ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2019Placeboforschung: Selbst eingebildete Pillen können wirken

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Placeboforschung: Selbst eingebildete Pillen können wirken

PP 18, Ausgabe August 2019, Seite 362

Jütte, Robert

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Die internationale Placeboforschung hat sich in den letzten Jahren immer weiterentwickelt. Dazu gehört auch der verblüffende Ansatz, die Patientinnen und Patienten voll darüber aufzuklären, dass sie ein Scheinmedikament oder eine Scheintherapie erhalten.

Foto: picture alliance/Ikon Images John Holcroft
Foto: picture alliance/Ikon Images John Holcroft

Die Bundes­ärzte­kammer veröffentlichte 2010 auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats eine auch international viel beachtete Stellungnahme zu „Placebo in der Medizin“. Darin wird allen Ärztinnen und Ärzten dringend empfohlen, den Placeboeffekt für die Maximierung jedweder Therapie zu nutzen. Diese Aufforderung hat bis heute nicht an Bedeutung verloren. Im Gegenteil: Die experimentelle Placeboforschung der letzten Jahre hat nicht nur zu neuen Erkenntnissen und Einsichten geführt, sondern auch klinische Studien angeregt, die die Bedeutung des Placeboeffekts im ärztlichen Alltag herausarbeiten und aufzeigen, welchen beachtlichen therapeutischen Nutzen das Wissen um dieses Phänomen haben kann.

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Auf ganz unterschiedlichen Feldern hat die Placeboforschung in den letzten Jahren nicht nur unser Wissen um die dahinter sich verbergenden Mechanismen (assoziativer und/oder mentalistischer Art einschließlich neuraler Prozesse) erheblich erweitert. Sie hat darüber hinaus auch zu bahnbrechenden neuen Ansätzen geführt, wie den sogenannten Open-Label-Placebos (OLPs). Die Probanden beziehungsweise die Patienten werden also voll darüber aufgeklärt, dass sie ein Scheinmedikament oder eine Scheintherapie bekommen. Damit ergibt sich eine ganz neue ethische und rechtliche Beurteilung des Einsatzes von Placebo im klinischen Alltag; denn der Patient muss nicht mehr „getäuscht“ werden.

Patienten voll aufklären

Deshalb überrascht es nicht, dass auf der zweiten internationalen Tagung der Society for Interdisciplinary Placebo Studies (SIPS) in Leiden im Juli 2019 vor allem drei Themenschwerpunkte erkennbar waren: neben dem Open-Label-Approach auch der bislang wenig erforschte Noceboeffekt sowie die Umsetzung experimentell gewonnener Erkenntnisse in die therapeutische Praxis.

Zwar gab es bereits in den 1950er-Jahren eine kleine Studie, in der Psychiatriepatienten Placebos erhielten und diese vorab darüber aufgeklärt worden waren, dass es sich um Scheinmedikamente handelt. Doch der eigentliche Durchbruch dieses auf den ersten Blick verblüffenden Ansatzes hängt mit den bahnbrechenden Arbeiten zusammen, die eine Gruppe um Ted Kaptchuk an der Harvard Medical School seit 2010 sukzessive durchführte und in renommierten medizinischen Fachzeitschriften veröffentlichte. So wurden zum Beispiel Reizdarmpatienten darüber aufgeklärt, dass sie ein Placebo erhalten. Im Vergleich zur Wartegruppe besserten sich ihre Beschwerden signifikant. Es folgten weitere solcher Studien zu den unterschiedlichsten Indikationen: schwere Depression (2012), Migräne (2014), chronische Rückenschmerzen (2016), Schmerzen (2017), Fatigue bei Krebstherapien (2018) sowie allergische Rhinitis (2018). In fast allen Fällen ergaben sich signifikante therapeutische Effekte.

Auf der Leidener Tagung, an der mehrere Hundert Forscher aus der ganzen Welt teilnahmen, wurden weitere Studien dieser Art vorgestellt, so zum Beispiel von Claudia Carvalho (Lissabon) zu chronischen Schmerzen im Lendenwirbelbereich. In einer Follow-up-Studie konnte sowohl kurz- als auch mittelfristig ein signifikanter Effekt beobachtet werden, und zwar nicht nur gegenüber der Wartegruppe, sondern sogar im Vergleich zur Standardtherapie. Ebenfalls konnte die Wirkung von OLPs bei Depressionen unterschiedlichster Schwere erneut nachgewiesen werden, wie die Poster von Forschern aus Tel Aviv und Gießen belegten. Auch bei bislang nicht untersuchten Indikationen, wie zum Beispiel beim prämenstruellen Syndrom, zeigten sich offene Placebogaben als recht effektiv. Am verblüffendsten war, dass selbst immaterielle Placebos, die aus nahe liegenden Gründen nur offen verabreicht werden können, zumindest bei Schmerzen und bei psychischen Problemen zu helfen imstande sind. Niels Bagge aus Roskilde berichtete über das von ihm entwickelte Verfahren, bei dem Patienten lediglich in ihrer Vorstellung eine Pille einnahmen und dadurch bereits eine Linderung ihrer Symptome erlebten, die sich dann später bei Bedarf wiederholen ließ.

