ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2019Krankenhaus des Maßregelvollzugs: Therapiezugang reformbedürftig

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Krankenhaus des Maßregelvollzugs: Therapiezugang reformbedürftig

PP 18, Ausgabe September 2019, Seite 410

Maybaum, Thorsten

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Immer mehr Straftäter werden in den Krankenhäusern des Maßregelvollzugs behandelt – nicht zuletzt, weil eine Abhängigkeit keine zwingende Voraussetzung für die Therapie ist. Eine Arbeitsgruppe schlägt vor, den Zugang zu verschärfen. Die Ge­sund­heits­mi­nis­ter wollen das prüfen.

Im Maßregelvollzug stehen in Berlin 136 Betten für Erwachsene Untergebrachte zur Verfügung. (Fotos: picture alliance/dpa)
Im Maßregelvollzug stehen in Berlin 136 Betten für Erwachsene Untergebrachte zur Verfügung. (Fotos: picture alliance/dpa)

Der Gesetzgeber sieht in Deutschland derzeit vor (§ 64, StGB), dass Strafgerichte zwingend eine Unterbringung von Straftätern für eine Therapie in einer Entziehungsanstalt im Krankenhaus des Maßregelvollzugs (KMV) anordnen sollen, wenn bestimmte Voraussetzungen bei einer begangenen Tat vorliegen. Dazu gehört unter anderem, dass die Tat in einem (auch losen) Zusammenhang mit einer treibenden oder beherrschenden Neigung zu Rauschmitteln steht und Erfolgsaussichten auf eine Therapie bestehen. Konkret muss ein „Hang zum Konsum im Übermaß“ bestehen. Auch ein chronischer Missbrauch ist dort einzuordnen. Die psychiatrische Diagnose einer Störung durch psychotrope Substanzen fordert das Gesetz nicht.

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Eine Unterbringung in einem KMV ist naturgemäß nicht mit einer Haftanstalt zu vergleichen, weil die Bedingungen deutlich besser sind. Im KMV arbeiten nach Angaben der Berliner Senatsverwaltung für Gesundheit, der das KMV untersteht, ausschließlich Pflegekräfte auf den Stationen und kein Wachpersonal. Die Patienten werden durch Ärzte und Psychologen sowie den Sozialdienst betreut. Zunehmende Lockerungen der Unterbringungsbedingungen bis hin zur offenen Unterbringung gehören zur Therapie.

Ungleichbehandlung besteht

Von Vorteil ist eine Unterbringung im KMV auch, weil Täter derzeit nach erfolgreich durchlaufener Therapie häufig früher in die Freiheit entlassen werden als aus einer Haftanstalt. In der Strafhaft ist frühestens eine Entlassung nach zwei Dritteln der verbüßten Strafe realistisch. Ist der Patient nach § 64 StGB in einer Entziehungsanstalt untergebracht, ist dies nach erfolgreicher Therapie bereits nach der Hälfte der anzurechnenden Strafzeit wahrscheinlich. „Dies stellt bei gleichermaßen schuldfähigen Untergebrachten eine Ungleichheit gegenüber dem schuldfähig untergebrachten Strafgefangenen dar“, sagt Thomas Götz, Psychiatriebeauftragter des Landes Berlin, dem Deutschen Ärzteblatt.

