ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2019Probiotika: Nicht immer von Vorteil

MEDIZINREPORT

Probiotika: Nicht immer von Vorteil

Dtsch Arztebl 2019; 116(33-34): A-1484 / B-1225 / C-1206

Gießelmann, Kathrin

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Zu jedem Antibiotikum ein Probiotikum verschreiben? Hersteller von Bakterienpräparaten, die die Darmflora während der antibiotischen Therapie schützen sollen, werben mit diesem Slogan. Überzeugende Evidenz gibt es für dieses Vorgehen allerdings nicht – und manchen Patienten könnte das Probiotikum sogar schaden.

Foto: Science Photo Library/SciePro
Foto: Science Photo Library/SciePro

Die Bedeutung des Darms für die Immunabwehr ist längst nicht mehr nur Fachleuten bewusst. Immer mehr Menschen sorgen sich um ihre Darmgesundheit. In der Apotheke verlangen sie daher nach Probiotika. Dieser Trend lässt sich aus einer Infografik des Beratungsunternehmens IQVIA ableiten, die auf einer Hochrechnung bundesweiter Apothekenverkäufe basiert (1). Demnach stieg der Umsatz von Probiotika, deren Ziel der Verdauungstrakt ist, innerhalb der vergangenen 5 Jahre um durchschnittlich 15 % auf zuletzt 152 Millionen Euro im Jahr 2018.

Den größten Umsatz konnte das Institut Allergosan mit 3 verschiedenen Omni-Biotic-Produkten erzielen (siehe Tabelle). Den zweiten und dritten Platz belegen die Firmen Ardeypharm und Symbiopharm. Auch bei den von der Deutschen Gesellschaft für probiotische Medizin (DePROM) Ende Februar veranstalteten Deutschen Mikrobiomtagen war das Institut Allergosan präsent. Den ersten Vortrag hielt der Molekularbiologe Dr. rer. nat. Lukas Grumet, der bei dem österreichischen Unternehmen im Marketingbereich als Scientific Liaison angestellt ist. Sein Thema: „Kommt nach dem Jahrhundert der Antibiotika jetzt das Zeitalter der Probiotika?“ Tatsächlich wird bei vielen Antibiotika-exponierten Patienten eine reduzierte mikrobielle Diversität im Darm beobachtet (2). Probiotika sollen diese wieder aufbessern.

Dabei betonte Grumet den Unterschied zwischen „hochwirksamen State-of-the-art-Probiotika“ und Lifestyle-Produkten, wie etwa Joghurts. Bei Letzteren befänden sich die probiotischen Bakterienstämme nicht mehr in der exponentiellen Wachstumsphase. Den Kongressteilnehmern gab Grumet 2 Botschaften für die Praxis mit: 1) Der Einsatz von Probiotika zur Prävention einer Infektion mit Clostridioides difficile (CDI) sei extrem sicher. 2) Das Probiotikum müsse innerhalb von 48 Stunden zum Antibiotikum dazugegeben werden, ansonsten steige das Risiko, eine CDI zu entwickeln, markant an. Daher gilt laut Grumet der Leitspruch: „Zu jedem An

Umsatzranking* der Probiotika für den Verdauungstrakt im Apothekenmarkt des Jahres 2018
Umsatzranking* der Probiotika für den Verdauungstrakt im Apothekenmarkt des Jahres 2018
Tabelle
Umsatzranking* der Probiotika für den Verdauungstrakt im Apothekenmarkt des Jahres 2018
tibiotikum gehört ein Probiotikum. Das ist absolut klar und evident.“ Passend dazu bewirbt das Institut Allergosan eines seiner Produkte mit dem Slogan „zu jedem Antibiotikum“.

Wirkung nur bei Diarrhö

Diese Schlussfolgerung kann Prof. Dr. med. Stefan Schreiber, Direktor des Instituts für Klinische Molekularbiologie an der Universität Kiel und 1. Vizepräsident der DePROM, nicht nachvollziehen: „Das ist eine sehr optimistische Einschätzung, die sicher die Zusammenhänge vereinfacht darstellt“, sagte er dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Erwiesen sei die Wirkung von Probiotika ausschließlich in der symptomatischen Therapie der Antibiotika-assoziierten Diarrhö (AAD).

