ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2019Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM): Teil A zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), Teil B zu Empfehlungen gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 87a Abs. 5 Satz 7 i. V. m. § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB V

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM): Teil A zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), Teil B zu Empfehlungen gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 87a Abs. 5 Satz 7 i. V. m. § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB V

Dtsch Arztebl 2019; 116(29-30): A-1402 / B-1158 / C-1142

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Mitteilungen

Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V hat in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019 (Präsenzsitzung) nachfolgende Beschlüsse gefasst:

   1.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Juli 2019 gefasst und die psychotherapeutischen Leistungen im Anhang 3 des EBM aufgrund eines Urteils des Bundessozialgerichts angepasst.

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   2.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2019 gefasst und Anpassungen im EBM bezüglich der Anwendung der Arzneimittel Delstrigo® und Pifeltro® vorgenommen. Des Weiteren hat der Bewertungsausschuss eine Empfehlung zur Finanzierung dieser Leistungen abgegeben.

  3.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2019 gefasst und Anpassungen im EBM bezüglich der Anwendung des Arzneimittels Gilenya® vorgenommen. Des Weiteren hat der Bewertungsausschuss eine Empfehlung zur Finanzierung dieser Leistungen abgegeben.

   4.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2019 gefasst. Hintergrund sind Änderungen im Personenstandsgesetz.

   5.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2019 gefasst. Hintergrund ist eine vom G-BA beschlossene Änderung der Richtlinie über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie).

   6.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2019 gefasst und Anpassungen im EBM bezüglich der Anwendung des Arzneimittels Rubraca® vorgenommen.

   7.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2019 gefasst. Hintergrund ist die vom G-BA im Rahmen des erweiterten Neugeborenen-Screenings beschlossene Aufnahme der Untersuchung auf „schwere kombinierte Immundefekte“ (SCID) in die Richtlinie über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (Kinder-Richtlinie).

   8.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2019 gefasst. Hintergrund ist die vom G-BA beschlossene Aufnahme einer neuen Nummer 28 „Tonsillotomie bei Hyperplasie der Tonsillen“ in die Anlage I („Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“) der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung.

Die entscheidungserheblichen Gründe zu diesen Beschlüssen sind auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses unter https://institut-ba.de veröffentlicht.

   9.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Anpassung der Vorgaben gemäß § 87a Abs. 5 Satz 7 SGB V für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs aufgrund ambulanter spezialfachärztlicher Versorgung gemäß § 116b Abs. 6 Satz 13 ff. SGB V mit Wirkung zum Bereinigungsquartal 1/2019 gefasst.

  10.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des Rahmenbeschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 418. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) zur Anpassung der Behandlungsbedarfe aufgrund von § 291f Abs. 1 SGB V mit Wirkung zum 19. Juni 2019 gefasst.

  11.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss Teil A zu ergänzenden Vorgaben gemäß § 87a Abs. 5 Satz 7 SGB V für ein Verfahren zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V im Zusammenhang mit der Behebung des Kassenwechslereffekts für das Jahr 2019 mit Wirkung zum 1. Quartal 2019 und Teil B zur Ankündigung eines Beschlusses für ein Regelverfahren zur Behebung des Kassenwechslereffekts mit Wirkung zum 1. Quartal 2020 gefasst.

  12.) Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten für das Jahr 2020 zu verwendende Klassifikationsmodell gemäß § 87a Abs. 5 SGB V mit Wirkung zum 19. Juni 2019 gefasst.

Diese Beschlüsse sowie die entscheidungserheblichen Gründe zu diesen Beschlüssen sind auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses unter https://institut-ba.de veröffentlicht.

Bekanntmachungen

Beschluss des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019

zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

1. Änderung des Glossars des Anhangs 3 zum EBM

1.1. Glossar

 KA Für diese Leistung hat der Bewertungsausschuss keine Kalkulationszeit vorgegeben

 ./. Keine Angabe einer Prüfzeit

 ° Bei Nachweis der Anstellung eines/einer Orthoptisten/Orthoptistin gegenüber der KV entfällt Prüfzeit

 °° Bei Nachweis der Anstellung eines/einer qualifizierten Mitarbeiters/Mitarbeiterin gegenüber der KV entfällt Prüfzeit

  °°° Bei der Erstellung des Tagesprofils ist als Prüfzeit auf die Kalkulationszeit zurückzugreifen.