Falsche Anreize

Die Unterschiede setzen Anreize, die auch „Patienten“ anlocken können, die keine sind. Die vollzugsrechtliche Praxis in Berlin und auch in anderen Bundesländern zeige, dass sich nicht nur die Anzahl der Patienten, sondern auch die Struktur der Klientel geändert habe, bestätigt Götz. So würden dem Maßregelvollzug in „nicht unerheblichem Umfang“ Patienten zugewiesen, bei denen „keine eindeutige Abhängigkeitserkrankung vorliege, sondern eher ein missbräuchlicher Drogenkonsum als Teil des delinquenten Lebenswandels“. Teilweise scheine dabei die Möglichkeit einer Entlassung zum Halbstrafenzeitpunkt gerade bei hohen Begleitstrafen einen Anreiz für die Unterbringung in der Entziehungsanstalt zu setzen. „Als Problem wird zudem wahrgenommen, dass bundesweit rund 65 Prozent der nach § 64 StGB Untergebrachten voll schuldfähig sind“, sagt er. Das bedeutet im Klartext, dass diese Täter wegen ihres Konsums nicht erheblich in ihrer Schuldfähigkeit eingeschränkt, sondern voll schuldfähig gewesen sind, was zumindest Zweifel an der zwingenden Therapieindikation aufkommen lässt. So kann zum Beispiel ein Täter aus der organisierten Kriminalität in der Entziehungsanstalt untergebracht werden, wenn sein Verbrechen durch seine Neigung zum Drogenkonsum lediglich mitbedingt war oder diese vor Gericht vorgetäuscht wurde. Götz betonte, dass aus seiner Sicht der Nachweis eines „Hanges zum Konsum im Übermaß“ für die Gutachter teilweise schwierig ist. Im individuellen Fall liege oft keine gesicherte Vorgeschichte – ambulante oder stationäre Behandlungen – eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit vor. „Der Gutachter ist dann auf die Schilderungen des Probanden angewiesen, die nicht in jedem Fall auf Tatsachen beruhen“, so Götz. Gesicherte Erkenntnisse dazu, wie viele Patienten sich in Therapieeinrichtungen aufgrund falscher Angaben befinden, gibt es nicht. Die Statistik zeigt der Berliner Senatsverwaltung für Gesundheit zufolge aber, dass die Zahl der gemäß § 64 StGB in Maßregelvollzugseinrichtungen untergebrachten Personen in den vergangenen Jahren erheblich gestiegen ist.

Steigende finanzielle Belastung

Die Maßregelvollzugsstatistik des Statistischen Bundesamtes weist demnach für den Zeitraum von 2000 bis 2014 für die alten Bundesländer eine Steigerung um rund 115 Prozent aus (2000: 1 774 Fälle, 2014: 3 822 Fälle). Anhand des Kerndatensatzes im Maßregelvollzug (KDS) lässt sich im Zeitraum von 2008 bis 2016 ein Anstieg der durchschnittlichen Belegung der Patienten nach § 64 StGB um etwa 36 Prozent nachweisen. Im gleichen Zeitraum stieg die Zahl der Neuaufnahmen pro Jahr um rund 24 Prozent von 1 152 auf 1 430 Fälle. Aktuell sind in Deutschland laut der Berliner Senatsverwaltung rund 4 500 Personen nach § 64 StGB untergebracht. Eine „mögliche und plausible Erklärung“ für die steigende Zahl ist Götz zufolge, dass sich darunter „auch viele voll schuldfähige Untergebrachte befinden“.

Für Ärzte und Pflegekräfte hat sich das Klima im Krankenhaus des Maßregelvollzugs in den vergangenen Jahren verschlechtert.
Für Ärzte und Pflegekräfte hat sich das Klima im Krankenhaus des Maßregelvollzugs in den vergangenen Jahren verschlechtert.

Aus Sicht von Prof. Dr. med. Jürgen Müller, Professor für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie an der Universitätsmedizin Göttingen und selbst Gutachter, hat sich der § 64 StGB weit von einer suchtmedizinischen und psychiatrischen Behandlung entfernt. Er bezeichnet es beinahe als angreifbar, wenn Rechtsanwälte heutzutage nicht versuchen würden, ihren Mandanten die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt zu ermöglichen. Es gebe einen „Run auf den Paragrafen 64“, sagt der Chefarzt der Asklepios Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie. „Welchen Sinn hat aber diese Maßregel noch, wenn sich vermehrt delinquenzbereite nicht manifest Substanzmittelabhängige als suchtbedingt straffällig Gewordene in der Entziehungsanstalt befinden“, fragt Müller. Er betont, der unverminderte Andrang habe sowohl zu Wartezeiten, zu einem Kapazitätsaufbau als auch zu einem Ausbau der Sicherheitsmaßnahmen geführt. Götz erklärt, die Erhöhung der Platzkapazitäten führe „unter anderem zu einer vermehrten organisatorischen und finanziellen Belastung der Länder“. Wartezeiten auf einen Platz im KMV gibt es Götz zufolge zumindest in Berlin kaum – aber Ressourcenprobleme.