Zu diesem Schluss kamen die Autoren eines Cochrane-Review im Jahr 2019, als sie Studien mit mehr als 6 000 Kindern untersuchten. Während in der mit Probiotika behandelten Gruppe bei 8 % der Kinder eine AAD auftrat, waren in der Kontrollgruppe 19 % betroffen. Pro 9 behandelten Kindern verhinderten Probiotika somit einen Fall von Diarrhö. Eine höhere Dosis (≥ 5 Milliarden koloniebildende Einheiten [KBE] pro Tag) konnte den Vorteil der probiotischen Gruppe noch vergrößern. Die Cochrane-Forscher hatten 4 Probiotika verglichen. Als am geeignetsten zur Diarrhöprophylaxe kristallisierten sich Lactobacillus rhamnosus und Saccharomyces boulardii in einer Dosierung von 5–40 Milliarden KBE/Tag heraus. Die Behandlung mit Probiotika erwies sich insgesamt als gut verträglich. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass in einigen nicht in den Review eingeschlossenen Beobachtungsstudien schwere Nebenwirkungen bei stark geschwächten oder immunschwachen Personen beobachtet worden seien. Über die Wirksamkeit und Sicherheit anderer probiotischer Mittel zur Prävention von AAD lasse sich derzeit noch nichts sagen, so die Wissenschaftler (3).

Schutz meist unklar

Zurückhaltend gegenüber einer grundsätzlichen Kombination von Antibiotika und Probiotika äußerte sich auch der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Prof. Dr. med. Frank Lammert: „Wir wissen nicht, welchen Patienten Probiotika bei einer Therapie mit Antibiotika helfen.“ Er würde Probiotika in Kombination mit Antibiotika nur bei vulnerablen Patienten erwägen, beispielsweise bei Colitis ulcerosa. Bei diesen Patienten kann laut Leitlinie der apathogene E. coli-Stamm Nissle in begründeten Fällen als Alternative zu 5-Aminosalicylaten zur Remissionserhaltung eingesetzt werden. In der S3-Leitlinie zu Colitis ulcerosa von 2018 wird aber auch darauf hingewiesen, dass der Nutzen zusätzlicher Probiotika bei Antibiotikagabe als Schutz vor der Entwicklung einer CDI unklar sei (4).

Uneindeutige Ergebnisse fand auch ein Forscherteam um den Immunologen Prof. Dr. Eran Elinav vom Weizmann Institute of Science in Israel. Sie hatten bei 21 Versuchspersonen den Einfluss von Probiotika nach der Gabe von Breitbandantibiotika (Ciprofloxacin plus Metronidazol) untersucht. Das überraschende Ergebnis: Die Probiotika behinderten im Vergleich zur „Watch and Wait“-Gruppe die Regeneration der Darmflora. Nach einer autologen fäkalen Mikrobiomtransplantation kam es dagegen innerhalb weniger Tage zur Erholung des Darms. Elinav schließt daraus, dass eine ungezielte Gabe von Probiotika den meisten Patienten nicht nutze und manchmal sogar schade (5).

Ob die in bestimmten Probiotika enthaltenen Mikroorganismen Überlebenschancen im Darm des Patienten haben, darüber könnte die Genexpression in der Darmschleimhaut Auskunft geben, so Elinav. Künftig könnte zudem ein Stuhltest darüber entscheiden, welches Probiotikum für den einzelnen Menschen am ehesten geeignet ist. Bereits jetzt bieten Hersteller und Labore Analysen der Darmflora an. Manchmal würden sie auch als individuelle Gesundheitsleistungen von Ärzten empfohlen, kritisierte die DGVS kürzlich auf einer Pressekonferenz.

Für die Fachgesellschaft sind diese Tests schlicht „teuer und sinnlos“. Und Schreiber betont: „Die Mikrobiom-Forschung steht noch relativ am Anfang. Aus bakteriellen Verschiebungen, die sich in solchen Stuhltests möglicherweise zeigen, lässt sich kein krankhafter Zustand oder ein Zusammenhang mit einer chronischen Erkrankung herleiten.“ Dennoch würden die Ergebnisse von Stuhltests oft auch dazu genutzt, Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en abzuleiten. Diese könnten dann im schlimmsten Fall sogar zu einer Mangelernährung führen (6).

