Psychokardiologie: Das Herz als Projektionsort psychischer Konflikte

Psychosoziale Risikofaktoren wie Stress, Angst oder Depression beeinflussen Herz-Kreislauf- Erkrankungen und sollten bei der Diagnostik und der Behandlung berücksichtigt werden. Notwendig ist eine Kooperation zwischen Psychotherapeuten und somatisch tätigen Ärzten.

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Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems werden oft durch psychische Faktoren mitverursacht und gehen häufig mit psychischer Komorbidität einher. Die psychosomatische Betrachtung von Herzerkrankungen fordert daher einen intensiveren Austausch sowie Kooperation zwischen Psychotherapeuten und somatisch behandelnden Ärzten.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen neben Tumorerkrankungen in den Industrieländern die häufigste Todesursache dar. Zugleich nimmt das Herz in allen Kulturen eine besondere Bedeutung als Zentrum des Lebens oder Sitz der Seele ein (1) und ist dafür auch Projektionsort für psychische Konflikte. Nicht nur in Dichtung und Poesie, sondern auch in alltagssprachlichen Formulierungen wie beispielsweise „sich das Herz ausschütten“ kommt die enge Verknüpfung von emotionalem Erleben mit diesem Organ zum Ausdruck. In den letzten Jahren konnte in einer Vielzahl von Studien gezeigt werden, dass psychische Symptome und Herz-Kreislauf-Erkrankung sich gegenseitig auf folgende Weise beeinflussen:

• Psychische Symptome können als Risikofaktoren zur Entstehung einer Herzerkrankung beitragen.
• Psychische Symptome können den Verlauf der Herzerkrankung als komorbide Erkrankung negativ beeinflussen.
• Psychische Symptome können durch die kardiale Erkrankung ausgelöst oder verstärkt werden.

Dabei liegen vorwiegend psychosomatische Befunde für die koronare Herzerkrankung (KHK) (2), die Arterielle Hypertonie (3), Herzrhythmusstörungen (4), Herzinsuffizienz (5) sowie für die Herztransplantationsmedizin (6) vor. Die Forschungsergebnisse haben mittlerweile auch Eingang in die Praxis gefunden, was unter anderem durch interdisziplinäre Fortbildungskurse in psychokardiologischer Grundversorgung und entsprechender Leitlinien zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich wird (7). Vor diesem Hintergrund hat sich als Schnittstelle zwischen Psychosomatik und Kardiologie die Psychokardiologie entwickelt, die sich mit dem wechselseitigen Zusammenhang zwischen psychischen Faktoren und Herzerkrankungen befasst (http://www.psychokardiologie.org). Das Spektrum der Patienten in der Psychokardiologie erstreckt sich von schwer herzkranken Patienten bis hin zu Patienten mit somatoformen Störungen und Angststörungen, bei denen herzbezogene Ängste im Vordergrund stehen. Nichtsdesto- trotz ist ein psychokardiologisches Vorgehen in der Praxis noch nicht regelhaft etabliert (8) und psychische Aspekte von Herzerkrankungen werden oft vernachlässigt (9). Gleichzeitig werden bestehende Herzerkrankungen von Patienten auch von Psychotherapeuten in der Therapie oftmals nicht aufgegriffen (10). Da der Verleugnung als Abwehr der Todesangst bei der psychischen Verarbeitung von Herzerkrankungen eine besondere Rolle zukommt, stellt sich auch die Frage danach, ob Psychotherapeuten ebenfalls verleugnen, wenn sie bisher nicht ausreichend auf die psychokardiologischen Erkrankungen ihrer Patienten eingehen. In der Behandlung psychokardiologischer Erkrankungen in der psychotherapeutischen Praxis ist daher die Beachtung psychischer Zusammenhänge mit kardiologischen Erkrankungen besonders wichtig. Der folgende Beitrag gibt hierzu einen Überblick, indem Forschungsergebnisse zu psychischen Faktoren zusammengetragen und unter den oben genannten drei Aspekten beleuchtet werden.

