Plastische Chirurgie: Was die Kassen als Krankheit anerkennen

Recht eng gesteckt ist der Rahmen für Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung, wenn es um Korrekturen des äußeren Erscheinungsbilds geht.

Die World Health Organization (WHO) definiert Gesundheit als einen Zustand vollkommenen physischen und sozialen Wohlbefindens. Im Umkehrschluss heißt dies, dass nahezu jeder Mensch krank ist. Ein solcher Gesundheitsbegriff kann nicht im Sinne eines sozialen Krankenversicherungssystems sein. Das Sozialgesetzbuch V verpflichtet daher den Arzt nur zur medizinisch ausreichenden und zweckmäßigen Heilbehandlung; die Pflicht der Krankenversicherung beschränkt sich nach dem Gesetz auf die Erstattung der notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit.
Nach § 12 Absatz l SGB V gehören nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen nicht dazu. Die Grenzen der "medizinischen Notwendigkeit" haben sich mit dem medizinischen Fortschritt allerdings verschoben. Beim Brustkrebs zum Beispiel ist ein Wiederaufbau heute selbstverständlicher, integraler Bestandteil im Therapiekonzept des Mammakarzinoms, sofern die Brust nicht erhalten werden kann. Medizinisch notwendig? Keinesfalls: Eine Brustrekonstruktion verlängert die Lebenserwartung um keinen Tag, hat keinen Einfluss auf die Prognose, sondern setzt die Patientin den Unwägbarkeiten weiterer Eingriffe aus.
Vor nicht allzu langer Zeit waren noch Stimmen gegen den Brustaufbau zu hören; die Betroffene möge darüber froh sein, mit dem Leben davongekommen zu sein. Der psychologische Gewinn einer wiederhergestellten Silhouette wird heute von niemandem mehr angezweifelt. Sogar für einen so genannten Brustsofortwiederaufbau, das heißt Amputation und Rekonstruktion in einer operativen Sitzung, bestehen kaum mehr Kontraindikationen, vorausgesetzt natürlich, die Patientin wünscht es.
Der schnelle Wandel im Verständnis von medizinisch Notwendigem ist an diesem Beispiel gut erkennbar. Gleichzeitig zeigt es auf, dass die medizinischen Techniken inzwischen Verfahren ermöglichen, die das Leistungsspektrum erweitern. Vor dem Hintergrund der demographischen Veränderung der Bevölkerungsstruktur wird die Problematik der dauerhaft nicht mehr finanzierbaren medizinischen Leistungen offenbar.
Der Gesetzgeber, der grundsätzlich Eingriffe zur Formveränderung des äußeren Erscheinungsbildes zulasten des Versicherungsträgers als ungerechtfertigt ansieht, hat Ausnahmen zugelassen. Diese betreffen:
- Korrekturen zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Funktion,
- Korrekturen zur Verbesserung oder Beseitigung von Entstellungen. Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass Korrekturen von physiologischen Veränderungen als Folge von Alter, Schwangerschaft, Ernährung, Abusus von Suchtmitteln und anderem keine medizinisch indizierten Eingriffe darstellen.
Die psychische Störung
Nicht selten ist das Argument zu hören, ein störendes, äußerliches Stigma führe zu psychischer Beeinträchtigung, und dies begründe automatisch die Erstattungspflicht. Das Bundessozialgericht hat in einem Urteil vom 20. Februar 1993 (Az.: 1 RA 14/92) dazu folgendes festgestellt:
"Liegt eine psychische Störung vor, so ist sie mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln. Jedenfalls umfasst die Leistungspflicht der Krankenkasse nicht die Kosten für operative Eingriffe in einen regelrechten Körperzustand, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern.
Dies gilt selbst dann, wenn wegen der krankheitsbedingten Ablehnung der psychiatrischen, psychotherapeutischen Behandlung keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht. Bei psychischen Störungen, die als Dysmorphophobie einzustufen sind, ist eine ästhetische Operation in jedem Falle sogar kontraindiziert . . ."
Kostenübernahme befürwortende Gefälligkeitsgutachten, in denen psychiatrische Notfälle aufgrund von physiologischen Befindlichkeitsstörungen konstruiert werden, schaden letztlich den Beitragszahlern und der Ärzteschaft, da die Beiträge und die gedeckelten Budgets dafür herhalten müssen.
Im Folgenden soll mit einigen Beispielen die grundlegende Problematik verdeutlicht werden. - Narbenkorrekturen: Ein 33-jähriger Patient stört sich an einer älteren eingezogenen, im ehemaligen Wundbereich leichte Dysästhesien verursachenden Blinddarmnarbe. Diese entstellt nach Empfinden des Patienten den Bauch, wenn er eine Badehose trägt. !
Diese Korrektur kann keine Kassenleistung sein, da die Narbe als Folge eines physiologischen Heilungsprozesses nicht a priori entstellt. Meistens lassen sich weder ästhetische Besserungen noch die Beseitigung narbiger Dysästhesie zufriedenstellend erzielen. Die Korrektur einer Gesichtsnarbe ist nach einschlägigen Kommentaren nur medizinisch auf Kosten der Kassen indiziert, wenn sie entstellend wirkt. An anderen Körperstellen, insbesondere über Gelenken, muss sie funktionsbehindernd sein. Bei Kindern kann eine Narbe (zum Beispiel nach Verbrühung), die zu psychosozialen Konflikten führt, auch dann für die Krankenkassen erstattungspflichtig werden, wenn keine Funktionsstörung vorliegt. Bei abstehenden Ohren wird die Entscheidung in ähnlicher Weise getroffen.