Die entstehen zum Beispiel, weil es schwierig ist, einmal im KMV untergebrachte Straftäter wieder in die Haft zurückzuführen. Die Unterbringung kann durch das Gericht für erledigt erklärt werden, wenn keine Aussicht auf Erfolg der Maßregel mehr besteht. Dann erfolgt die Verlegung in die Haft. „Im Einzelfall kann das allerdings sehr lange dauern oder das Gericht folgt der Anregung der Erledigung durch den Maßregelvollzug nicht, da es zu einer anderen Einschätzung der Erfolgsaussicht kommt“, so Götz. Er nennt ein Beispiel. So liege etwa bei weitgehender Sprachunkundigkeit von Tätern eigentlich für Gutachter und Richter die Annahme nahe, dass die Behandlung keine Aussicht auf Erfolg hat. Dennoch würden auch manchmal sprachunkundige Patienten im KMV untergebracht. „Faktisch kann die Sprachbarriere die Therapie unmöglich machen“, sagt Götz.

Für das Krankenhaus des Maßregelvollzugs ist in Berlin die Senatsverwaltung für Gesundheit zuständig.
Für das Krankenhaus des Maßregelvollzugs ist in Berlin die Senatsverwaltung für Gesundheit zuständig.

Problematisch ist auch, dass der Anteil der Patienten, bei denen die Maßregel aufgrund fehlender Erfolgsaussichten abgebrochen werden musste, in den vergangenen Jahren deutlich angestiegen ist. Das führe wiederum zu einem „hohen und im Ergebnis teilweise vergeblichen Einsatz von personellen und finanziellen Ressourcen“, sagt der Psychiatriebeauftragte des Landes Berlin.

Zugang verschärfen

Götz mahnt dringend Reformen an. So müsste für eine Unterbringung im KMV die Diagnose einer Substanzabhängigkeit vorliegen sowie die Motivation zur Therapie. Wenn eine Therapiemotivation in einem überschaubaren Zeitraum, bevorzugt noch während der Haftzeit, nicht entwickelt werden könne und sich Untergebrachte nicht aktiv für eine Therapie im Maßregelvollzug entscheiden würden, sollten die Gerichte auf die Einweisung in den KMV verzichten können, so Götz. Das könne dazu beitragen, dass „vorhandene Ressourcen für die Menschen zur Verfügung stehen, die sie wirklich benötigen“.

Die Forderungen für Reformen lassen sich Götz zufolge auch in einem Abschlussbericht der Unterarbeitsgruppe „Reform des Paragrafen 64 StGB“ der AG Psychiatrie der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden unter Federführung des Landes Berlin finden. In ihrem Abschlussbericht von September 2018 sprechen sich die Experten demnach für eine punktuelle Reform der Regelungen über die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt aus.

