ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenInfektiologie 1/2019Impfen älterer Personen: Immunologische Besonderheiten beachten

Supplement: Perspektiven der Infektiologie

Impfen älterer Personen: Immunologische Besonderheiten beachten

Dtsch Arztebl 2019; 116(29-30): [18]; DOI: 10.3238/PersInfek.2019.07.22.04

Leischker, Andreas H.

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Die verringerte Fähigkeit zur Differenzierung von Immunzellen, eine verminderte immunologische Gedächtnisantwort beim Zweitkontakt mit Erregern sowie die Akkumulation von Fehlern auf Zellebene.

Fotos: NIH
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Das Risiko für Pneumonien und andere bakterielle Infektionen steigt bereits ab dem 50. Lebensjahr an. Gleichzeitig nimmt die Immunantwort auf Impfungen ab dem 50. Lebensjahr ab (1). Die „Alterung“ des Immunsystems wird „Immunoseneszenz“ genannt. Ältere Menschen benötigen deshalb einen besonders guten Impfschutz.

Die Effektivität von Impfstoffen kann grundsätzlich durch Adjuvanzien oder einen erhöhten Antigengehalt gesteigert werden. Lange Zeit wurde die Wirksamkeit von Vakzinen nach der Höhe von Antikörpertitern beurteilt. Mittlerweile weiß man allerdings, dass bei vielen Erregern die zellvermittelte Immunität für einen lang anhaltenden Schutz entscheidend ist.

Doch der Thymus bildet sich im Laufe des Lebens zurück; im 70. Lebensjahr hat er nur noch 10 % des Volumens eines Jugendlichen. Mit dem Altern geht also eine ausgeprägte Verminderung der T-Zell-vermittelten Immunität einher.

Das auf T-Lymphozyten exprimierte Molekül CD28 hat einen immunstimulierenden Effekt. Fehlt dieses Molekül, ist die Immunantwort deutlich eingeschränkt: So haben Menschen, die schlecht auf eine Influenzaimpfung ansprechen, einen hohen Anteil an CD8-positiven T-Lymphozyten, die kein CD28-Molekül exprimieren (24).

In Zellkulturmodellen entwickeln „gealterte“ CD8+Lymphozyten keine Apoptose (5), sie kumulieren und exprimieren kein CD28 mehr (6). Bei vielen alten Menschen exprimieren mehr als die Hälfte der CD8+-T-Lymphozyten im peripheren Blut kein CD28 (7).

CD8+CD28−-T-Lymphozyten kumulieren bei älteren Menschen und schränken dadurch das Repertoire an T-Zellen ein (8). Dadurch reagiert die zellvermittelte Immunantwort von Senioren schlechter auf neue Antigene.

Die Reaktion auf eine Boosterung nach früher erfolgter Immunisierung ist allerdings auch bei alten Menschen noch erhalten: Antigenspezifische CD4+- und CD8+-T-Zellen persistieren nach Impfungen bis ins hohe Lebensalter – durch eine Boosterimpfung kann dann wieder eine schützende zellvermittelte Immunantwort erreicht werden (9). Grundimmunisierungen sollten deshalb bei Erwachsenen nach Möglichkeit durchgeführt werden, solange das Immunsystem noch „jung“ ist.

Neben dem Lebensalter gibt es noch viele weitere Faktoren, die die Immunantwort beeinflussen. Hierzu gehören unter anderem:

  • Begleiterkrankungen,
  • Medikamente mit immunsuppressiver Wirkung,
  • durchgemachte Infektionserkrankungen und
  • Umweltfaktoren.

Unabhängig vom Lebensalter haben diese Faktoren einen erheblichen kumulativen Einfluss auf die Immunität.

Saisonale Influenza

Über 65-Jährige haben ein besonders hohes Risiko, bei Infektion mit Influenzaviren Komplikationen zu entwickeln und zu sterben (10). Durch die saisonale Influenzaimpfung können Hospitalisierungen und Todesfälle bei alten Menschen signifikant reduziert werden (11).

Ein Beispiel: Ältere Patienten mit ischämischem Hirninsult, die gegen Influenza geimpft waren, entwickelten deutlich weniger Komplikationen und konnten im Vergleich zu ungeimpften Schlaganfallpatienten früher aus dem Krankenhaus entlassen werden (12).

Im Vergleich zu jungen Menschen jedoch ist die Influenzaimpfung bei den über 65-Jährigen um 30–50 % weniger wirksam (13). Bei jungen Menschen wird ihre Effektivität auf 65–80 % geschätzt (14) – was sich in 2- bis 4-fach höheren Antikörpertitern widerspiegelt (15). In einer Doppelblindstudie zeigte die Influenzaimpfung bei jungen Erwachsenen eine Risikoreduktion von 58 % für serologisch bestätigte Influenzainfektionen; bei den über 70-Jährigen war die Schutzrate geringer (16).

