ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenInfektiologie 1/2019Gastrointestinale Infektionen: Steigende Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten

Supplement: Perspektiven der Infektiologie

Gastrointestinale Infektionen: Steigende Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten

Dtsch Arztebl 2019; 116(29-30): [24]; DOI: 10.3238/PersInfek.2019.07.22.07

Lübbert, Christoph

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Die Verfügbarkeit hochsensitiver Multiplex-PCR-Diagnostik unter Einschluss von bakteriellen Erregern, Viren und Protozoen erweitert die diagnostischen Möglichkeiten, bedarf aber einer kritischen klinischen Wertung positiver Befunde.

Foto: dimdimich stock.adobe.com
Foto: dimdimich stock.adobe.com

Der Gastrointestinaltrakt (GI-Trakt) ist mit einer Schleimhautoberfläche von 250–400 m2 die größte Kontaktfläche zwischen Körper und exogen zugeführten Stoffen (1). Dabei kommt es unvermeidlich zum Aufeinandertreffen mit potenziell pathogenen Erregern beziehungsweise Toxinen. Aufgrund des niedrigen pH-Wertes im Magen sowie des Einflusses von Galle und Pankreasenzymen sind Infektionen des oberen GI-Trakts trotz der exponierten Stellung vergleichsweise selten.

Anzeige

Geringere Säurekonzentrationen im Dünn- und Dickdarm ermöglichen das Überleben sowohl einer physiologischen Mikrobiota („Darmflora“) als auch pathogener Erreger. Aufgrund der deutlich längeren Passagezeit ist die physiologische Bakteriendichte im Kolon (1012 koloniebildende Einheiten [KBE] pro Gramm Feuchtmasse) um ein Vielfaches höher als im Jejunum (104 KBE pro Gramm Feuchtmasse) und im Ileum (106 KBE pro Gramm Feuchtmasse) (1).

Sind Magen und Dünndarm von einer Entzündung betroffen, entsteht eine Gastroenteritis. Ist nur der Dünndarm befallen, wird von einer Enteritis gesprochen, bei alleinigem Dickdarmbefall von einer Kolitis. Die Kombination aus Dünndarm- und Dickdarmbefall wird als Enterokolitis bezeichnet.

Epidemiologie

Infektiöse Durchfallerkrankungen zählen zu den häufigsten Erkrankungen weltweit. Nach Angaben der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) sind sie eine der 5 häufigsten Todesursachen (2). Unter den in Deutschland meldepflichtigen Infektionskrankheiten machen gastrointestinale Infektionen bis zu 60 % der Fälle aus (3). Ursächlich kommen in Betracht:

  • virale (vor allem Noro- und Rotaviren),
  • bakterielle (vor allem Campylobacter spp., Salmonellen, darmpathogene Escherichia coli, seltener Shigellen) und
  • parasitäre Erreger (vor allem Protozoen wie Giardia lamblia).

Aktuelle Meldedaten des Robert Koch-Instituts (RKI) für das Jahr 2017 sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Inzidenz der akuten infektiösen Diarrhö liegt in Europa und Nordamerika bei circa einer Episode pro Personenjahr (4). Die meisten dieser Fälle nehmen einen leichten klinischen Verlauf und können ambulant behandelt werden. Allerdings ist ein steigender Anteil von Patienten aufgrund von Vorerkrankungen und/oder aufgrund ihres hohen Alters besonders gefährdet, Komplikationen zu erleiden oder sogar an der Erkrankung zu sterben (5).

Statistik meldepflichtiger infektiöser Darmkrankheiten des RKI für 2017 (aus [3])
Statistik meldepflichtiger infektiöser Darmkrankheiten des RKI für 2017 (aus [3])
Tabelle 1
Statistik meldepflichtiger infektiöser Darmkrankheiten des RKI für 2017 (aus [3])

So hat sich die Zahl der stationären Aufnahmen aufgrund einer akuten infektiösen Durchfallerkrankung in Deutschland zwischen 2001 und 2011 von 127 867 auf 282 199 Fälle mehr als verdoppelt, wobei die Sterblichkeitsrate etwa 10-fach angestiegen ist, insbesondere in der Gruppe der älteren Patienten > 65 Jahre (1, 5).