2. Änderungen im Anhang 3 zum EBM

Beschluss des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019

Teil A

zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

1. Aufnahme einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition 32818 in den Abschnitt 32.3.12 EBM

32818 Genotypische HIV-Resistenztestung bei HIV-Infizierten gemäß der Fachinformation der Arzneimittel Delstrigo® und/oder Pifeltro® vor Erstverordnung, sofern die Untersuchungsvoraussetzungen gemäß Anlage I Nr. 10 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung nicht erfüllt sind 260,00 €

2. Änderung der Legende der Gebührenordnungsposition 32828 im Abschnitt 32.3.12 EBM

32828 Genotypische HIV-Resistenztestung bei HIV-Infizierten gemäß Anlage I Nr. 10 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung

Teil B

zu Empfehlungen gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 87a Abs. 5 Satz 7 i. V. m. § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB V im Zusammenhang mit der Aufnahme der Leistungen nach der Gebührenordnungsposition 32818 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

Der Bewertungsausschuss gibt im Zusammenhang mit der Aufnahme der Gebührenordnungsposition 32818 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zum 1. Juli 2019 folgende Empfehlung gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 87a Abs. 5 Satz 7 i. V. m. § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB V ab:

1. Die Vergütung der Leistungen nach der Gebührenordnungsposition 32818 erfolgt bis zum 30. Juni 2021 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.

2. Die Leistungen nach der Gebührenordnungsposition 32818 werden ab dem 1. Juli 2021 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung überführt. Dabei wird das Verfahren zur Berücksichtigung einer geänderten Abgrenzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gemäß Nr. 2.2.1.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 383. Sitzung vom 21. September 2016, geändert durch den Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 401. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) oder entsprechender Folgebeschlüsse, zu Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung der Aufsatzwerte und der Anteile einzelner Krankenkassen angewendet, wobei die KV-spezifischen Abstaffelungsquoten in Nummer 2.2.1.2 Ziffer 2 des genannten Beschlusses auf eins gesetzt werden.

Beschluss des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019

Teil A

zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

1. Aufnahme einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition 01516 in den Abschnitt 1.5 EBM

01516 Zusatzpauschale für die Beobachtung und Betreuung eines Kranken bei der Gabe von Fingolimod

Obligater Leistungsinhalt

– Beobachtung und Betreuung eines Kranken bei der Erstgabe

oder

– Beobachtung und Betreuung eines Kranken bei der Umstellung der Tagesdosis von 0,25 mg auf 0,5 mg

oder

– Beobachtung und Betreuung eines Kranken bei Wiederaufnahme der Therapie nach Unterbrechung von einem Tag oder mehreren Tagen während der ersten zwei Behandlungswochen oder von mehr als sieben Tagen während der dritten und vierten Behandlungswoche oder von mehr als zwei Wochen nach einem Behandlungsmonat,

– Dauer mehr als sechs Stunden 1404 Punkte

Die Gebührenordnungsposition 01516 ist nicht neben den Gebührenordnungspositionen 01510 bis 01512, 01910, 01911, 02100, 02101, 04564 bis 04566, 04572, 04573, 13610 bis 13612, 30708 und 34503 bis 34505 berechnungsfähig.

2. Aufnahme der Gebührenordnungsposition 01516 in die Präambel 16.1 Nr. 3

3. Aufnahme der analogen Berechnungsausschlüsse für die genannten Gebührenordnungspositionen

4. Aufnahme einer Gebührenordnungsposition in den Anhang 3 zum EBM

Protokollnotiz:

Für die Abbildung von Leistungen zur ambulanten Beobachtung und Betreuung im EBM, die sich gemäß § 87 Abs. 5b Satz 5 SGB V aus der jeweiligen Fachinformation ergeben, streben der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine einheitliche Struktur von Gebührenordnungspositionen an. Der Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition 01516 soll im Zuge dessen in diese Gebührenordnungsposition(en) überführt werden.

Teil B

zu Empfehlungen gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 87a Abs. 5 Satz 7 i. V. m. § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB V im Zusammenhang mit der Aufnahme der Leistungen nach der Gebührenordnungsposition 01516 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

Der Bewertungsausschuss gibt im Zusammenhang mit der Aufnahme der Gebührenordnungsposition 01516 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zum 1. Juli 2019 folgende Empfehlung gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 87a Abs. 5 Satz 7 i. V. m. § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB V ab:

1. Die Vergütung der Leistungen nach der Gebührenordnungsposition 01516 erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.

