstellung ist, sondern der ethisch und rechtlich begründete Respekt vor dem Patientenwillen. Auch eine indizierte Therapie darf nicht gegen den Willen eines einwilligungsfähigen Patienten durch- oder fortgeführt werden.

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Wie im weiteren Verlauf der Empfehlung ausgeführt, kann die Indikationsstellung für einen bereits implantierten ICD infrage gestellt werden. Eine nicht gesicherte beziehungsweise fehlende Indikation als Grundlage für einen Verzicht auf oder den Abbruch einer Maßnahme ist allerdings von der fehlenden Einwilligung als (zwingender) Grund für die Begrenzung medizinischer Maßnahmen zu unterscheiden.

Schließlich möchten wir anmerken, dass die Indikationsstellung neben klinischen Erwägungen (z. B. Einschätzung der Prognose) immer auch die Reflexion ethisch relevanter Aspekte im Lichte des angestrebten Therapieziels (z. B. Abwägung von Nutzen/Schaden der Schockfunktion in der letzten Lebensphase) umfassen sollte. Eine strukturierte Analyse medizinischer und ethischer Anteile der Indikationsstellung kann nach unserer Erfahrung in der Kardiologie und Intensivmedizin gut im Rahmen 20 bis 30-minütiger klinisch-ethischer Falldiskussionen geleistet werden.

Prof. Dr. med. Jan Schildmann, Andre Nowak, M. mel.,
Dr. med. Michel Noutsias, Prof. Dr. med. Daniel Sedding
, 06097 Halle (Saale)

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