- Brustoperationen: Eine 56-jährige Patientin bemerkt, dass ihre Brust im Verlauf der Wechseljahre an Umfang zugenommen hat und dass die neue, ungewohnte Fülle im Missverhältnis zur übrigen Körpersilhouette steht. Eine Hypertrophie der weiblichen Brust ohne eigentlichen Krankheitswert ist keine medizinische Indikation zur Reduktionplastik zulasten der Krankenkassen (Abbildung 1). Erst bei Mammagigantomastien erheblichen Ausmaßes mit hartnäckigen Intertriginalekzembildungen in den Brustumschlagsfalten, schmerzhaften BHSchnürfurchen im Schulterbereich oder gewichts- beziehungsweise haltungsbedingten Wirbelsäulenschäden liegt eine behandlungspflichtige "Krankheit" im Sinne des Gesetzes vor. Je nach Konstitution kann davon ausgegangen werden, dass eine medizinische Indikation besteht, wenn mehr als 500 Gramm pro Seite entfernt werden müssen (grober Anhaltswert).
- Eine 33-jährige Patientin leidet unter einer deutlichen Brustatrophie nach zwei Schwangerschaften. Der Wunsch nach "erneuter Füllung" ihrer ehemaligen Körbchengröße führt sie zum plastischen Chirurgen. Eine angeboren kleine, leicht asymmetrische oder physiologisch nach Schwangerschaft oder altersbedingt erschlaffte Brust ist keine Erkrankung und kann nicht zulasten der Krankenkassen korrigiert werden. Erst eine deutlich entstellende Brustaplasie oder Brustfehlanlage darf über die gesetzlichen Versicherungsträger beseitigt werden. Der Zustand nach einer Brust(teil)amputation stellt eine Erkrankung im Sinne des SGB V dar. Die Rekonstruktion und die Folgeeingriffe (Brustwarze, Angleichungen der Gegenseite) gehen zu Lasten der Krankenkassen.
- Adipositaseingriffe: Eine junge, sportliche Patientin stört das hartnäckig verbleibende Fettgewebe im Gesäßbereich nach erfolgreich durchgeführter Diät mit einem Gewichtsverlust von fünf Kilogramm.
Beseitigung von Fettleibigkeit geht grundsätzlich nicht zulasten der Versicherungsträger. Auch wenn alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft sind, sind lokalisiert verbleibende Fettpolster oder "zellulitische" Unebenheiten keine Krankheiten, für deren Beseitigung der Versicherungsträger aufzukommen hätte. Anders verhält es sich bei dem folgenden Beispiel: Ein 24-jähriger Patient hat konsequent über 80 Kilogramm von 180 auf unter 100 Kilogramm abgenommen, sodass eine klassische "Bauchfettschürze" entstanden ist, die neben schwer therapierbaren Pilzdermatosen besonders im Sommer bis zu urologischen Beschwerden beim Wasserlassen führen kann (Abbildung 2). Nach massiver Gewichtsabnahme mit konsekutiven Intertriginalekzemen und/oder mechanischen Störungen oder zum Beispiel bei krankhafter Elephantiasis geht der operative Eingriff auf Kosten der Versicherungsträger.
Krankhafte Folgen von Schönheitsoperationen
Über krankhafte Folgen ästhetischer Operationen finden sich in der Literatur keine eindeutigen Stellungnahmen. Meines Erachtens gehören Folgeeingriffe wie zum Beispiel bei Kapselfibrosen nach Implantateinlagen oder stationäre Nachbehandlungen wegen postoperativer Zwischenfälle zur Leistungspflicht der Krankenversicherungen, ebenso wie die Folgen des Rauchens oder extremer Sportarten im Krankheitsfall dazugehören.
Eine salomonische Entscheidung traf die AOK Garmisch bei einer Patientin, deren vor 15 Jahren eingesetzten Silikonprothesen sich verhärteten und zur Operation anstanden. Einer Entfernung und anschließenden Raffung zur - wenn auch verkleinerten - Wiedergewinnung der Brustform stimmte sie zu, einem Austausch erneuter Prothesen nicht.
Es gehört zur Aufgabe des Arztes, seinen Patienten realistische Vorgaben für das mitzugeben, was nach heutigem Stand als Leistung von den Krankenkassen erstattungsfähig ist. Er sollte aber auch den Mut aufbringen, der Vollkaskomentalität einiger Patienten entschieden entgegenzutreten. Das Bewusstsein wird damit zunehmend geschaffen, nicht jede ärztliche Leistung gehöre automatisch von den Krankenkassen ersetzt. Die in der Tabelle aufgeführten Beispiele sind typische, in der täglichen Praxis am häufigsten auftretende Fragen. Durch die Vielfältigkeit der möglichen Pathologien kann diese Liste nicht den Anspruch auf Vollständigkeit erheben.
Die Erstattungssituation sollte im Vorfeld geklärt werden. Zusammen mit dem Medizinischen Dienst, dem Haus- und Facharzt sowie gegebenenfalls auch dem Psychiater sollten die Weichen gestellt werden, dass der Krankenkasse eine faire Entscheidungsfindung ermöglicht wird.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-157-159
[Heft 4]