2. Die Überführung der Leistungen nach der Gebührenordnungsposition 01516 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung erfolgt gemäß Nr. 5 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 323. Sitzung am 25. März 2014, oder entsprechender Folgebeschlüsse, zu einem Verfahren zur Aufnahme von neuen Leistungen in den EBM.

Beschluss des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019

zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

1. Änderung der Nr. 4.2.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM

4.2.1 Abrechnung geschlechtsspezifischer Gebührenordnungspositionen

Geschlechtsspezifische Gebührenordnungspositionen mit geschlechtsorganbezogenem Inhalt sind bei Intersexualität oder Transsexualität entsprechend dem geschlechtsorganbezogenen Befund (z. B. bei Vorliegen von Testes, Ovarien, Prostata) unabhängig von der personenstandsrechtlichen Geschlechtszuordnung berechnungsfähig. Entspricht der geschlechtsorganbezogene Befund bei Intersexualität oder Transsexualität nicht der personenstandsrechtlichen Geschlechtszuordnung, sind geschlechtsspezifische Gebührenordnungsposition(en) mit geschlechtsorganbezogenem Inhalt mit einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu versehen. Als Begründung ist der ICD-10-Kode für Intersexualität oder Transsexualität oder Intersexualität anzugeben. Bei Vorliegen der Kennzeichnung „X“ für das unbestimmte Geschlecht oder der Kennzeichnung „D“ für das diverse Geschlecht auf der elektronischen Gesundheitskarte ist keine kodierte Zusatzkennzeichnung anzugeben. Für Patienten gemäß Satz 1. und 2. dieser Bestimmung ist bei Urethro(-zysto)skopien die Gebührenordnungsposition 08311 oder 26311 bei überwiegend interner Lage der Urethra und einer Urethralänge bis zu 8 cm zu berechnen. Bei einer Urethralänge von mehr als 8 cm und/oder nicht überwiegend interner Lage der Urethra ist die Gebührenordnungsposition 26310 zu berechnen.

Geschlechtsspezifische Gebührenordnungspositionen ohne geschlechtsorganbezogenen Inhalt (z. B. Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysmen nach den Gebührenordnungspositionen 01747 und 01748) sind bei Intersexualität oder Transsexualität auch dann berechnungsfähig, wenn die personenstandsrechtliche Geschlechtszuordnung nicht der Geschlechtszuordnung der Anspruchsberechtigten entspricht, sofern eine medizinische Begründung einschließlich des ICD-10-Kodes für Intersexualität oder Transsexualität angegeben wird. Die geschlechtsspezifische(n) Gebührenordnungsposition(en) ohne geschlechtsorganbezogenen Inhalt sind mit einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung zu versehen.

Beschluss des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019

zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

1. Änderung der ersten Anmerkung zur Gebührenordnungsposition 35150 im Abschnitt 35.1 EBM

Die Gebührenordnungsposition 35150 ist im Krankheitsfall höchstens 4-mal und bei Versicherten bis zum vollendeten 21. Lebensjahr und bei Versicherten mit Vorliegen einer Intelligenzstörung (ICD-10-GM: F70-F79) höchstens 6-mal im Krankheitsfall berechnungsfähig.

2. Änderung der ersten und zweiten Anmerkung zur Gebührenordnungsposition 35151 im Abschnitt 35.1 EBM

Die Gebührenordnungsposition 35151 ist im Krankheitsfall höchstens 6-mal und bei Versicherten bis zum vollendeten 21. Lebensjahr und bei Versicherten mit Vorliegen einer Intelligenzstörung (ICD-10-GM: F70-F79) höchstens 10-mal im Krankheitsfall berechnungsfähig.

Die Gebührenordnungsposition 35151 kann bei Versicherten bis zum vollendeten 21. Lebensjahr und bei Versicherten mit Vorliegen einer Intelligenzstörung (ICD-10-GM: F70-F79) im Krankheitsfall bis zu 4-mal auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit des Kindes oder Jugendlichen Versicherten stattfinden.