Als ursächlich ist in erster Linie der signifikante Inzidenzanstieg von Clostridioides-difficile-Infektionen (CDI) (früher Clostridium-) anzusehen. Die Zahl der seit 2011 in Deutschland an einer gastrointestinalen Infektion Verstorbenen liegt damit höher als die Zahl der Verkehrstoten (1, 5).

Besondere Bedeutung kommt gastrointestinalen Infektionen auch dadurch zu, dass es sich vornehmlich um leicht übertragbare Erkrankungen handelt, die in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen zu Ausbrüchen führen können.

Ausbrüche können aber auch durch Infektionsketten kontaminierter Nahrungsmittel bedingt sein, wie die schweren EHEC-Infektionen in Norddeutschland im Jahr 2011, ausgelöst durch kontaminierte Sprossen, gezeigt haben (5) oder der durch kontaminierte Tiefkühlerdbeeren bedingte große Norovirus-Ausbruch insbesondere in Einrichtungen mit Gemeinschaftsverpflegung in Mitteldeutschland im Jahr 2012.

Ausbrüche von norovirusbedingter Gastroenteritis sind vor allem auf Kreuzfahrtschiffen und anderen Einrichtungen der Tourismusbranche gefürchtet und von großer sozioökonomischer Bedeutung.

Für alle gastrointestinalen Infektionen gilt daher, dass Prävention an allererster Stelle stehen sollte.

Diagnostik und Meldepflicht

Eine Stuhluntersuchung auf jeden potenziellen Erreger ist medizinisch und ökonomisch nicht sinnvoll, zumal die überwiegende Zahl der Erkrankungen selbstlimitierend verläuft (1). Zu berücksichtigen ist auch, dass die diagnostische Ausbeute konventioneller Stuhlkulturen bei akuten infektiösen Durchfallerkrankungen überschaubar ist: Der tatsächliche Erregernachweis ist mit nur etwa 5–10 % der Fälle gering, wenn vorher keine Patientenselektion durch klinische Risikostratifizierung erfolgt (1).

In einer rezenten Analyse aus dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wird der „Irrsinn“ ungezielter Durchfalldiagnostik bei hospitalisierten Patienten besonders deutlich (6): Bei Patienten, die zwischen 2010 und 2015 auf die Intensivstation eingeliefert wurden, wurden in 2 189 von 36 477 Fällen (6 %) Stuhlkulturen aufgrund von nosokomialer Diarrhö angefordert.

Es wurden insgesamt 5 747 Tests auf Campylobacter spp., Salmonellen, Shigellen und/oder Yersinien durchgeführt. Nur 6 davon fielen positiv aus (0,1 %). In 4 dieser Fälle wurde Campylobacter spp. nachgewiesen, bei 2 Patienten Salmonellen. Im Gegensatz dazu ergab die Untersuchung auf Clostridioides difficile in 179 von 2 209 Fällen (8,1 %) positive Ergebnisse. Bei 144 von 2 189 Patienten (6,6 %) lag eine klinisch relevante CDI vor.

Daher sollte nach der aktuellen S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) (7) nur bei Patienten mit Risikokonstellation eine diagnostische Abklärung erfolgen, die bei ambulant erworbener Durchfallerkrankung primär folgende Pathogene einschließt:

  • Campylobacter spp. (Stuhlkultur),
  • Salmonellen (Stuhlkultur),
  • Shigellen (Stuhlkultur),
  • Noroviren (PCR-Nachweis).

Bei blutiger Diarrhö sollte zusätzlich ein Test auf enterohämorrhagische beziehungsweise Shiga-like-Toxin-bildende Escherichia coli (EHEC/STEC) erfolgen, bei pseudoappendizitischer Symptomatik auch gezielt auf Yersinien. Goldstandard sind mikrobiologische Stuhlkulturen auf Selektivnährböden, die eine genaue Resistenzbestimmung ermöglichen. Besteht der klinische Verdacht auf einen bakteriämischen Verlauf, sollten zusätzlich mindestens 2 Blutkulturpaare abgenommen werden.