Aktuell existieren zwei Strategien, um die Wirksamkeit von Impfstoffen gegen saisonale Influenza für ältere Menschen zu verbessern. Die Zugabe des Adjuvans MF59 und Impfstoffe mit erhöhtem (4-fachem) Antigengehalt. Ein Impfstoff mit dem Adjuvans MF59 (Fluad®) ist seit 1997 in vielen europäischen Ländern zugelassen. Die Zugabe des Adjuvans führt zu einer verstärkten Bildung spezifischer Antikörper (17).

Der hochdosierte Impfstoff Fluzone High Dose® führte in einer Doppelblindstudie im Vergleich zum Standardimpfstoff bei über 65-Jährigen zu einer bis zu 80 % höheren Antikörperbildung (18). Im Vergleich zum Standardimpfstoff schützte der Hochdosisimpfstoff auch signifikant besser gegen laborbestätigte Influenza (19, 20).

In einer Metaanalyse zeigte sich, dass der hochdosierte Influenzaimpfstoff über 65-Jährige besser vor grippalen Infekten ( „influenza like illness“), Influenza, Hospitalisierungen, Pneumonien und kardiovaskulären Ereignissen schützt als der Standardimpfstoff (21). Besonders ausgeprägt ist der Vorteil des Hochdosisimpfstoffs bei den über 85-Jährigen (22). Lokalreaktionen traten beim hochdosierten Influenzaimpfstoff häufiger auf als beim Standardimpfstoff.

Seit 2018 wird von der Ständigen Impfkommission die Verwendung von tetravalenten Influenzaimpfstoffen empfohlen. Derzeit steht aber weder ein hochdosierter noch ein adjuvantierter tetravalenter Influenzaimpfstoff zur Verfügung. Wünschenswert ist, dass in den nächsten Jahren ein hochdosierter und/oder ein adjuvantierter tetravalenter Influenzaimpfstoff speziell für alte Menschen erhältlich sein wird.

Pneumokokken

Pneumokokken gehören zu den häufigsten Erregern ambulant erworbener Pneumonien bei alten Menschen (23). Die 23-valente Pneumokokken-Polysaccharidvakzine PPV zeigte in mehreren Studien eine gute Schutzwirkung gegen invasive Pneumokokkeninfektionen mit Nachweis von Pneumokokken in der Blutkultur (24). Die Antikörperbildung auf die Polysaccharidvakzine ist bei alten Menschen und bei Menschen mit Komorbiditäten geringer ausgeprägt als bei jungen gesunden Menschen (25).

Da es sich bei PPV um einen Polysaccharidimpfstoff handelt, führt er zu einer T-Zell-unabhängigen Antikörperbildung, ein Boostereffekt ist deshalb kaum vorhanden. Die 13-valente Pneumokokken-Konjugatvakzine PCV bewirkt dagegen auch eine zellvermittelte Immunität. Sie deckt allerdings nur 13 Pneumokokkenserotypen ab. Ein optimaler Impfschutz kann durch eine sequenzielle Impfung erreicht werden: Erst Impfung mit der 13-valenten Konjugatvakzine PSV, gefolgt von einer Impfung mit der 23-valenten Polysacharidvakzine PPV im Abstand von 6–12 Monaten.

Die Ständige Impfkommission STIKO empfiehlt die sequenzielle Impfung mit PSV13 (Prevenar 13®), gefolgt von PPV23 (Pneumovax®) für Personen mit Immundefizienz beziehungsweise -suppression sowie für Personen mit anatomischen und fremdkörperassoziierten Risikofaktoren (z. B. Cochlea-Implantat) und damit einem erhöhten Risiko für eine Pneumokokken-Meningitis. Für Personen > 60 Jahre, die keiner der genannten Risikogruppen angehören, empfiehlt die STIKO dagegen lediglich die Impfung mit PPV23 (Pneumovax®) (26).

Risiko von Infektionserkrankungen und Wirksamkeit von Impfungen in Abhängigkeit vom Lebensalter (nach [1])
Risiko von Infektionserkrankungen und Wirksamkeit von Impfungen in Abhängigkeit vom Lebensalter (nach [1])
Grafik 1
Risiko von Infektionserkrankungen und Wirksamkeit von Impfungen in Abhängigkeit vom Lebensalter (nach [1])

Gelbfieberlebendimpfung

Zwei seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen der Gelbfieberlebendimpfung sind die „yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease“ (YF-AVD) und die „yellow fever vaccine-associated neurotropic disease“ (YF-AND). Dabei vermehrt sich das Impfvirus im Körper und verursacht ähnliche Symptome und Komplikationen wie die Infektion mit dem Wildvirus. Die Letalität beträgt beim YF-AVD bis zu 50 %. Das Risiko für YF-AND ist bei 60- bis 69-Jährigen mit 16 Fällen pro einer Million verimpfter Dosen fast 2-mal so hoch wie bei unter 60-Jährigen, bei über 70-Jährigen sind es 23 Fälle. Für die häufig noch schwerer verlaufende YF-AVD ist das Risiko bei über 70-Jährigen im Vergleich zu jungen Erwachsenen 6-fach erhöht (27).

