ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2019Belegärzte: Kampf für das Belegsystem

POLITIK

Belegärzte: Kampf für das Belegsystem

Dtsch Arztebl 2019; 116(33-34): A-1462 / B-1210 / C-1194

Osterloh, Falk

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Foto: vector/v-stock.adobe.com
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Das Belegarztwesen in Deutschland befindet sich im Niedergang. Ein Belegarzt und der Geschäftsführer eines Belegkrankenhauses erklären, warum das System aus ihrer Sicht in jedem Fall erhalten werden muss – und wie das möglich ist.

Als Dirk Farghal seine Stelle als Leitender Oberarzt in einem Krankenhaus in Nordrhein-Westfalen beendete, um sich als Vertragsarzt niederzulassen, war für ihn klar, dass er auch als Belegarzt tätig sein wollte. „Die Arbeit macht mir Spaß“, sagt der Facharzt für Chirurgie. Außerdem ist er davon überzeugt, dass belegärztliche Leistungen für die Patienten besser sind. „Das hat viel mit Vertrauen zu tun“, meint er. „Der gesamte Behandlungsprozess wird durch einen Arzt vorgenommen, von der Erstdiagnose bis zur Nachsorge.“ So gebe es keine Systembrüche, keine Rennerei wegen Rezepten. Von den Patienten habe er stets eine positive Rückmeldung erhalten.

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Medizinisch sei die Behandlung zudem besser, weil die Erstdiagnose in jedem Fall von einem erfahrenen Facharzt gestellt werde. „Oft haben die niedergelassenen Fachärzte ja vorher als Oberärzte an einem Krankenhaus gearbeitet und sich dort eine große Expertise verschafft“, sagt Farghal. Im Krankenhaus könne es hingegen sein, dass die Erstdiagnose von einem unerfahrenen Assistenzarzt vorgenommen werde, der zudem noch unter zeitlichem Druck stehe.

Größere Expertise

„Die niedergelassenen Fachärzte haben zudem eine größere Expertise, wenn es um eine zusätzliche Diagnostik vor der Operation geht, mit der eine Begleitverletzung ausgeschlossen werden kann, zum Beispiel, ob eine Röntgendiagnostik ausreicht oder ob eine Computertomografie angefertigt werden muss“, fährt Farghal fort.

Nachdem er sich im Juli 2008 im unterfränkischen Schweinfurt niedergelassen hatte, arbeitete er zunächst als Honorararzt, bevor er im Herbst 2011 als Belegarzt im Krankenhaus Markt Werneck tätig wurde, einem reinen Belegkrankenhaus. Zunächst lief alles gut. „Ich hatte etwa 20 Patienten pro Monat, die ich belegärztlich im Krankenhaus behandelt habe“, erzählt er. „Dort habe ich doppelseitige Leistenhernien operiert, Knöchel- oder Handgelenksbrüche und septische Weichteil- oder Knochenverletzungen.“ Anfangs hat sich das auch finanziell gerechnet. „Der Gewinn war bei den belegärztlichen Leistungen zwar schon immer minimal“, sagt Farghal. „Aber darum ging es ja auch nicht.“ Doch nun ist er durch seine Arbeit als Belegarzt ins Minus gerutscht. Vor Kurzem saß er mit seinem Steuerberater zusammen, der ihm vorgerechnet hat, dass der Verlust bei 3 000 bis 4 000 Euro im Jahr liegt. „Da habe ich mich schweren Herzens dazu entschlossen aufzuhören“, sagt er.

Zudem hatte sich die Zahl seiner Belegpatienten auf etwa zehn pro Monat reduziert. Einer der Gründe dafür ist der Personalmangel im Krankenhaus, der in den letzten Jahren zugenommen hat. „Es gab zum Teil nicht genügend Pflegekräfte für belegärztliche Operationen“, sagt er. Darüber hinaus sei der Kostendruck auf die Belegärzte in den vergangenen Jahren deutlich angestiegen. Das liege vor allem an den höheren Beiträgen für die Haftpflichtversicherungen, aber auch an den gestiegenen Personalkosten. „Mein Praxispersonal ist ja auch mit der Organisation der belegärztlichen Leistungen beschäftigt: Operationen im Krankenhaus anmelden, Termine mit den Anästhesisten vereinbaren, Formulare ausfüllen“, erklärt der Chirurg.