Bei entsprechender Reiseanamnese (Südeuropa, Subtropen, Tropen) sollte gegebenenfalls auch eine Untersuchung auf Protozoen (v. a. Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) durchgeführt werden, bei vorangegangenem Tropenaufenthalt und Fieber muss zusätzlich eine Malaria ausgeschlossen werden. Weisen Patienten Risikofaktoren für eine CDI auf, ist ergänzend eine zeitnahe Diagnostik auf C. difficile erforderlich. Hierzu zählen insbesondere

  • aktuelle Antibiotikatherapie oder innerhalb der letzten 3 Monate,
  • Lebensalter > 65 Jahre,
  • bereits erfolgte CDI,
  • Hospitalisierung beziehungsweise erfolgte Hospitalisierung innerhalb der letzten 3 Monate,
  • Unterbringung in einer Gemeinschaftseinrichtung des Gesundheitssystems und multiple Komorbiditäten.

Es sollten nur Patienten mit unklarer, neu aufgetretener Diarrhö (≥ 3 ungeformte Stuhlgänge innerhalb von 24 h) getestet werden. Die mikrobiologische Untersuchung auf toxigene C.-difficile-Stämme sollte mehrstufig erfolgen, das heißt mittels Glutamatdehydrogenase-(GDH-)Test plus Toxinnachweis oder Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) oder NAAT plus Toxinnachweis (8).

Von einem alleinigen Toxinnachweis mittels Enzymimmunoassay (EIA) oder einem alleinigen Einsatz von NAAT wird abgeraten.

Wichtig ist eine möglichst schnelle Durchführung der Erregerdiagnostik. Idealerweise sollte die Stuhlprobe in einem speziellen Probengefäß innerhalb von 6–12 Stunden (max. 24 h) ins Labor transportiert werden, um ein „Überwuchern“ durch Begleitflora zu vermeiden (1). Auch sterben manche Erreger ohne entsprechende Konservierung schon nach kurzer Zeit ab und Toxine werden deaktiviert. Dies ist beispielsweise bei Shigellen, Campylobacter und C.-difficile-Toxinen der Fall.

Eine Menge von 2–3 Löffeln Stuhl gilt als ausreichend, wobei die Proben möglichst von verschiedenen Stellen der Fäzes genommen werden sollten. Entscheidet man sich für eine Erregerdiagnostik, ist in der Regel eine Stuhlprobe ausreichend. Das in der Praxis bislang vielerorts übliche Vorgehen, 3 aufeinanderfolgende Stuhlproben zu untersuchen, ist nicht evidenzbasiert (1). Bei Abnahme von 3 Stuhlkulturen ist der diagnostische Mehrgewinn der zweiten Probe fraglich, bei der dritten Probe ist er in der klinischen Praxis eigentlich nicht mehr gegeben (7).

In einer US-amerikanischen Studie mit fast 60 000 Stuhlproben zeigte sich nur bei 6,4 % der Stuhlproben ein pathologischer Befund, der in 99 % der Fälle in der ersten oder zweiten Probe erhoben wurde (9). Nur bei Verdacht auf eine intestinale Parasitose ist weiterhin die Abnahme von 3 konsekutiven Stuhlproben notwendig, da erregerabhängig eine diskontinuierliche Ausscheidung vorliegen kann (1).

Auch für Patienten mit CDI ohne relevante Komorbiditäten gilt, dass in mikrobiologischen Untersuchungen an Proben, die über die erste Stuhlprobe hinausgehen, nur mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit divergierend positive Ergebnisse erhoben werden (1, 8). Die Abnahme mehrerer Proben in der Routinediagnostik muss daher als Ressourcenverschwendung angesehen werden (1, 7).

Hingegen kann die Untersuchung einer einzelnen Stuhlprobe mittels speziellem Multiplex-Polymerase-Kettenreaktion-(PCR-)Assay auf mehr als 20 pathogene Erreger („Gastroenteritis-Panel“) einen diagnostischen Mehrgewinn ermöglichen (hohe Sensitivität, mäßige Spezifität, jedoch keine Resistenztestung). Dabei können mittels geeigneter NAAT sowohl Bakterien und ihre Toxine, Viren und Parasiten aus einer Stuhlprobe identifiert werden.