Herpes zoster

An Herpes zoster kann jeder Mensch erkranken, der Varizellen beziehungsweise eine subklinische Infektion mit dem Varicella-zoster-Virus (VZV) durchgemacht hat. Dies betrifft in Deutschland über 90 % der erwachsenen Bevölkerung. Während der Varizellenerkrankung gelangt das VZV in die dorsalen Wurzeln der spinalen und kranialen Ganglien, in denen es lebenslang persistiert. Auf die gesamte Lebensspanne bezogen, erkranken circa 25 % aller Menschen an Herpes zoster.

Da mit fortschreitendem Alter die T-Zell-vermittelte Immunität abnimmt, steigt die Wahrscheinlichkeit, einen Herpes zoster zu entwickeln. So erkranken die Hälfte aller Menschen, die das 85. Lebensjahr erreichen, einmal in ihrem Leben an Herpes zoster.

Neben alten Menschen erkranken auch Patienten unter immunsuppressiver Therapie, HIV-Infizierte, Empfänger von Organtransplantaten und Patienten mit malignen lymphoproliferativen Erkrankungen häufig an Herpes zoster (28).

Zur Prävention von Herpes zoster und PZN bedarf es daher eines Impfstoffes, der auch bei den besonders betroffenen älteren Menschen die Immunabwehr gegen Varizella-zoster-Virus nachhaltig stimuliert und einen wirksamen Schutz aufbaut. Seit Mai 2018 ist ein Totimpfstoff (Shingrix®) auf Basis eines Subunit-Antigens verfügbar, mit dem in klinischen Studien bei Menschen im Alter von 50 bis über 80 Jahren zu 90 % eine Zostererkrankung verhindert werden konnte.

Der Totimpfstoff gegen Zoster besteht aus dem Glykoprotein E (gE) als Antigen und dem Wirkverstärker AS01, einer Kombination von Monophosphoryllipid A (MPL) und Saponin (QS21), verpackt in einem Liposom. Glykoprotein E ist ein Oberflächenprotein des Varicella-zoster-Virus, das die Bindung des Virus an die Zielzelle vermittelt und essenziell für dessen Vermehrung ist. Es wird als rekombinantes Protein auf einer Chinese-Hamster-Ovary-(CHO-)Zelllinie produziert. MPL ist ein Bestandteil der Oberflächenstruktur von Salmonellen und wird vom angeborenen Immunsystem erkannt. Zusammen mit Saponin, einem Extrakt aus der Rinde des Seifenbaums, erzeugt die Adjuvanskombination eine ausgeprägte zelluläre (CD4-T-Zellen-)Immunantwort (29).

Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat eine Empfehlung für die Impfung mit diesem Herpes-zoster-Subunit-Totimpfstoff (HZ-Totimpfstoff) als Standardimpfung für alle Personen ab 60 Jahren ausgesprochen und die Impfung als Indikationsimpfung für Personen mit schwerer Grundkrankheit ab 50 Jahren empfohlen (30). Das Impfschema besteht aus 2 Injektionen, die im Abstand von 2 Monaten verabreicht werden. Falls erforderlich, kann die zweite Dosis später, aber innerhalb von 6 Monaten nach der ersten Dosis verabreicht werden.

Die Kombination der beiden im HZ-Totimpfstoff enthaltenen Adjuvanzien Monophosphoryllipid A (MPL) und Saponin QS 21 führt zu einer starken und lang anhaltenden Immunantwort, aber auch zu stärkeren Lokalreaktionen. Etwa 70 % aller Geimpften berichteten über Schmerzen an der Injektionsstelle. Bei 20 % hatte die Rötung einen Durchmesser von mehr als 5 cm. Bei über 70-Jährigen traten seltener Lokalreaktionen auf als bei 50- bis 70-Jährigen.

Etwa zwei Drittel aller Geimpften entwickelte leichte systemische Reaktionen, am häufigsten Müdigkeit (75,3 %), Myalgien (74,0 %) und Kopfschmerzen (64,4 %), die auch in fast allen Fällen innerhalb von 3 Tagen vollständig abklangen.

Ausblick

Das respiratorische Synzytial-Virus (RSV) gehört zu den häufigsten Auslösern von Atemwegserkrankungen, in den USA liegt die Letalität bei 12 %. Komplikationen und letale Verläufe treten besonders häufig bei Neugeborenen und über 65-jährigen Menschen auf. In einer Phase-1-Studie an gesunden Erwachsenen war ein Impfstoff gegen RSV gut verträglich und sicher (31).

DOI: 10.3238/PersInfek.2019.07.22.04

Dr. med. Andreas H. Leischker, M.A.

Klinik für Geriatrie und Gelbfieberimpfstelle

Alexianer Krefeld GmbH

Interessenkonflikte: Der Autor erhielt Berater- und Vortragshonorare von den Firmen GSK und Sanofi.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2919

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Risiko von Infektionserkrankungen und Wirksamkeit von Impfungen in Abhängigkeit vom Lebensalter (nach [1])
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