Gestiegener Kostendruck

„Das Belegarztsystem ist die Urform der Integrierten Versorgung.“ Christian Ernst, Facharztklinik Hamburg Foto: Facharztklinik Hamburg
„Das Belegarztsystem ist die Urform der Integrierten Versorgung.“ Christian Ernst, Facharztklinik Hamburg Foto: Facharztklinik Hamburg

Der steigende Kostendruck lastet nicht nur auf den Belegärzten, sondern auch auf den Belegkrankenhäusern. Einer der Gründe dafür ist, „dass sich die Bewertung der belegärztlichen Fallpauschalen im Vergleich zu denen der Hauptabteilungen seit Einführung des DRG-Systems kontinuierlich verschlechtert hat“, wie Christian Ernst erklärt. „Sie sind im Durchschnitt um ein Drittel niedriger bewertet.“ Teilweise liege die Differenz bei über 100 Prozent, zum Beispiel im HNO-Bereich. Ernst ist kaufmännischer Geschäftsführer der Facharztklinik Hamburg, einem Belegkrankenhaus mit 90 Betten, zwölf Fachabteilungen und mehr als 80 Belegärzten. Die Beleg-DRGs, nach denen die Belegkrankenhäuser abrechnen, werden jedes Jahr durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) kalkuliert. Die Arztkosten sind dabei nicht enthalten.

„Um das Belegarztwesen zu stützen, hat der Gesetzgeber 2009 den Honorar-Belegarzt ins Gesetz aufgenommen“, erzählt Ernst. „Dabei werden Belegärzte beim Krankenhaus mit Honorarvertrag angestellt. Rechtlich bleibt der Arzt dabei ein Belegarzt, er wird jedoch vom Krankenhaus aus der Hauptabteilungs-DRG bezahlt.“ Kurz vor Verabschiedung des Gesetzes sei jedoch die Passage aufgenommen worden, dass die Beleg-DRGs um 20 Prozent gekürzt werden müssen. „Dadurch wurde diese Regelung natürlich wirtschaftlich uninteressant für die Belegkrankenhäuser und so wird sie bis heute nicht angewendet“, erklärt Ernst.

Darüber hinaus sei der Notfallabschlag in Höhe von 60 Euro pro Fall ein großes Problem, den die Belegkrankenhäuser seit Jahresbeginn zahlen müssen, weil sie in der Regel nicht an der Notfallversorgung teilnehmen. Das entspreche Erlöseinbußen von etwa drei Prozent, sagt Ernst. Derzeit bereiteten 17 betroffene Krankenhäuser eine Klage gegen die gestufte Notfallversorgung des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses vor, die diesem Abschlag zugrunde liegt.

Die Unterfinanzierung des Belegarztwesens sowohl im stationären als auch im ambulanten Sektor habe zu einem deutlichen Rückgang belegärztlicher Leistungen in den vergangenen Jahren geführt, berichtet Ernst. Diese seien von knapp 1,6 Millionen im Jahr 2000 auf gut 600 000 im Jahr 2014 zurückgegangen, wie Erhebungen des Statistischen Bundesamts zeigten. Die Zahl der Belegbetten sei von 30 400 im Jahr 2001 auf 12 451 im Jahr 2017 gesunken.

Für Ernst als Geschäftsführer eines Belegkrankenhauses ist der Niedergang des Belegarztwesens eine Frage von existenzieller Bedeutung. Hauptabteilungskrankenhäuser mit einer oder mehreren Belegabteilungen haben eine andere Perspektive. „Die Führung einer Abteilung als Belegabteilung ermöglicht die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Fachärzten in guter sektorenübergreifender Zusammenarbeit mit relativ günstiger Kostenstruktur für das Krankenhaus. Das ist insbesondere bei kleineren Abteilungen vorteilhaft“, sagt Norbert Böttcher, Geschäftsführer des Krankenhauses Buchholz. Darüber hinaus seien mögliche Probleme der Vertragsgestaltung bei der Beschäftigung von niedergelassenen Ärzten im Krankenhaus rechtlich sicher geordnet. Das Krankenhaus Buchholz verfügt über eine urologische Belegabteilung mit 15 Planbetten, in der vier Belegärzte arbeiten, unter anderem der Vorsitzende des Bundesverbandes der Belegärzte, Dr. med. Andreas Schneider (siehe vorigen Artikel). Auch Böttcher sieht „trotz der Vorteile in der Gestaltung einer sektorenübergreifenden Versorgung eher eine abnehmende Bedeutung“ des Belegarztwesens.