Im derzeit marktführenden FilmArray™GI-Panel (BioFire Diagnostics, Salt Lake City, USA) sind Campylobacter spp., C. difficile (Toxin A/B), Plesiomonas shigelloides, Salmonellen, Yersinia enterocolitica, Vibrio (parahaemolyticus, vulnificus und cholerae), enteroaggregative E. coli (EAEC), enteropathogene E. coli (EPEC), enterotoxigene E. coli (ETEC), Shiga-like-Toxin produzierende E. coli (STEC), E. coli O157, enteroinvasive E. coli (EIEC), Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Adenoviren, Astroviren, Noroviren und Rotaviren enthalten.

Eine multizentrische europäische Punktprävalenzstudie bei Patienten mit ambulant erworbener Diarrhö untersuchte Stuhlproben von mikrobiologischen Labors aus 10 europäischen Ländern (Österreich, Finnland, Frankreich, Deutschland, Griechenland, Irland, Italien, Portugal, Rumänien und Großbritannien) mit diesem Test (10). Von 709 untersuchten Proben enthielten 268 (37,8 %) einen potenziell pathogenen Erreger und 116 (16,4 %) mehrere Pathogene. Die Positivitätsraten reichten von 41 % in Frankreich bis 74 % in Rumänien.

Mit Ausnahme von Entamoeba histolytica und Vibrio cholerae wurden alle 22 Zielpathogene des FilmArray™GI-Panel mindestens einmal nachgewiesen. EPEC, Campylobacter-Spezies, toxigene C.-difficile-Stämme, EAEC, Noroviren und ETEC waren die am häufigsten nachgewiesenen Pathogene.

Eine andere aktuelle Studie aus den USA untersuchte den Stuhl von 388 Fernreisenden mittels FilmArray™GI-Panel direkt nach ihrer Rückkehr ins Heimatland (11). 327 von ihnen hatten Durchfall oder wiesen andere gastrointestinale Symptome auf. 61 Reisende wurden mit einem postinfektiösen Reizdarmsyndrom (PI-IBS) nach negativer Stuhlanalyse diagnostiziert.

Von den symptomatischen Patienten mit Ausnahme derer, bei denen ein PI-IBS diagnostiziert wurde, ließ sich bei 207 (77,8 %) mindestens ein Durchfallerreger nachweisen. Bei 80 dieser Patienten (30 %) wurden mehrere Erreger festgestellt. Virale Pathogene konnten bei 38 Patienten (18 %) identifiziert werden.

Dies unterstreicht das Potenzial der Multiplex-PCR zur Verbesserung der routinemäßigen Stuhldiagnostik bei ambulant erworbener Diarrhö. Klassische Stuhlkulturen, die auf die Isolierung bestimmter Krankheitserreger abzielen, könnten somit tendenziell zu Mitteln der zweiten Wahl werden, die vor allem dann eingesetzt werden, wenn molekulare Schnelltests positive Ergebnisse liefern. Dies könnte helfen, den diagnostischen Ertrag bei Stuhluntersuchungen zu verbessern. Allerdings ist der Nachweis von Erreger-DNA nicht gleichbedeutend mit dem Nachweis vitaler Erreger und bedarf einer kritischen klinischen Wertung positiver Befunde.

Je nach Bundesland sind die Labormeldepflicht und gegebenenfalls zusätzliche klinische Meldepflichten zu beachten (Tabelle 2).

Wichtige Meldepflichten für akute infektiöse Durchfallerkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) (aus [1])
Wichtige Meldepflichten für akute infektiöse Durchfallerkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) (aus [1])
Tabelle 2
Wichtige Meldepflichten für akute infektiöse Durchfallerkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) (aus [1])

Kommerzielle intestinale Mikrobiomanalysen

Intestinale Mikrobiomanalysen („quantitative Darmfloraanalyse“, „Darmökogramm“, „Kyberstatus“ etc.) werden inzwischen von einer Vielzahl von Labors als Selbstzahlerleistung (iGEL) angeboten. Für diese Untersuchung existieren bislang weder eine standardisierte Methodik noch eine ausreichende Validierung beziehungsweise Qualitätssicherung.

Zudem vergehen oftmals 1–2 Tage, bis die Stuhlprobe im Labor ankommt, sodass sich das mikrobielle Profil in diesem Zeitraum bereits stark verändert hat und das Testergebnis dadurch verfälscht ist. Repräsentative und belastbare Resultate sind somit von vornherein ausgeschlossen. Aus den Ergebnissen lassen sich mit dem gegenwärtigen Wissensstand meist nur spekulative Folgerungen zu möglichen Assoziationen mit bestimmten Krankheitsbildern ableiten, die nicht durch klinische Studien abgesichert sind (12).

