ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2019Interview mit Dr. Klaus Obert, Diplom-Sozialpädagoge und Leiter eines Sozialpsychiatrischen Dienstes: „Hausbesuche tragen zum Entstehen von Vertrauen bei“

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Interview mit Dr. Klaus Obert, Diplom-Sozialpädagoge und Leiter eines Sozialpsychiatrischen Dienstes: „Hausbesuche tragen zum Entstehen von Vertrauen bei“

PP 18, Ausgabe August 2019, Seite 360

Britten, Uwe

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Sollten Psychotherapeuten öfter mal ihre Patienten in deren Wohnung aufsuchen, um zu sehen und zu erleben, wie sie wohnen, leben und sich in den eigenen Räumen verhalten? Die einen halten eine solche Forderung für völlig unangebracht, für andere ist sie überfällig.

Aus psychiatrischen Kontexten kommt immer wieder die Forderung, auch niedergelassene Psychotherapeuten müssten öfter mal raus aus ihren Therapiezimmern. Was würde dadurch gewonnen?

Klaus Obert ist Leiter eines Sozialpsychiatrischen Dienstes in Stuttgart und Mitautor des Buches „Aufsuchende psychiatrische Arbeit“ im Psychiatrie Verlag, Köln. Foto: privat
Klaus Obert ist Leiter eines Sozialpsychiatrischen Dienstes in Stuttgart und Mitautor des Buches „Aufsuchende psychiatrische Arbeit“ im Psychiatrie Verlag, Köln. Foto: privat
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Klaus Obert: An bestimmte psychisch erkrankte Menschen kommen wir am besten durch ambulant aufsuchende Arbeit heran, weil für sie die Hemmschwellen zum Beispiel hin zu einer Psychotherapie oder Beratungsstelle zu hoch sind. So gibt es Menschen, die aus unterschiedlichen Gründen nur begrenzt überhaupt ihre Wohnung verlassen.

Eine andere wichtige Dimension besteht darin, jemanden in seiner Lebenswelt kennenzulernen. Dieses Erleben des anderen in seinen eigenen vier Wänden ist etwas völlig anderes, als wenn er über sein Leben spricht und uns im Therapiezimmer eine Beschreibung von seinem Alltag gibt. Wir erleben dann, wie sich dieser Mensch in seinem Umfeld verhält. Wir sehen die Wohnung und wie sich jemand in ihr eingerichtet hat. Wir können etwa nach der Bedeutung von Gegenständen fragen. Unser Bild von diesem Menschen wird umfassender.

Ich möchte aber hinzufügen, dass Hausbesuche immer auch etwas Ambivalentes haben. Wir müssen darauf achten, nicht als übergriffig oder grenzverletzend erlebt zu werden. Kommen wir in eine fremde Wohnung, gibt der Bewohner sehr vieles von sich preis und kann so manches nicht mehr verbergen. Manche fühlen sich bei solchen Besuchen schutzloser, als wenn sie zum Termin in die therapeutische Praxis gehen. Selbst wenn ein solcher Termin also vorab ausführlich besprochen worden ist, kann ein Gefühl des Ausgeliefertseins auftreten.

Was bewirken Hausbesuche denn im positiven Fall hinsichtlich der Beziehungsgestaltung?

Obert: Die Beziehung kann viel tiefer werden. Voraussetzung dafür ist aber, dass wir uns dem anderen mit Respekt, Wertschätzung und Empathie nähern und so Vertrauen aufbauen. Es darf aufseiten des Klienten oder Patienten eben nicht der Eindruck entstehen, dass wir jetzt auch noch seine Wohnung besetzen. Wenn wir die Regeln menschlicher Kommunikation und Höflichkeit beachten, zeigt sich: Hausbesuche tragen zum Entstehen von Vertrauen bei.

Aus der Therapieforschung ist bekannt, dass Erfolge während einer Psychotherapie zuweilen aus außertherapeutischen Gründen rühren, sich also im sonstigen Leben des Klienten entwickeln. Da scheinen Ressourcen am Werk, die im Therapiezimmer gar nicht wahrnehmbar sind . . .

Obert: In seinem eigenen Umfeld verhält sich jemand meistens viel „natürlicher“. Und vor allem: Wir können direkter nachfragen. Zum Beispiel sind wir vielleicht ganz überrascht, wie ordentlich und gut strukturiert jemand seine Wohnung „in Schuss“ hat. Wir erleben vielleicht die Kontakte zu den vertrauten Nachbarn und stellen fest, dass da jemand sozial kompetenter ist, als wir ihn im Therapiezimmer erlebt haben. Vielleicht registrieren wir, wie hellhörig das Haus ist oder wie unwirtlich die Wohnumgebung.

Ich glaube, es hilft beim Ausgraben von Ressourcen und Bedürfnissen sehr, wenn man jemanden in seinen eigenen vier Wänden erlebt. Vielleicht stellt sich dann heraus, dass jemand durchaus noch mehr Möglichkeiten hat, selbst aktiv zu werden, um seine Probleme zu lösen, als es sich im Therapiegespräch dargestellt hatte.

Welche Grundfertigkeiten und Herangehensweisen muss man denn mitbringen, wenn man sich mal aufmacht zum Klienten?

Obert: Interessant ist erst einmal die Erfahrung, dass sich die Situation häufig anders darstellt, als wir sie uns vorgestellt haben, selbst wenn wir den Termin zuvor mit dem Klienten inhaltlich vorbereitet und vorbesprochen haben. Das kann im ersten Augenblick verunsichern. Außerdem kann es Überraschungen geben. Vielleicht sitzt im Wohnzimmer ein Angehöriger oder ein Freund und möchte bei dem Gespräch dabei sein. Immer wieder mischt der sich mit seiner Sicht der Dinge ein. Dann müssen wir entscheiden, ob wir das als hilfreich empfinden oder ob wir den Angehörigen doch bitten, zu gehen. Dies alles erfordert ein hohes Maß an Flexibilität.