Als Totengräber des Belegarztsystems sieht Ernst die Politik. Zwar hätten vergangene Regierungen in ihren Koalitionsverträgen einen Ausbau des Belegsystems postuliert, tatsächlich hätten sie dem dramatischen Rückgang jedoch nicht nur zugesehen, sondern ihn noch befördert. Gleichzeitig suche die aktuelle Regierung in einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe nach Wegen, die sektorenübergreifende Versorgung zu stärken. „Es wäre absolut unsinnig, das funktionierende Integrationssystem sterben zu lassen, um dann mit großem Aufwand Modelle zur Überwindung der Sektorengrenzen wieder zu entwickeln und zu etablieren“, meint Ernst. „Denn das Belegarztsystem ist die Urform der Integrierten Versorgung.“ In diesem Zusammenhang betont er auch die schlanken Strukturen des Belegarztwesens. „Belegkrankenhäuser können Leistungen vielfach wirtschaftlicher erbringen als Hauptabteilungskrankenhäuser“, erklärt er. „Die gesamte präoperative Diagnostik, zum Beispiel, wird ja durch den Belegarzt in seiner Praxis vorgenommen.“

An die Politik hat er eine klare Forderung: „Der im Jahr 2009 eingeführte Honorar-Belegarzt war der richtige Weg. Aber der 20-prozentige Abschlag auf die DRGs muss gestrichen werden. Dann wird das System sowohl für die Krankenhäuser als auch für die Belegärzte wieder attraktiv.“

„Wenn sich politisch nichts ändert, ist das System in einigen Jahren tot.“ Dirk Farghal, niedergelassener Chirurg Foto: BDC
„Wenn sich politisch nichts ändert, ist das System in einigen Jahren tot.“ Dirk Farghal, niedergelassener Chirurg Foto: BDC

Obwohl der niedergelassene Chirurg Dirk Farghal seine Tätigkeit als Belegarzt aufgegeben hat, will er sich politisch weiterhin für den Erhalt des Belegarztwesens einsetzen – weil er von dessen Sinnhaftigkeit überzeugt ist. Aktiv ist er dabei sowohl im Bundesverband der Belegärzte als auch im Berufsverband der Deutschen Chirurgen. Er hat ebenfalls klare Forderungen an die Politik: „Der OP-Katalog für das ambulante Operieren muss deutlich erweitert werden“, betont er. „Heute können viele Operationen nicht abgerechnet werden, weil sie nicht in dem Katalog auftauchen.“ Vielfach behelfe man sich dann mit einer anderen Ziffer. Zudem müsse es auch im ambulanten Bereich einen Verbotsvorbehalt geben, der es Belegärzten ermögliche, alle Leistungen anzubieten, die auch das Krankenhaus anbietet.

Und die Vergütung müsse sich ändern. Heute seien die belegärztlichen Leistungen einfach unterfinanziert. So müsse der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) überarbeitet werden. Denn die im Kapitel 36 enthaltenen Gebührenordnungspositionen für belegärztliche Leistungen seien zum Teil um 50 Prozent niedriger bewertet als die im Kapitel 31 enthaltenen Positionen für ambulantes Operieren. So wird ein endoskopischer Gelenkeingriff der Kategorie E2 (zum Beispiel am Schultergelenk) im Kapitel 31 mit 242,21 Euro vergütet, im Kapitel 36 hingegen nur mit 126,52 Euro. Zudem müsse die gesamte belegärztliche Behandlung, inklusive der Begleitbehandlung, extrabudgetär vergütet werden, fordert Farghal.

„Es gibt viele Möglichkeit, das Belegarztwesen zu reaktivieren“,betont Farghal. „Wenn sich politisch jedoch nichts ändert, ist das System in einigen Jahren tot.“ Falk Osterloh

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Syben
am Samstag, 24. August 2019, 16:35

Belegärzte

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