Ebenso wenig sind therapeutische Konsequenzen vorhanden, da bislang keine geeigneten Therapeutika existieren, die mögliche oder gemessene Verschiebungen korrigieren könnten. Somit ist die intestinale Mikrobiomanalyse bislang nur innerhalb von Studien anzuwenden, nicht aber als klinische Diagnostik.

Therapeutische Implikationen

Veränderte bakterielle Erregerepidemiologien und Bedeutung von Resistenzen: Für die klinische Praxis bedeutsam ist der epidemiologische „Shift“ hinsichtlich der wachsenden Bedeutung von Campylobacter. So liegt die gemeldete Inzidenz von Campylobacter-Infektionen in Deutschland mit circa 84/100 000 inzwischen deutlich über der von Salmonellosen (17/100 0000), was in erster Linie auf den Erfolg der Salmonellenbekämpfung in der Tiermedizin zurückzuführen ist. Mensch-zu-Mensch-Übertragungen spielen bei der Verbreitung von Salmonellen nur eine untergeordnete Rolle.

Eine antibiotische Therapie ist indiziert bei Patienten mit Zeichen einer invasiven Erkrankung (blutige Diarrhö, Fieber), bei Verdacht auf septische Streuung und schweren klinischen Verläufen (z. B. bei immunsupprimierten Patienten und Persistenz der Symptome für länger als eine Woche) (1).

Mittel der Wahl sind Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin) und erst in zweiter Linie Fluorchinolone (Ciprofloxacin) mit einer Therapiedauer von 3–5 Tagen. Bei Letzteren wird seit circa 20 Jahren eine zunehmende Resistenzentwicklung beobachtet, die für Campylobacter in Europa bei > 50 % liegt, in Ländern wie Thailand mittlerweile jedoch bereits bei bis zu > 90 % (1). Leider werden zunehmend auch makrolidresistente Campylobacter-Stämme bekannt.

Besonderheiten der Therapie von CDI

Es gibt eine gute Evidenz dafür, dass nosokomiale CDI-Fälle durch Implementierung von Antibiotic-Stewardship-(ABS-)Programmen stark verringert werden können (8). Am Universitätsklinikum Leipzig beispielsweise ließ sich die Zahl der kulturbestätigten CDI-Fälle durch einen Ausbau von ABS von 523 im Jahr 2012 auf 153 im Jahr 2018 absenken (Rückgang um mehr als 70 %).

Nach den 2018 aktualisierten US-amerikanischen Leitlinien gilt oral verabreichtes Vancomycin inzwischen als Therapeutikum der ersten Wahl (Tabelle 3) (8). Fidaxomicin ist ähnlich wirksam wie Vancomycin, sein Vorteil besteht jedoch in der geringeren Rate an Rezidiven. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass die zusätzliche Gabe des intravenös verabreichten monoklonalen Antikörpers Bezlotoxumab die Rezidivrate signifikant senkt (13). Dieser bindet spezifisch das Zytotoxin B von C. difficile und neutralisiert es.

Therapieempfehlungen für CDI (Erwachsene) gemäß den 2018 aktualisierten Leitlinien der IDSA (Infectious Diseases Society of America) und SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) (mod. nach [8])
Therapieempfehlungen für CDI (Erwachsene) gemäß den 2018 aktualisierten Leitlinien der IDSA (Infectious Diseases Society of America) und SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) (mod. nach [8])
Tabelle 3
Therapieempfehlungen für CDI (Erwachsene) gemäß den 2018 aktualisierten Leitlinien der IDSA (Infectious Diseases Society of America) und SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) (mod. nach [8])

Die Immunantwort ist relevant für Krankheitsschwere und auch Rezidivhäufigkeit. Die „number needed to treat“ (NNT), um eine Episode einer wiederkehrenden CDI zu verhindern, war in der Zulassungsstudie 10. Sie betrug 6 unter den Patienten, die ≥ 65 Jahre alt waren, sowie unter denjenigen mit einer früheren CDI und lässt sich durch kombinierte Betrachtung von Risikofaktoren weiter absenken (8, 13).