Nötig ist zudem, dass wir unsere Empathie ausweiten. Man muss sich klar darüber werden, dass wir jetzt in die Privatsphäre eines anderen „eindringen“. Wir brauchen ein hohes Maß an Respekt und Vorsicht, denn nun führen wir nicht nur ein therapeutisches Gespräch, sondern befinden uns in der Lebenswelt dieses anderen Menschen. Wir sind jetzt diejenigen, die einen Platz angeboten bekommen. Das erfordert eine hohe Aufmerksamkeit dafür, die Grenzen des Gegenübers nicht zu übertreten.

Nun kennen Psychotherapeuten das Vorgehen bei Expositionen. Aber ein Hausbesuch etwa bei einem psychotischen Patienten in der Wohnung ist natürlich etwas anderes.

Obert: Hier gilt es, noch achtsamer und vorsichtiger zu handeln. Wenn jemand Schwierigkeiten hat mit der Abgrenzung vom Außen, dann steigt das Risiko, dass sich der Betreffende plötzlich doch bedrängt fühlt, weil er sich noch schwerer abgrenzen kann. Er nimmt den Raum vielleicht als Teil von sich wahr. Solche Termine sollten dann nicht zu lange dauern, vielleicht nur eine Viertelstunde, und zwar selbst dann, wenn der Besuchte sprudelnd loserzählt. Er hat sonst vielleicht nach dem Kontakt das Gefühl, zu viel von sich gezeigt und preisgegeben zu haben.

Wenn Menschen Schwierigkeiten damit haben, sich von der Außenwelt abzugrenzen, müssen wir solche Grenzen von uns aus einhalten oder setzen. Sinnvoll ist es vielleicht, den nächsten Termin nicht mit einem allzu großen Abstand zu vereinbaren. Aber jeder entwickelt bei Hausbesuchen mit der Zeit ein Gefühl dafür, was passt und ab wann es dem anderen zu viel wird.

Ich habe eine Klientin, die mir wörtlich zu verstehen gegeben hat: My home is my castle. So ist die Wohnung auch eingerichtet, und das habe ich zu respektieren. Die Wohnung ist vollgestellt mit einer Unzahl von Gegenständen, durch die sich das Bewegen in der Wohnung deutlich erschwert. Da allerdings keine gesundheitsgefährdende Verwahrlosung vorliegt, muss ich der für sie wichtigen Gestaltung der Wohnung mit Respekt begegnen.

Was sind denn schwierige und wirklich riskante Situationen?

Obert: Vorsichtig sollte man grundsätzlich sein, wenn ein Klient noch nicht lange bekannt ist. Klar ist auch, dass eine Situation, bei der Selbst- oder Fremdgefährdung erwartet werden kann, immer riskant ist. Auf der Hut sollten wir außerdem sein, wenn sich jemand in einer akuten psychotischen oder aggressiven Phase befindet, selbst wenn wir ihn schon länger als Klienten kennen und einigermaßen einzuschätzen wissen. Dies gilt übrigens auch, wenn der letzte gemeinsame Termin schon länger zurückliegt.

Wir müssen in solchen Situationen unseren Gefühlen vertrauen, die ja letztlich auf einer Vielzahl von Erfahrungen beruhen. Wenn ich mich bedroht fühle, dann muss ich dieses Gefühl ernst nehmen. Ich muss spüren, wie es mir gerade geht. Und wir sollten das vor dem Klienten benennen: „Ich bin gerade sehr unsicher, da ich mich von Ihnen bedroht fühle.“ In unsicheren Situationen, in denen ich selbst mich nicht wohlfühle, sorge ich immer dafür, in unmittelbarer Nähe zur Tür zu bleiben, denn wenn es kritisch zu werden scheint, sollten wir in der Lage sein zu gehen. Allein das steigert schon unser Gefühl von Sicherheit.

Schwierig ist eine Situation natürlich auch immer dann, wenn wir eine akute Suizidalität wahrnehmen. Hier gelten alle fachlichen Regeln, die wir bei Suizidalität beachten müssen.

Kann ein niedergelassener Psychotherapeut beim Sozialpsychiatrischen Dienst anrufen und um Begleitung bitten?

Obert: Natürlich kann er das. Das passiert ja auch. Am besten ist natürlich, wenn ein solcher Besuch von Beginn an mit dem Klienten abgesprochen wird, denn dieser hat selbstverständlich auch das Recht, den Mitarbeiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes nicht in die Wohnung zu lassen.

Wann sollte man denn frühzeitig den Termin abbrechen, selbst wenn es nicht darum geht, dass man sich bedroht fühlt?

Obert: Auf jeden Fall dann, wenn jemand so alkoholisiert ist, dass ein vernünftiges Gespräch gar nicht möglich ist. Das gilt ganz besonders, wenn der Alkohol dazu führt, dass die Person sehr aggressiv auftritt. Dann sollte der Termin abgebrochen werden, indem die Alkoholisierung offen als Grund benannt, gleichzeitig aber ein neuer Termin vereinbart wird. Ähnlich ist es, wenn sich eine Situation eskalierend aufschaukelt. Wenn ich merke, dass ich eine Eskalation in der verbleibenden Zeit nicht mehr deeskalieren kann, ist ein neuer Termin ebenfalls sinnvoller, als das Gespräch fortzusetzen.

Das Interview führte Uwe Britten

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