Beschluss des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019

zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

Änderung der Legende der Gebührenordnungsposition 19456 im Abschnitt 19.4.4 EBM

19456 Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genetischen Veränderung menschlicher DNA zur Indikationsstellung einer gezielten medikamentösen Behandlung eines Pplatin-sensitiven Rezidivs, rezidivierten oder progressiven eines high-grade serösen epithelialen Ovarialkarzinoms, Eileiterkarzinoms oder primären Peritonealkarzinoms, die laut Fachinformation obligat ist

Beschluss des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019

zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

Anpassung der Gebührenordnungsposition 01724 im Abschnitt 1.7.1 EBM

01724 Erweiterte Neugeborenen-Screeninguntersuchung der Zielkrankheiten mittels Laboruntersuchungsverfahren, bzw. mittels der Tandemmassenspektrometrie bzw. quantitativer oder semi-quantitativer Polymerase Chain Reaction (PCR)

147 221 Punkte

Protokollnotiz:

Der Bewertungsausschuss wird, insbesondere wenn die Untersuchung auf „schwere kombinierte Immundefekte“ (Severe combined Immunodeficiency, SCID) in weitere nationale Früherkennungsuntersuchungen aufgenommen wird, die Höhe der Bewertung gemäß den Erfordernissen der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung nach § 87 Absatz 2 Satz 2 SGB V überprüfen.

Beschluss des Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019

zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Juli 2019

1. Änderung der Legende der Gebührenordnungsposition 31504 im Abschnitt 31.3.2 EBM

31504 Postoperative Überwachung im Anschluss an die Erbringung einer Leistung entsprechend den Gebührenordnungspositionen 31103, 31104, 31113, 31114, 31123, 31124, 31133, 31134, 31143, 31144, 31181, 31182, 31191, 31192, 31223, 31224, 31232, 31233, 31234, 31243, 31244, 31251, 31252, 31261, 31262, 31323, 31324, 31333, 31334, 31343 oder 31344

2. Änderung der Legende der Gebührenordnungsposition 36504 im Abschnitt 36.3.2 EBM

36504 Postoperative Überwachung im Anschluss an die Erbringung einer Leistung entsprechend den Gebührenordnungspositionen 36103, 36104, 36113, 36114, 36123, 36124, 36133, 36134, 36143, 36144, 36191, 36192, 36223, 36224, 36232, 36233, 36234, 36243, 36244, 36251, 36252, 36261, 36262, 36323, 36324, 36333, 36334, 36343 oder 36344

3. Aufnahme einer neuen neunzehnten Bestimmung in die Präambel 2.1 zum Anhang 2 zum EBM

19. Die Gebührenordnungspositionen zu den OPS-Kodes 5–281.5 sind bei Patientinnen und Patienten ab dem vollendeten ersten Lebensjahr und nur bei symptomatischer Hyperplasie der Tonsillen und klinisch relevanter Beeinträchtigung gemäß § 2 der Nr. 28 der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung berechnungsfähig.

4. Aufnahme einer weiteren Zeile in den Anhang 2 zum EBM

5. Streichung einer Zeile im Anhang 4 zum EBM

Protokollnotizen:

1. Der Bewertungsausschuss prüft nach Vorliegen der Abrechnungsdaten für die ersten zwei Jahre nach Einführung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab die Entwicklung der Gebührenordnungspositionen 31232, 31238, 31504, 31658, 31659, 31822, 36232, 36504 und 36822 im Zusammenhang mit der Kodierung des OPS-Kodes 5–281.5.

Insbesondere wird geprüft:

– Entwicklung der Leistungsmenge und des Leistungsbedarfes der einzelnen Leistungen,

– Entwicklung der Leistungsmenge und des Leistungsbedarfes der Leistungen aus Kapitel 31 und 36 in Zusammenhang mit den OPS-Kodes 5–281.0 bis 5–281.4 sowie 5–282.0,

– Anzahl und regionale Verteilung der abrechnenden Leistungserbringer,

– Anzahl der Behandlungsfälle und behandelten Patienten.

2. Die Evaluation erfolgt durch das Institut des Bewertungsausschusses.

Hinweis:

Gemäß § 87 Absatz 6 Satz 2 SGB V kann das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) innerhalb von zwei Monaten die Beschlüsse beanstanden.

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