Trotz des hohen Preises für Bezlotoxumab (in Deutschland circa 2 850 Euro für eine einmalige Infusionsbehandlung) ergaben erste Modellrechnungen, dass das Medikament durch das Verhindern von Rezidiven das Potenzial zur Kostenersparnis hat (8). Andere neue Antibiotika, wie Ridinilazol, Surotomycin und Cadazolid, die die Darmmikrobiota besser schützen, wurden entwickelt und werden derzeit in klinischen Studien getestet.

Für die Therapie multipel rezidivierender CDI bestehen gesicherte Behandlungserfolge von ≥ 90 % durch einen fäkalen Mikrobiomtransfer (FMT) (8, 14). Da der FMT in Deutschland zum gegenwärtigen Zeitpunkt lediglich den Status eines individuellen Heilversuchs hat, ist eine evidenzbasierte generelle Empfehlung für die klinische Praxis nicht möglich (14). Wahrscheinlich wird sich die Applikation kryokonservierter FMT-Kapseln längerfristig durchsetzen (15).

Weiter ist zu erwarten, dass neue Toxoid-Impfstoffe CDI wirksam verhindern können; allerdings wurde bislang noch keiner der in klinischer Erprobung befindlichen Impfstoffkandidaten zugelassen (8).

Akquisition multiresistenter Erreger durch Fernreisen

In vielen tropischen und subtropischen Ländern weist die einheimische Bevölkerung eine höhere Kolonisationsrate des GI-Trakts mit ESBL-(extended-spectrum-Betalaktamase-)bildenden Enterobakterien als in den westlichen Industrieländern auf. Verschiedene Studien haben in den letzten Jahren die Rolle von Interkontinentalreisen bei der Verbreitung derartiger Erregerstämme untersucht (16, 17).

Die bislang größte derartige Untersuchung aus den Niederlanden an mehr als 2 000 Reisenden in die Tropen und Subtropen ging der Frage nach, wie häufig diese nach der Rückkehr eine Kolonisation mit ESBL-Bildnern aufweisen und wie lange eine solche Besiedlung anhält (17). Dabei gaben die Untersuchten eine Stuhlprobe vor der Reise, direkt nach der Reise und 1, 3, 6 und 12 Monate nach Reiseende ab. 34,3 % der vor Reiseantritt ESBL-negativ getesteten Reisenden wiesen nach Rückkehr eine Kolonisation mit ESBL-Bildnern auf (fast ausschließlich E. coli). Das Risiko war in Südasien (Indien) mit 75 % am höchsten, gefolgt von Fernost mit 49 % und dem Nahen Osten mit 43 %.

Wichtigste Risikofaktoren für eine ESBL-Kolonisation waren Antibiotikaeinnahme während der Reise (Odds-Ratio [OR] 2,69), Reisediarrhö, die nach Reiseende persistierte (OR 2,31), sowie eine vorbestehende chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ung (OR 2,1) (17). Die Dauer der ESBL-Kolonisation betrug im Median 30 Tage nach Reiseende, wobei 11,3 % der Studienteilnehmer nach 12 Monaten noch immer besiedelt waren. Eine Weitergabe der ESBL-Bildner an Haushaltsmitglieder konnte bei 7,7 % von 168 Personen nachgewiesen werden.

Diese Daten bestätigen die Erkenntnisse bereits vorliegender Studien, dass der internationale Ferntourismus erheblich zur Verbreitung von antibiotikaresistenten Erregern beiträgt. Entsprechende Aufklärung und Informationen sind für immunsupprimierte Patienten geboten, da der insgesamt seltene Übergang einer ESBL-Kolonisation in eine klinisch relevante Infektion insbesondere in dieser Gruppe bedeutsam ist.