DGVS-Präsident Lammert warnt außerdem vor dem Einsatz von Probiotika bei Patienten mit schweren abdominellen Entzündungen. Denn eine 2008 im Lancet publizierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zeigte bei knapp 300 Patienten mit akuter Pankreatitis eine Übersterblichkeit in der Probiotika-Gruppe: 24 (16 %) Patienten in der Probiotika-Gruppe starben, verglichen mit 9 (6 %) in der Placebogruppe (relatives Risiko 2,53; 95-%-KI 1,22–5,25) (7). „Dieses Beispiel zeigt, dass es bei einer gestörten Darmbarriere gefährlich sein könnte, zusätzliche Probiotika einzuschleusen“, erklärt der Gastroenterologe. In der S3-Leitlinie zur chronischen Pankreatitis von 2012 heißt es: „Probiotika sollen nicht gegeben werden. Sie haben einen eher ungünstigen Effekt auf den Verlauf der Pankreatitis.“ (8)

Nicht alle Firmen informieren

Im Patientenchat des Instituts Allergosan empfiehlt das Unternehmen sein Produkt dennoch zu jeder Antibiotikatherapie und in Kombination mit jeder Krankheit: „Es gibt keine Ausnahmen“, schreibt eine Mitarbeiterin aus der medizinisch wissenschaftlichen Abteilung des Unternehmens. Auch ein weiterer Hersteller von Probiotika-Präparaten, die Laves-Arzneimittel GmbH, informiert Patienten darüber, dass „Gegenanzeigen für die Einnahme von Colibiogen® oral nicht bekannt“ seien.

Differenzierter antwortet Ardeypharm seinen Patienten auf die Frage nach Ausnahmen für eine Antibiotika-begleitende Probiotika-Therapie: „Yomogi® darf nicht eingenommen werden, wenn Sie allergisch gegen Hefen sind, von immunsupprimierten oder hospitalisierten Patienten (...) und von Patienten mit Zentralvenenkatheter.“ Das Unternehmen verweist zudem darauf, sich vom behandelnden Therapeuten beraten zu lassen. Dazu rät auch Symbiopharm. Als Ausnahmen nennt das Unternehmen eine „Chemotherapie und Bestrahlung bei Karzinom“.

In Leitlinien sind Empfehlungen zu Probiotika bislang rar. Generell fänden sich keine Soll-Empfehlungen, sondern höchstens Kann-Empfehlungen zum Einsatz von Probiotika, sagt Lammert. Probiotika spielen im Bereich der Darmgesundheit vor allem zur Prävention und Behandlung der C.-difficile-assozierten Diarrhö (CDAD) eine Rolle. Denn eine Antibiotikatherapie stört die gesunde Darmflora, sodass sich C. difficile vermehren und Toxine bilden kann. Dies kann zu einer CDAD oder gar einer lebensbedrohlichen Pseudomembranösen Kolitis führen.

Die S2k-Leitlinie zu akuter infektiöser Gastroenteritis im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter von 2019 stuft die kurzzeitige prophylaktische Anwendung von Probiotika zusätzlich zur Antibiotikagabe bei immunkompetenten Patienten zwar als sicher ein. Eine allgemeine Empfehlung für den prophylaktischen Einsatz könne „aufgrund der unzureichenden Datenlage und der Heterogenität der (in Studien) eingesetzten Bakterienspezies“ jedoch nicht gegeben werden (9).

Die Empfehlungen stützen die Leitlinienautoren auf einen Coch-rane-Review aus dem Jahr 2017, in dem fast 9 000 mit Antibiotika behandelte Patienten untersucht wurden: Dieser fand moderate Evidenz, dass während einer Antibiotikatherapie verabreichte Probiotika das Risiko für CDAD im Durchschnitt um 60 % reduzieren. Vor allem Patienten mit einem hohen CDAD-Risiko profitierten. Die Infektionen mit C. difficile konnte das Probiotikum allerdings nicht verhindern (10). Kathrin Gießelmann

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3319
oder über QR-Code.