Placebo im klinischen Alltag

Noch immer klafft eine große Lücke zwischen der experimentellen und der anwendungsorientierten Placeboforschung. Doch hat sich in den letzten Jahren einiges in dieser Richtung bewegt. Damit wurde auch ein wichtiges Anliegen der Stellungnahme der Bundes­ärzte­kammer von 2010 aufgegriffen.

Es sind vor allem zwei unterschiedliche Methoden, die dabei zum Einsatz kommen. Zum einen wird der bekannte Konditionierungseffekt genutzt, indem sich zum Beispiel die Dosis, aber auch die Nebenwirkungen von Immunsuppressiva wie Cyclosporin A zum Nutzen des Patienten verringern lassen, wie Manfred Schedlowski und sein Essener Team eindrucksvoll demonstrieren konnten. Auch biochemische Botenstoffe wie Cortisol oder Oxytocin können durch die klassische Konditionierung (nach Pawlow) beeinflusst werden. An der Universitätsklinik in Leiden laufen unter der Leitung von Andrea Evers Studien, die bereits erste Ergebnisse im Hinblick auf positive Konditionierungseffekte bei Antihistaminika gezeitigt haben.

Zum anderen wird von Placeboforschern versucht, die Erwartungshaltung der Patienten vor einer Therapie positiv zu verändern. Was Winfried Rief (Marburg) in der sogenannten PSY-HEART-I-Studie (2017) belegen konnte – dass nämlich die Heilungschancen nach einer Herzoperation signifikant größer sind, wenn die Patienten vorher durch ein mehrstündiges Gespräch mit Ärzten und Psychotherapeuten positiv im Hinblick auf den Erfolg der OP eingestimmt werden –, bestätigte in Leiden Professor Keith Petrie aus Auckland auch im Falle einer Therapie von Eisenmangel. Allerdings war der Effekt nicht ganz so groß wie in der Marburger Studie, weil die Dauer der Gesprächsintervention mit zehn Minuten relativ kurz ausfiel.

Welche Kosten sich durch die konsequente Nutzung des Placeboeffekts im Gesundheitswesen einsparen lassen, wurde in einem Poster einer Arbeitsgruppe um Karin Meißner (München) zumindest ansatzweise deutlich.

Der Noceboeffekt

Im Vergleich zum Placeboeffekt hat sich die Forschung bislang kaum mit dem „bösen Bruder“, dem Noceboeffekt, beschäftigt. Aber auch hier ist ein Umdenken zu beobachten, wie die zahlreichen Vorträge und Poster auf der Leidener SIPS-Tagung eindrucksvoll vor Augen führten. Jeremy Howick (Oxford) stellte seine Metastudie über die Häufigkeit von Nebenwirkungen in 1 271 randomisierten klinischen Studien (RCTs) vor. Von mehr als 250 000 Patienten, die im sogenannten Placeboarm waren, berichtete im Durchschnitt jeder Zweite (49,1 Prozent) über entsprechende Symptome.

Doch wie lässt sich der Noceboeffekt, der selbst bei Placebogabe eintreten kann, abschwächen? Auch dazu gab es auf dieser Konferenz neue Erkenntnisse. So konnte der Nachweis geführt werden, dass bei Kopfschmerzpatienten die Aufklärung über einen möglichen Noceboeffekt zu einer statistisch signifikanten Verringerung der im Laufe der Placebotherapie auftretenden Nebenwirkungen führte. Wie man die vorgeschriebene Aufklärung (informed consent) so steuern kann, dass der Noceboeffekt minimiert wird, dazu wurden ebenfalls experimentelle Studien vorgestellt. Bei dem in diesem Zusammenhang oft in Erwägung gezogenen „Framing“ der Information kommt es, wie Ben Colagiuri (Sydney) anhand einer Studie zur Übelkeit als unerwünschte Nebenwirkung zeigte, entscheidend darauf an, wie man das Risiko präsentiert (zum Beispiel „7 von 10 Personen werden keine Übelkeit spüren“ oder „nur 3 von 10 werden Übelkeit spüren“). Das positive „Framing“, so sein Schluss, scheint den Noceboeffekt am effektivsten zu reduzieren.

Prof. Dr. phil. Dr. h. c. Robert Jütte

aerzteblatt.de

Placebo in der Medizin

Stellungnahme des wissenschaftlichen Beirats der Bundes­ärzte­kammer

►www.aerzteblatt.de/101417

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