Fazit

  • Die Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten durch gastrointestinale Infektionen sind in Deutschland in den letzten Jahren deutlich angestiegen.
  • Aufgrund des meist selbstlimitierenden Verlaufs und der niedrigen diagnostischen Ausbeute soll eine Stuhluntersuchung nur bei Risikopatienten erfolgen.
  • Hierfür ist bei ambulanten Patienten zunächst eine Stuhlprobe mit gezielter Untersuchung auf Campylobacter, Salmonellen, Shigellen und Noroviren ausreichend.
  • Bei Antibiotikaexposition beziehungsweise positiver Antibiotikaanamnese in den vorausgegangenen 3 Monaten sollte eine zusätzliche Testung auf C. difficile durchgeführt werden.
  • Auch bei Reiserückkehrern erfolgt in der Regel keine Diagnostik. Indiziert ist diese aber bei Fieber, Dysenterie, schwerem Verlauf oder Diarrhöen seit > 5 Tagen. Bei Rückkehrern aus Endemiegebieten ist zwingend eine Malariaerkrankung auszuschließen.
  • Die Verfügbarkeit hochsensitiver Multiplex-PCR-Diagnostik unter Einschluss von bakteriellen Erregern, Viren und Protozoen erweitert die diagnostischen Möglichkeiten, bedarf aber einer kritischen klinischen Wertung positiver Befunde.
  • Eine individuelle intestinale Mikrobiomanalyse mittels geeigneter molekulargenetischer Methoden ist bislang nur innerhalb von Studien anzuwenden, nicht aber als klinische Diagnostik.
  • Die gezielte antimikrobielle Therapie von schweren infektiösen Durchfallerkrankungen setzt eine differenzierte mikrobiologische Stuhluntersuchung voraus. Antibiotikaresistenzen gewinnen an Bedeutung.
  • Nach den 2018 aktualisierten US-amerikanischen Leitlinien gilt oral verabreichtes Vancomycin als Therapeutikum der ersten Wahl bei CDI.
  • Oral verabreichtes Metronidazol sollte bei CDI primär nicht mehr zum Einsatz kommen.

DOI: 10.3238/PersInfek.2019.07.22.07

Prof. Dr. med. Christoph Lübbert, DTM&H

Leiter des Bereichs Infektions- und Tropenmedizin, Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Universitätsklinikum Leipzig

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von der Firma MSD Sharp & Dohme und Beraterhonorare sowie Kongressgebühren- und Reisekostenerstattungen von der Firma Astellas.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2919