Mehr zu Probiotika

Fachgesellschaft rät von Bestimmung des Darm-Mikrobioms ab

„Teuer und sinnlos“ ist die Untersuchung von Stuhlproben zur Analyse der Darmflora. Solchen Untersuchungen, die im Internet für mehrere 100 oder 1 000 Euro angeboten werden, fehle derzeit die wissenschaftliche Grundlage, sagen Experten der DGVS.

http://daebl.de/QP41

Probiotikum für abwehrgeschwächte Patienten gefährlich

Fallberichten zufolge kann Saccharomyces boulardii bei schwerkranken oder abwehrgeschwächten Patienten systemische Pilzinfektionen auslösen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat die Warnhinweise verschärft.

http://daebl.de/QD76

Probiotikum verbessert Stoffwechsel bei Metabolischem Syndrom

Eine 3-monatige Behandlung mit pasteurisierten Akkermansia muciniphila hat in einer randomisierten Pilotstudie den Stoffwechsel von Patienten mit Metabolischem Syndrom verbessert und das Körpergewicht gesenkt. Lebende Kulturen des Darmbakteriums hatten keine Wirkung.

http://daebl.de/XK18

1.
Hillienhof A.: Markt für Nahrungsergänzungsmittel wächst jährlich um sechs Prozent. aerzteblatt.de 2018, http://daebl.de/PD49 (last accessed on 19 july 2019)
2.
Palleja A, Mikkelsen KH, Forslund S et al.: Recovery of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nat Microbiol. 2018 Nov;3(11):1255–6 CrossRef MEDLINE
3.
Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C et al.: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic‐associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2019 Apr 30;4:CD00482 CrossRef MEDLINE
4.
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa“, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021–009.html (last accessed on 19 july 2019)
5.
Zmora N, Zilberman-Schapira G, Suez J et al. Personalized Gut Mucosal Colonization Resistance to Empiric Probiotics Is Associated with Unique Host and Microbiome Features. Cell 2018; 174 (6): 1388–1405.e2 CrossRef MEDLINE
6.
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS): Teuer und sinnlos: DGVS rät von Stuhltests zur Analyse des Darm-Mikrobioms ab, https://www.dgvs.de/wp-content/uploads/2018/09/PM_2018_09_Stuhltests-Mikrobiom.pdf (last accessed on 19 july 2019)
7.
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8.
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9.
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10.
Goldenberg JZ, Yap C, Lytvyn L et al.: Probiotics for the prevention of Clostridium difficile‐associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2017 Dec 19;12:CD006095 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Umsatzranking* der Probiotika für den Verdauungstrakt im Apothekenmarkt des Jahres 2018
Umsatzranking* der Probiotika für den Verdauungstrakt im Apothekenmarkt des Jahres 2018
Tabelle
Umsatzranking* der Probiotika für den Verdauungstrakt im Apothekenmarkt des Jahres 2018
1.Hillienhof A.: Markt für Nahrungsergänzungsmittel wächst jährlich um sechs Prozent. aerzteblatt.de 2018, http://daebl.de/PD49 (last accessed on 19 july 2019)
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3.Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C et al.: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic‐associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2019 Apr 30;4:CD00482 CrossRef MEDLINE
4.Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa“, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021–009.html (last accessed on 19 july 2019)
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6.Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS): Teuer und sinnlos: DGVS rät von Stuhltests zur Analyse des Darm-Mikrobioms ab, https://www.dgvs.de/wp-content/uploads/2018/09/PM_2018_09_Stuhltests-Mikrobiom.pdf (last accessed on 19 july 2019)
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8.Deutsche Gesellschaft für Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik,konservative, interventionell endoskopische und operative Therapie der chronischen Pankreatitis. Z Gastroenterol 2012; 50: 1176–22 CrossRef MEDLINE
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10.Goldenberg JZ, Yap C, Lytvyn L et al.: Probiotics for the prevention of Clostridium difficile‐associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2017 Dec 19;12:CD006095 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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