ICD-Diagnose als Voraussetzung

Die Arbeitsgruppe schlägt laut Götz konkret vor, den Zugang zur Therapie zu erschweren. Statt eines „Hangs“ sollte der medizinische Begriff einer Abhängigkeitserkrankung im Sinne der International Classification of Disease (ICD) der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) gelten. Die bestehende Ungleichbehandlung bei der möglichen Entlassung von Straftätern sollte beseitigt werden. Im Hinblick auf die Erfolgsaussichten der Behandlung sollten die aktuellen suchtmedizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der freiheitsentziehenden Maßregel gemäß § 64 StGB Eingang in den Gesetzeswortlaut finden, heißt es. Therapiert werden soll somit nicht mehr nur die Sucht alleine. „Die alleinige tatbestandliche Ausrichtung der Maßregel auf die Erreichung einer Heilung von der Abhängigkeitserkrankung oder einer längerfristigen Abstinenz sollte aufgegeben werden“, erläutert Götz. Eine Neuausrichtung solle zwar weiterhin eine Ausrichtung auf einen therapeutischen Erfolg der Suchtbehandlung beibehalten, im Sinne einer zeitgemäßen Anpassung den Therapieerfolg jedoch so definiert sein, dass – ohne Abstinenz vorauszusetzen – ein sozialadäquater Umgang mit der Sucht erreicht wird. Wichtig sei, so zu therapieren, dass neue Straftaten verhindert werden könnten. Die Probleme rund um § 64 werden auch in der Fachwelt diskutiert. Es gibt sogar Überlegungen, diesen abzuschaffen. Dafür plädiert Gutachter Müller zwar nicht, aber für einen deutlichen Umbau des Systems: Dazu gehört seiner Meinung nach unter anderem, dass der derzeit geltende Hangbegriff durch eine ICD-Diagnose ersetzt werden sollte, ein engere Fassung des Zusammenhangs zwischen Tat und Sucht, eine Überarbeitung der „hinreichend konkreten Erfolgsaussichten“ und eine Entlassung zum Zwei-Drittel-Zeitpunkt. Müller spricht sich auch dafür aus, die Suchtbehandlung weitgehend in die Justizvollzugsanstalten zu integrieren oder auf ambulante Therapien zurückzugreifen. In die Entziehungsanstalten sollte nur noch eine kleine definierte Kerngruppe eingewiesen werden, die nachweisbar therapiebedürftig ist. Er plädiert zudem dafür, die Überweisung in den KMV zunächst auf ein halbes Jahr zu begrenzen. So könnten Klinik und Betroffene sehen, ob ein Wille zur Therapie oder eine Therapierbarkeit vorliegt. Dann könne in den Entziehungsanstalten wieder wirklich Therapiearbeit geleistet werden, betont Müller.

Mit den Ergebnissen der Arbeitsgruppe hatte sich kürzlich die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder (GMK) befasst, wie Götz erklärt. Die Ge­sund­heits­mi­nis­ter beschlossen demnach am 13. Juni in ihrem 6. Umlaufbeschluss, dass die GMK gemeinsam mit den Vertretern der Justizressorts über eine Reform des § 64 StGB beraten sollte. Mit der Einberufung der Arbeitsgruppe sei in Kürze zu rechnen; das Land Berlin werde personell vertreten sein, erklärt Götz. Die Bundesländer alleine können am Strafgesetzbuch allerdings keine Änderungen vornehmen. Dafür wäre der Deutsche Bundestag zuständig. Doch weder der Gesundheitsausschuss noch der Rechtsausschuss haben sich bisher mit dem Thema befasst.

Das Klima verschärft sich

Dass Korrekturen eilen, zeigt auch ein anderes Beispiel. Denn die Arbeitsbedingungen für Ärzte und Pflegepersonal haben sich durch den verstärkten Zulauf und die veränderte Struktur der Straftäter verschlechtert. Götz beschreibt, dass sich das Klima auf den Stationen deutlich verändert hat. „Die Gewaltbereitschaft hat zugenommen, der Respekt vor den Mitarbeitenden hat abgenommen“, sagt er. Der gravierende Zuwachs und die Veränderung des Klientels belaste die Einrichtungen. Das unterstreicht auch Müller. Das therapeutische Klima habe sich für Ärzte, Pflegekräfte und therapiebedürftige Patienten „dramatisch verschlechtert“, erklärt er. Thorsten Maybaum

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