Angst: „Mir schlägt das Herz bis zum Hals“

Untersuchungen zeigten, dass sich Angst durch immunologische, neuroendokrinologische und verhaltensbezogene Einflüsse negativ auf das kardiovaskuläre System auswirken kann und das Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen begünstigt (11). Laut einer Metaanalyse von Roest et al. (12) erhöht Angst das Risiko für eine Koronare Herzerkrankung (KHK) um 26  Prozent und das Mortalitätsrisiko sogar um 48 Prozent. Bei etwa 40 Prozent aller Patienten mit Herzbeschwerden findet man einen typischen Konflikthintergrund, wobei Aspekte der Angst zentral sind (13). Am Beispiel von Herzrhythmusstörungen wird der bidirektionale Zusammenhang zwischen körperlichen und psychischen Symptomen deutlich, denn Angst- und Panikstörung können Herzrhythmusstörungen auslösen, gleichermaßen kann Angst auch durch die Herzrhythmusstörung verursacht werden. Aufgrund der Ähnlichkeit der Symptome (kurze Dauer, starke Angst) von Panikattacken und supraventrikulären Tachykardien (SVT) oder Extrasystolen kommt es hier auch häufig zu Fehldiagnosen (14). Spezifische herzbezogene Ängste werden in der ICD10-Klassifikation nicht als Angststörungen, sondern als „somatoforme autonome Funktionsstörung“ des kardiovaskulären Systems (F45.30) kodiert. Da bei der Mehrheit der Patienten mit Herzängsten jedoch eine kontinuierliche herzbezogene Angstsymptomatik zentral ist, werden sie in der neuen amerikanischen DSM-5-Klassifikation bereits zu den Angststörungen gezählt.

Des Weiteren spielen Ängste bei der Verarbeitung von Herzoperationen eine Rolle. Allen Eingriffen ist gemeinsam, dass sie für den Patienten eine große Belastung darstellen und mit Todesangst oder Todesbedrohung verbunden sind. Bei Herzklappenoperationen zeigte sich ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von postoperativen emotionalen Störungen und hier insbesondere von Angstanstiegen und einem schon präoperativ besonders erhöhten Angstniveau (15). Umso wichtiger ist daher, dass Ängste schon vorher aktiv angesprochen und bearbeitet werden. Bei Herztransplantationen besteht die stärkste Symptom-ausprägung sowie niedrigste gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Wartephase auf ein Organangebot. Aus psychodynamischer Sicht berührt die Verpflanzung des Herzens auch basale psychische Körperschemata. So kann die Entnahme des Herzens unbewusst ein Aufbrechen, Zerreißen und einen tiefgreifenden Verlust bedeuten, vor allem wenn zudem „etwas Fremdes“ an die Stelle des eigenen Herzens gesetzt wird. Die durch eine Transplantation ausgelösten innerpsychischen Prozesse sind komplex und beginnen bereits vor der Operation des Patienten in seiner Fantasie (16). In der psychotherapeutischen Begleitung dieser Patienten ist es daher notwendig, diesen Fantasien sowie der Wahrnehmung des eigenen Körpers genügend Raum zu geben. Ängste können sich insgesamt negativ auf das Krankheitsverhalten der Patienten auswirken, da Angst die Schmerzwahrnehmung senkt, was wiederum dazu führt, dass die Betroffenen erst verspätet ärztliche Hilfe aufsuchen (17).

Depressionen werden vor allem in Zusammenhang mit der KHK diskutiert, da sie zum einen das Risiko für eine KHK steigern und den Krankheitsverlauf negativ beeinträchtigen können, zum anderen aber auch aufgrund einer Herzerkrankung entstehen können. Depressive Symptome (Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Antriebslosigkeit) kommen bei 20 bis 50  Prozent der Patienten mit KHK vor. Bei 15 bis 20 Prozent der Betroffenen liegt sogar eine ausgeprägte klinische Symptomatik im Sinn einer Depression vor (18). Pathophysiologische Veränderungen bei Patienten mit Depression (zum Beispiel Dysfunktionen des endokrinen Systems) können zu einer Progression der Arteriosklerose führen. Andererseits werden Ernährung, soziale Isolation, Bewegungsmangel sowie Tabak- und Alkoholkonsum als Mediatorvariablen diskutiert. Nach einem Herzinfarkt leiden 30 Prozent der Patienten an Depressionen (19) und Studien belegen auch, dass Patienten, die nach einem Myokardinfarkt depressiv werden, einen ungünstigeren somatischen Krankheitsverlauf und ein erhöhtes Mortalitätsrisiko aufweisen (20). Hierbei ist das Risiko für eine Depression für Frauen unter 60 Jahren nach einem Herzinfarkt mit bis zu 40  Prozent besonders hoch (21).

Depression: „Das Herz wird mir schwer“

Im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz spielen Depressionen ebenfalls eine Rolle. Ergebnisse einer Metaanalyse zeigen, dass die Prävalenz einer Depression in dieser Patientengruppe bei 21,5 Prozent liegt. Dabei erhöhen depressive Symptome die Hospitalisierungsrate, verdoppeln das Risiko für nachfolgende klinische Ereignisse und Mortalität (22) und führen zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität. Die differenzialdiagnostische Abklärung zu Symptomen der Herzinsuffizienz wie Müdigkeit, Erschöpfung, Appetitmangel oder Schlafstörungen stellt darüber hinaus hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte.