1.
Lübbert C, Mutters R: Gastrointestinale Infektionen. Internist 2017; 58: 149–69.
2.
World Health Organization (WHO): Diarrhoeal disease. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ (last accessed on 24 June 2019).
3.
Robert Koch-Institut (RKI): Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2017. Datenstand: 1. März 2018. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2017.html (last accessed on 24 June 2019).
4.
Wilking H, Spitznagel H, Werber D, et al.: Acute gastrointestinal illness in adults in Germany: a population-based telephone survey. Epidemiol Infect 2013; 141: 2365–75.
5.
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten; Lerch MM, Lammert F (Hrsg.): Weissbuch Gastroenterologische Erkrankungen 2018/19. https://www.dgvs.de/wp-content/uploads/2018/07/Weißbuch-Gastroenterologie-2018-19.pdf (last accessed on 24 June 2019).
6.
Manthey CF, Dranova D, Christner M, et al.: Stool cultures at the ICU: get rid of it! Ann Intensive Care 2018; 8: 10.
7.
Hagel S, Epple HJ, Feurle GE, et al.: S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple der AWMF. Z Gastroenterol 2015; 53: 418–59.
8.
Lübbert C, Lippmann N, von Braun A: Neue Leitlinien und Daten zu Clostridium difficile – Was ändert sich? Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 787–92.
9.
Valenstein P, Pfaller M, Yungbluth M: The use and abuse of routine stool microbiology: A College of American Pathologists Q-probes study of 601 institutions. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 206–11.
10.
Spina A, Kerr KG, Cormican M, et al.: Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 719–28.
11.
Connor BA, Rogova M, Whyte O: Use of a multiplex DNA extraction PCR in the identification of pathogens in travelers‘ diarrhea. J Travel Med 2018; 25 (1). doi: 10.1093/jtm/tax087.
12.
Lynch SV, Pedersen O: The Human Intestinal Microbiome in
Health and Disease. N Engl J Med 2016; 375: 2369–79.
13.
Wilcox MH, Gerding DN, Poxton IR, et al.: Bezlotoxumab for prevention of recurrent Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2017; 376: 305–17.
14.
Lübbert C, Salzberger B, Mössner J: Fäkaler Mikrobiomtransfer. Internist 2017; 58: 456–68.
15.
Kao D, Roach B, Silva M, et al.: Effect of Oral Capsule- vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318: 1985–93.
16.
Lübbert C, Straube L, Stein C, et al.: Colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in international travelers returning to Germany. Int J Med Microbiol 2015; 305: 148–56.
17.
Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, et al.: Import and spread of extended-spectrum-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2017; 17: 78–85.
Statistik meldepflichtiger infektiöser Darmkrankheiten des RKI für 2017 (aus [3])
Statistik meldepflichtiger infektiöser Darmkrankheiten des RKI für 2017 (aus [3])
Tabelle 1
Statistik meldepflichtiger infektiöser Darmkrankheiten des RKI für 2017 (aus [3])
Wichtige Meldepflichten für akute infektiöse Durchfallerkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) (aus [1])
Wichtige Meldepflichten für akute infektiöse Durchfallerkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) (aus [1])
Tabelle 2
Wichtige Meldepflichten für akute infektiöse Durchfallerkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) (aus [1])
Therapieempfehlungen für CDI (Erwachsene) gemäß den 2018 aktualisierten Leitlinien der IDSA (Infectious Diseases Society of America) und SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) (mod. nach [8])
Therapieempfehlungen für CDI (Erwachsene) gemäß den 2018 aktualisierten Leitlinien der IDSA (Infectious Diseases Society of America) und SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) (mod. nach [8])
Tabelle 3
Therapieempfehlungen für CDI (Erwachsene) gemäß den 2018 aktualisierten Leitlinien der IDSA (Infectious Diseases Society of America) und SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) (mod. nach [8])
1.Lübbert C, Mutters R: Gastrointestinale Infektionen. Internist 2017; 58: 149–69.
2.World Health Organization (WHO): Diarrhoeal disease. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ (last accessed on 24 June 2019).
3.Robert Koch-Institut (RKI): Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2017. Datenstand: 1. März 2018. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2017.html (last accessed on 24 June 2019).
4.Wilking H, Spitznagel H, Werber D, et al.: Acute gastrointestinal illness in adults in Germany: a population-based telephone survey. Epidemiol Infect 2013; 141: 2365–75.
5. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten; Lerch MM, Lammert F (Hrsg.): Weissbuch Gastroenterologische Erkrankungen 2018/19. https://www.dgvs.de/wp-content/uploads/2018/07/Weißbuch-Gastroenterologie-2018-19.pdf (last accessed on 24 June 2019).
6.Manthey CF, Dranova D, Christner M, et al.: Stool cultures at the ICU: get rid of it! Ann Intensive Care 2018; 8: 10.
7.Hagel S, Epple HJ, Feurle GE, et al.: S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple der AWMF. Z Gastroenterol 2015; 53: 418–59.
8.Lübbert C, Lippmann N, von Braun A: Neue Leitlinien und Daten zu Clostridium difficile – Was ändert sich? Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 787–92.
9.Valenstein P, Pfaller M, Yungbluth M: The use and abuse of routine stool microbiology: A College of American Pathologists Q-probes study of 601 institutions. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 206–11.
10.Spina A, Kerr KG, Cormican M, et al.: Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 719–28.
11.Connor BA, Rogova M, Whyte O: Use of a multiplex DNA extraction PCR in the identification of pathogens in travelers‘ diarrhea. J Travel Med 2018; 25 (1). doi: 10.1093/jtm/tax087.
12.Lynch SV, Pedersen O: The Human Intestinal Microbiome in
Health and Disease. N Engl J Med 2016; 375: 2369–79.
13.Wilcox MH, Gerding DN, Poxton IR, et al.: Bezlotoxumab for prevention of recurrent Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2017; 376: 305–17.
14.Lübbert C, Salzberger B, Mössner J: Fäkaler Mikrobiomtransfer. Internist 2017; 58: 456–68.
15.Kao D, Roach B, Silva M, et al.: Effect of Oral Capsule- vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318: 1985–93.
16.Lübbert C, Straube L, Stein C, et al.: Colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in international travelers returning to Germany. Int J Med Microbiol 2015; 305: 148–56.
17.Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, et al.: Import and spread of extended-spectrum-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2017; 17: 78–85.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema