ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenInfektiologie 1/2019Antibiotikatherapie (1): Rationale für die Praxis

Supplement: Perspektiven der Infektiologie

Antibiotikatherapie (1): Rationale für die Praxis

Dtsch Arztebl 2019; 116(29-30): [8]; DOI: 10.3238/PersInfek.2019.07.22.02

Braun, Jörg; Dalhoff, Klaus

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Im ambulanten Bereich können viele Infektionen mit Aminopenicillinen erfolgreich behandelt werden. Die Verordnung von Antibiotika erfolgt zunehmend restriktiv.

Foto: Fhroni iStock
Foto: Fhroni iStock

Jede antibiotische Therapie hat erhebliche und auch lang anhaltende Auswirkungen auf die Zusammensetzung unseres individuellen Mikrobioms. Dieses bietet als „gatekeeper“ Schutz vor der Kolonisation von Haut und Schleimhäuten mit Pathogenen und vermindert damit auch das Infektionsrisiko.

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Daher steht am Anfang des Entscheidungsprozesses für die Auswahl eines Antibiotikums immer die Frage, ob eine antibiotische Therapie

  • überhaupt notwendig ist,
  • einen verlängerten Krankheitsverlauf abkürzen kann oder gegebenenfalls sogar
  • einen fatalen Verlauf zu verhindern vermag.

Viele Daten weisen darauf hin, dass bei einer ganzen Reihe von Erkrankungen eine antibiotische Therapie keinen wesentlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat: Hier sind an erster Stelle Atemwegsinfekte zu nennen, die in der Regel viral ausgelöst sind (Ausnahme: Pneumonie). Aber auch bei akuter Otitis media, bei der akuten unkomplizierten Zystitis der Frau oder bei den allermeisten Durchfallerkrankungen verkürzen Antibiotika die Erkrankung kaum oder verschlimmern sie sogar durch die Kollateralschäden der Therapie.

So lässt die Leitlinie zu den unkomplizierten Harnwegsinfektionen aufgrund der Studienlage inzwischen eine symptomatische Therapie als Alternative zur Antibiotikatherapie der unkomplizierten Zystitis zu (1). Eine Antibiotikagabe bei asymptomatischer Bakteriurie sollte von seltenen Ausnahmen abgesehen ohnehin der Vergangenheit angehören. Lediglich die akute Pyelonephritis gilt weiter als klare Indikation für eine Antibiotikatherapie.

Auch Pilzinfektionen nach einer antibiotischen Therapie bedürfen häufig keiner zielgerichteten Therapie.

Obwohl der trivalente Influenzaimpfstoff 2017/2018 nicht optimal war, gehört die Grippeschutzimpfung neben der Pneumokokkenimpfung und der Pertussisimpfung – auch bei Erwachsenen – zu den wichtigsten Maßnahmen, um die Zahl von Antibiotikaverordnungen zu verringern.

In Tabelle 1 werden unzureichende Gründe für eine antibiotische Therapie zusammengefasst.

Unzureichende Gründe für eine antibiotische Therapie
Unzureichende Gründe für eine antibiotische Therapie
Tabelle 1
Unzureichende Gründe für eine antibiotische Therapie

Werden Antibiotika verordnet, geht der Trend heute zu kürzeren Behandlungszeiten als früher. Tabelle 2 zeigt Beispiele für Infektionen, bei denen randomisierte Studien mindestens gleichwertige Ergebnisse trotz Therapieverkürzung gezeigt haben. Die meisten dieser Studien sind schon einige Jahre alt. Die Herausforderung besteht darin, die Ergebnisse flächendeckend in die Praxis umzusetzen. Auf diese Weise kann der Selektionsdruck auf das intestinale Mikrobiom deutlich vermindert werden.

Therapiedauer bei ambulant erworbenen Infektionen mit mildem bis moderatem Verlauf in der Praxis
Therapiedauer bei ambulant erworbenen Infektionen mit mildem bis moderatem Verlauf in der Praxis
Tabelle 2
Therapiedauer bei ambulant erworbenen Infektionen mit mildem bis moderatem Verlauf in der Praxis

In Tabelle 2 und 3 werden gesicherte Indikationen dargestellt und die Auswahl eines Antibiotikums unterstützt. Im Text werden die zur Verfügung stehenden oralen Antibiotika steckbriefartig dargestellt. Die Dosisempfehlungen beziehen sich dabei auf normalgewichtige Patienten mit normaler Nieren- und Leberfunktion. CAVE: Antibiotika sind keine Antipyretika oder Mukolytika!

Auswahl gesicherter Indikationen für einen Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich (Substanzauswahl)
Auswahl gesicherter Indikationen für einen Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich (Substanzauswahl)
Tabelle 3
Auswahl gesicherter Indikationen für einen Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich (Substanzauswahl)

Oral einsetzbare Antibiotika

Penicillin V: Mittel der Wahl bei Tonsillitis (sofern eine antibiotische Therapie indiziert ist, Tabelle 2) und bei Erysipel. Die wichtigste Kontraindikation ist die Allergie. Hierbei muss beachtet werden, dass nur circa 1 % der Patienten, die eine Penicillinallergie angeben, tatsächlich auf eine Reexposition allergisch reagieren würden (2).

Viele Hautausschläge unter Penicillin sind entweder toxisch bedingt (z. B. Aminopenicillin nach mehr als 7 Tagen Therapie) oder auf die Grunderkrankung zurückzuführen (z. B. Hautauschlag im Rahmen einer Penicillingabe bei Mononukleose). Von daher ist eine genaue Anamnese vor Gabe, aber auch bei einem Verzicht auf eine Gabe und Ausweichen auf ein Reserveantibiotikum notwendig.

In den meisten Fällen dürfte ein Einsatz von Penicillin auch dann möglich sein, wenn der Patient eine Allergie gegen diese Medikamentengruppe angibt. Ausnahmen von dieser Regel sind selbstverständlich Anaphylaxien und ein schweres Hautexanthem wie z. B. ein Lyell-Syndrom.

Wichtig ist auch der Hinweis, dass eine Kreuzallergie zwischen Penicillinen und Cephalosporinen sehr unwahrscheinlich ist (3).

Tagesdosis: 3- bis 4-mal 1,5 g Penicillin V, in der Regel nicht länger als 5–7 Tage.

Aminopenicilline: Aminopenicilline sind die Antibiotika der ersten Wahl für die meisten ambulant zu behandelnden Infektionen mit Ausnahme von Darm- und Harnwegsinfekten. Amoxicillin bleibt bei unverändert guter Empfindlichkeit der Pneumokokken (4) Mittel der Wahl bei der ambulant erworbenen Pneumonie und – bei vorhandener Indikation – anderen Atemwegsinfektionen. Große Tabletten können schwer zu schlucken sein (ggf. Saft verwenden). Tagesdosis von Amoxicillin ist 3-mal 1 g/d.

Kombinationspräparate mit Betalaktamaseinhibitoren wie Ampicillin/Sulbactam (Sultamicillin) oder Amoxicillin/Clavulansäure (Coamoxiclav) sind nur dann sinnvoll, wenn Betalaktamase bildende Erreger wie Staphylokokken oder gramnegative Enterobakterien eine Rolle spielen: Hierzu gehören Haut/Weichteilinfektionen und nosokomiale Infektionen – zum Beispiel eine Pneumonie in den ersten 3 Monaten nach Kranken­haus­auf­enthalt.

Dosierung von Coamoxiclav: 2- bis 3-mal (> 70 kg) 1 g täglich über 5 bis maximal 7 Tage. Das erhöhte Hepatotoxizitätsrisiko der Clavulansäure ist zu beachten.

Makrolide: Makrolide sind in der Regel gut verträglich. Durch den Einsatz insbesondere bei der Eradikation von Helicobacter pylori ist die Resistenzlage zunehmend schwierig. Makrolide verlängern oft die QT-Zeit, sodass der Einsatz bei kardialer Begleiterkrankung oder bei Einsatz von weiteren Medikamenten mit dieser Nebenwirkung sorgsam kontrolliert oder vermieden werden muss. Daten aus großen Registern zeigten eine erhöhte Sterblichkeit unter Azithromycin im Vergleich zu Amoxicillin (5). Aus der CLARICOR-Studie gibt es Langzeitergebnisse zu Clarithromycin mit einer über Jahre nach Anwendung nachweisbar erhöhten Sterblichkeit (6).

Die Tagesdosis von Clarithromycin beträgt 2-mal 500 mg, die Therapiedauer üblicherweise 5 Tage.

Azithromycin ist aufgrund seiner langen Halbwertzeit (verbunden mit einer langen Phase von subinhibitorischen Spiegeln, die eine Resistenzentwicklung verstärken könnte) nicht unumstritten. Roxithromycin ist gegen Hämophilus influenzae nicht wirksam.

Azithromycin wird mit 1-mal 500 mg täglich über 3 Tage dosiert.

Orale Cephalosporine: Durch die gute Verträglichkeit und Wirksamkeit der i.v.-Gabe haben Cephalosporine ungerechtfertigterweise auch im ambulanten Bereich einen guten Ruf.

Bei oraler Gabe ist allerdings die Bioverfügbarkeit häufig eingeschränkt (bei Cefuroxim-Axetil z. B. nur ca. 20 %), der nicht resorbierte Anteil sorgt für eine erhebliche Beeinträchtigung der Darmflora. Cephalosporine gelten als Treiber für Clostridium-difficile-Infektionen und eine MRSA-Kolonisation.

Orale Cephalosporine sind aus unserer Sicht weitgehend verzichtbar, ihr Einsatz sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen.

Fluorchinolone: Diese Substanzgruppe ist ein gutes Beispiel, wie Antibiotika durch einen unselektierten und häufig nicht indizierten Einsatz „verbrannt“ werden können. Zunehmende Resistenzen im Bereich von 20–30 % machen den Einsatz bei Harnwegsinfekten im Krankenhaus zum Lotteriespiel.

Bei Atemwegsinfektionen sind insbesondere Chinolone der 1. und 2. Generation wie Ciprofloxacin aufgrund der ausgeprägten Pneumokokkenschwäche nur bei besonderer Indikation (z. B. bei nachgewiesener Pseudomonasinfektion) einzusetzen.

Chinolone der 3. und 4. Generation weisen ein für die meisten ambulanten Infektionen zu breites Spektrum auf und gelten zu Recht als Reserveantibiotika.

Unerwünschte Wirkungen sind ein wichtiges Thema bei der Verordnung von Chinolonen: Warnungen der Arzneimittelbehörden vor dem Einsatz bei unkomplizierten Atemwegsinfektionen wurden wegen der Hepatotoxizität schon früher herausgegeben. QT-Verlängerungen sind in ähnlichem Umfang wie bei den Makroliden bekannt. Ein weiteres Problem ist das Risiko einer Tendopathie bis hin zum Achillessehnenriss: Diese „typische“ Nebenwirkung ist aufklärungspflichtig, nach Aufklärung werden viele Patienten eine Einnahme verweigern oder nach Alternativen fragen.

Aktuelle Daten geben zudem Hinweise auf eine Assoziation zu Aortendissektionen, die möglicherweise ebenfalls auf Interaktionen der Substanzgruppe mit dem Bindegewebsstoffwechsel beruht; diese Beobachtungen haben zu erneuten Informationen seitens der FDA geführt (7).

Fosfomycin-Trometamol: Fosfomycin wirkt bakterizid und verhindert den enzymatischen Aufbau der Bakterienzellwand auf einer frühen Stufe der Biosynthese im Vergleich zu Betalaktamantibiotika. Fosfomycin hat ein breites Wirkspektrum, das grampositive Aerobier (z. B. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), gramnegative Aerobier (z. B. Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca) und Anaerobier umfasst.

Die Bioverfügbarkeit von Fosfomycin-Trometamol beträgt etwa 30–50 %. Die Substanz hat ein sehr kleines Molekulargewicht. Im Urin werden hohe Spiegel erzielt.

Fosfomycin-Trometamol als Einzeittherapie gilt als ein Mittel der Wahl bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen (1). Aufgrund des breiten Spektrums ist der orale Einsatz bei „banalen“ Infektionen umstritten, zumal Rezidive wohl aufgrund der Einmalgabe nicht selten sind. Allerdings sind die in den Leitlinien empfohlenen Alternativen Nitrofurantoin und Trimetoprim als Monosubstanz auch mit jeweils eigenen Problemen behaftet.

„Alte“ Antibiotika

Tetrazykline haben in den letzten Jahren aufgrund der stabilen Resistenzlage im ambulanten Bereich zu Recht eine Renaissance erlebt. Neue Vertreter der Substanzgruppe mit verbessertem Schutz gegen Resistenzen im grampositiven Bereich befinden sich in Entwicklung beziehungsweise vor der Zulassung.

Omadacyclin wurde kürzlich in einer randomisierten Studie bei ambulant erworbener Pneumonie als gleichwertig mit Moxifloxacin getestet (8). Die Phototoxizität ist abhängig von der Jahreszeit und aufklärungspflichtig, häufiger sind Leberschäden.

Die Dosis von Doxycyclin beträgt 100 mg (bei > 70 kg 200 mg) 1-mal täglich, eine Höherdosierung am ersten Behandlungstag ist sinnvoll.

Cotrimoxazol wirkt ausgezeichnet gegen Staphylokokken inklusive MRSA.

Der Einsatz bei Harnwegsinfektionen ist durch die Resistenzlage limitiert; allerdings sind die Daten im ambulanten Bereich nicht einheitlich und weisen auf niedrigere Resistenzraten hin (9).

Nitrofurantoin ist ein effektives Hohlraumantibiotikum für die Harnwege. Die Standarddosis beträgt 2-mal 100 mg täglich über 5 Tage.

Ernste unerwünschte Wirkungen wie Pneumonitis, cholestatische Hepatitis und Überempfindlichkeitsreaktionen sind zu beachten.

Einsatz von „Schein-Antibiotika“

In dem Dilemma, von einer nichtbakteriellen Genese eines Infektes auszugehen und damit kein „richtiges“ Antibiotikum verordnen zu wollen, gleichzeitig aber dem Leidensdruck des Patienten durch eine Medikamentenverordnung gerecht werden zu wollen, werden Arzneimittel eingesetzt, deren antibiotische Wirkung überwiegend auf In-vitro-Daten beruht.

Ein Beispiel hierfür ist Umckaloabo-Saft®. Dieser dürfte in den bei Menschen einsetzbaren Konzentrationen keinen wesentlichen antibiotischen Effekt haben, besitzt aber durchaus das Potenzial für schwere Nebenwirkungen (enthält Cumarine und Alkohol, Nebenwirkungen: z. B. Hautausschlag, Leberversagen). Solche Medikamente sollten daher nicht verordnet werden.

Fazit

  • Die Verordnung von Antibiotika erfolgt zunehmend restriktiv.
  • Im ambulanten Bereich können viele Infektionen mit Aminopenicillinen erfolgreich behandelt werden.
  • Penicillinallergien sind viel seltener als von den Patienten angegeben.
  • Neben dem verantwortungsvollen und bedachten Einsatz dieser potenziell lebensrettenden Medikamente beim Menschen bedarf auch der Einsatz von Antibiotika in der Tiermedizin einer strengen Kontrolle und einer drastischen Reduktion.

DOI: 10.3238/PersInfek.2019.07.22.02

Prof. Dr. med. Jörg Braun

Ärztlicher Direktor der Klinik Manhagen, Großhansdorf

Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff

Ehem. stellv. Direktor Medizinische Klinik III, UKSH Campus Lübeck

Interessenkonflikt: Prof. Braun erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Prof. Dalhoff erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen von der Firma Bayer Vital.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2919

1.
Deutsche Gesellschaft für Urologie: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Aktualisierung 2017. AWMF-Register-Nr. 043/044. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html (last accessed on 26 June 2019).
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Bernard L, Dinh A, Ghout I: Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomized, controlled trial. Lancet 2015; 385: 875–82.
Unzureichende Gründe für eine antibiotische Therapie
Unzureichende Gründe für eine antibiotische Therapie
Tabelle 1
Unzureichende Gründe für eine antibiotische Therapie
Therapiedauer bei ambulant erworbenen Infektionen mit mildem bis moderatem Verlauf in der Praxis
Therapiedauer bei ambulant erworbenen Infektionen mit mildem bis moderatem Verlauf in der Praxis
Tabelle 2
Therapiedauer bei ambulant erworbenen Infektionen mit mildem bis moderatem Verlauf in der Praxis
Auswahl gesicherter Indikationen für einen Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich (Substanzauswahl)
Auswahl gesicherter Indikationen für einen Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich (Substanzauswahl)
Tabelle 3
Auswahl gesicherter Indikationen für einen Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich (Substanzauswahl)
1.Deutsche Gesellschaft für Urologie: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Aktualisierung 2017. AWMF-Register-Nr. 043/044. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html (last accessed on 26 June 2019).
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7.Meyer R: Fluorchinolone: FDA informiert über Assoziation zwischen Aortendissektion und Antibiotika. Dtsch Arztebl 2019; 116 (5): A-213/B-181/C-181.
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12.Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al.: Trial of short-course antimicrobial therapy for acute intraabdominal infection. N Engl J Med 2015; 372: 1996–2005.
13.Bernard L, Dinh A, Ghout I: Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomized, controlled trial. Lancet 2015; 385: 875–82.

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martin.grau
am Dienstag, 24. September 2019, 10:22

Dr. med. Martin Grau

Guten Tag, Herr Kollege!
In Ihrem Artikel zur Beilage "Perspektiven" des DÄB, den ich sehr gut finde, schreiben Sie in der Tabelle 1 am Ende, dass ..."die in neutrophilen Granulozyten enthaltene Myeloperoxidase ...keinesfalls spezifisch für eine bakterielle Infektion" ist. Das verstehe ich nicht. Ein Indiz für uns Kliniker ist doch die Leukozytose für eine bakterielle und die Lymphozytose für eine virale Infektion. Welches Verständnis-Problem habe ich da?

Mit freundlichen Grüßen
Dr. Martin Grau, Allgemeinarzt

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