Stress führt nicht nur zu einer Steigerung der Herzfrequenz, sondern auch zu einer Steigerung des Risikos für einen Herzinfarkt sowohl bei Patienten mit bereits bestehender KHK als auch bei Patienten ohne nachgewiesene Vorerkrankung an den Herzkranzgefäßen. Auch frühe Traumatisierungen haben einen bedeutsamen Einfluss auf die Entwicklung des kardiovaskulären Risikoprofils und Manifestation einer kardiovaskulären Erkrankung (23).

Stress und Trauma: „Mir ist das Herz in die Hose gerutscht“

Andererseits können Herzerkrankungen von Patienten als Trauma erlebt werden, weshalb der Myokardinfarkt in der Fachliteratur daher auch als „traumatisches Ereignis“ beschrieben wird. Betroffene müssen bedrohliche Informationen verarbeiten und sich (oft erstmals im Leben) mit der Angst vor dem Tod auseinandersetzen (24). Jeder vierte bis fünfte Patient entwickelt nach einem akuten Herzereignis eine Anpassungsstörung oder eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (27). Die PTBS nach kardialen Ereignissen ist mit einer deutlich verringerten Lebensqualität assoziiert und die Wahrscheinlichkeit einer kardiovaskulären Rehospitalisierung innerhalb eines Jahres ist mehr als doppelt so hoch (25). Die PTBS spielt auch eine Rolle für Träger des implantierbaren Cardioverter Defibrillator (ICD), der eine evidenzbasierte Behandlung lebensgefährlicher Herzrhythmusstörungen darstellt. Obwohl die meisten Patienten nach Implantation des ICD zunächst erleichtert sind, erfordert das Einsetzen des ICD von den Erkrankten auch eine enorme Anpassungsleistung durch die Abhängigkeit von dem Gerät, mögliche Fremdkörpergefühle sowie Veränderungen des beruflichen und privaten Umfelds. Eine persistierende PTBS tritt bei fast 20  Prozent der Patienten nach Implantation auf (26).

Im Zusammenhang mit Stress wird insbesondere das Tako-Tsubo-Syndrom (TS), auch bekannt als Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (TTC), stressinduzierte Kardiomyopathie oder „Broken Heart-Syndrom“ diskutiert. Es wird definiert durch plötzlich einsetzende Brustschmerzen oder Dyspnoe sowie elektrokardiografische Veränderungen und Erhöhungen von myokardialen Enzymen und hauptsächlich durch linksventrikuläre Bewegungsanomalien, die nicht auf ein einzelnes Koronararterien-Versorgungsgebiet zurückzuführen sind. Die Ähnlichkeit der Symptome in der Akutphase zu einem akuten Myokardinfarkt erschwert zunächst die Diagnosestellung. Im Unterschied zum „klassischen Herzinfarkt“ sind jedoch keine relevanten Koronarstenosen nachweisbar. TS wurde nach der japanischen Tintenfischfalle „Tako-tsubo“ benannt, da sich im Herzecho der Betroffenen ein charakteristisches Bild mit einer teilweise ballonartigen Aufweitung der linken Herzkammer zeigt, die dieser ähnelt. Trotz der Zunahme von Fallbeschreibungen und Forschung wird die Ätiologie des TS bisher noch unzureichend verstanden. Studien berichten, dass meist ältere postmenopausale Frauen nach einem akuten emotionalen oder körperlichen Stressereignis betroffen sind (27). Bereits Tsuchihashi et al. (28) beschreiben, dass emotionaler oder körperlicher Stress eine Schlüsselrolle in der Ätiologie einnimmt. Auch in weiteren Untersuchungen (29, 30) wird eine extreme oder über das übliche Maß hinausgehende Stresssituation mit inadäquater Aktivierung des sympathischen Nervensystems als Auslöser diskutiert. In einer aktuell durchgeführten prospektiven Registerstudie in Österreich (Wilhelminenspital Wien gemeinsam mit der Medizinischen Fakultät und der Fakultät Psychotherapiewissenschaft der SFU Wien), deren Ergebnisse Anfang 2020 zu erwarten sind, stehen die Erfassungen des auslösenden Stressereignisses sowie des psychosozialen Status der Patienten mit Traumavorgeschichte und Persönlichkeitsakzentuierungen im Vordergrund, die anhand von evaluierten psychosomatischen Fragebögen und retrospektiv geführten klinischen Interviews erfasst werden.

Andere Studien deuten darauf hin, dass auch psychiatrische Störungen ein prädisponierender Risikofaktor für die TS sein könnten: Delmas et al. (31) stellten fest, dass bei TS-Patienten sowohl Stress als auch gemischte Angst- und depressive Störungen häufiger sind. Auch Ugo et al. (32) bemerken, dass die Prävalenz psychischer Erkrankungen bei TS-Patienten höher ist und insbesondere Angststörungen vermehrt auftreten. Compare et al (33) fanden ergänzend heraus, dass TS- Patienten niedrige Werte für emotionale Intelligenz aufweisen und Highscores bei metakognitiven Überzeugungen und emotionalen Verarbeitungsdefiziten. TS-Patienten zeigten in dieser Untersuchung außerdem ein spezifisches dysfunktionales Profil der emotionalen Kompetenz. Templin et al. (34) stellen bei ihrer Auswertung des internationalen Tako-Tsubo-Registers ebenfalls eine hohe psychoneurologische Komorbidität fest: Mehr als die Hälfte der Patienten (55,8 Prozent) weist eine akute psychiatrische oder neurologische Episode in der Vorgeschichte auf. Den Autoren zufolge ist es dennoch falsch, TS als psychosomatisches Ereignis oder harmlose funktionelle Störung ohne kardiologischen Krankheitswert zu interpretieren, da es eine hohe Morbidität und Mortalität aufweist.

Persönlichkeit: „Ich trage mein Herz nicht auf der Zunge“

Als risikoreiches Persönlichkeitsmuster im Zusammenhang mit der Entstehung und dem weiteren Verlauf von Herzerkrankungen wird das sogenannte Typ-D-Verhalten diskutiert, welches aus überdauernden negativen Affekten, also Depressivität, Angst und Ärger, sowie der gleichzeitigen Unfähigkeit, Emotionen in sozialen Beziehungen zum Ausdruck zu bringen, das heißt soziale Inhibition, besteht (35). Persönlichkeitstypologien spielen im Zusammenhang mit Herzerkrankungen zwar eine eher nachgeordnete Rolle, da es keine ausreichende empirische Evidenz für einen Zusammenhang gibt. Das zuvor beschriebene Verhalten führt jedoch allgemein zu negativen Einstellungen und dazu, Emotionen nach innen gegen sich selbst statt nach außen zu richten. Betroffene leiden daher vermehrt unter Angst, Depression, körperlichen Beschwerden und Erschöpfung, was wiederum als Risikofaktor für ein kardiales Geschehen betrachtet werden kann.

Psychosoziale Risikofaktoren, insbesondere Stress, Angst, Depression und mangelnde soziale Unterstützung, beeinflussen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sollten von somatisch behandelnden Ärzten sowohl bei der Diagnostik als auch bei Behandlung dieser Erkrankungen berücksichtigt werden. Diese Wechselwirkungen erfordern außerdem integrierte Behandlungskonzepte, die in der psychokardiologischen Rehabilitation im Sinn des Konzeptes Collaborative Care bereits realisiert werden (36).

Psychotherapeuten können Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei der Verbesserung der Krankheitsverarbeitung, bei der Therapie einer reaktiv entstandenen psychischen Erkrankung sowie bei der Modifikation von riskantem Gesundheitsverhalten unterstützen. Die Befunde zum Broken-Heart-Syndrom veranschaulichen jedoch auch die Notwendigkeit nicht nur die psychische Komponente der psychokardiologischen Erkrankungen zu beachten.

Wenn Herzerkrankungen als psychosomatische Krankheitsbilder verstanden werden, bedeutet dies, dass sie weder ausschließlich somatisch noch ausschließlich psychotherapeutisch behandelt werden sollten. Doch auch ein unkoordiniertes Nebeneinander körpermedizinischer und psychotherapeutischer Behandlungen ergibt oft unbefriedigende Behandlungsergebnisse (37). Ein intensiver Austausch sowie die Kooperation zwischen Psychotherapeuten und somatisch behandelnden Ärzten ist notwendig, um den psychokardiologischen Krankheitsbildern patientengerecht begegnen zu können.

Anschrift für die Verfasser:
Univ.-Prof. Dr. phil. habil. Christiane Eichenberg Psychologische Psychotherapeutin,
Sigmund Freud PrivatUniversität Wien,
Fakultät für Medizin, Institut für Psychosomatik,
[e-mail], www.med.sfu.ac.at; www.christianeeichenberg.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0819

Literatur

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