Das Literaturverzeichnis ist über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (www.aerzteblatt.de) erhältlich.

Anschrift des Verfassers
Dr. med. Joachim Graf von Finckenstein
Facharzt für Plastische Chirurgie
Wittelsbacher Straße 2 a
82319 Starnberg

Tabelle Korrektur des äußeren Erscheinungsbilds und Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen
(12 klassische Entscheidungsbeispiele)
1 Narbenkorrektur NEIN
Ausnahme: Funktionsbehinderung oder Entstellung, besonders im Gesicht und bei psychosozialen Problemen im Kindesalter
2 Beseitigung von Hauterschlaffungen im Gesicht NEIN
Ausnahme: Oberliderschlaffung mit Gesichtsfeldeinschränkung ab 10° bei Blick nach oben; krankhafter Oberlid-Muskeltonus; Unterliderschlaffungen mit pathologischem Ektropium
3 Anlegen abstehender Ohren JEIN
JA bei Kindern bis zur Pubertät, wenn sie zu psychosozialen Problemen führen, später NEIN; Ohren werden als abstehend bezeichnet bei einem Muschel/Schädel-Winkel von mehr als 45°
4 Nasenkorrekturen NEIN
Ausnahme: Äußere, entstellende Veränderungen durch Unfälle oder Tumoren; innere Veränderungen bei Atembehinderung (Septumschiefstand o. ä.)
5 Brustwiederherstellung JA
nach Krebs, bei Brustfehlanlage etc.
6 Brustvergrößerung NEIN
Ausnahme: die Brustfehl-/Brustminderanlage
7 Brustverkleinerung NEIN
Ausnahme: Brustgigantomastien mit objektivierbarem Krankheitsbild.
Unverbindliche Richtgröße: mehr als 500 g Gewebeentfernung je Seite
8 Tätowierungsentfernung NEIN
Ausnahme: allergische Reaktionen auf die Farbgebung, Schmutztätowierungen
9 Hauttumor-, Hautfleckenentfernung JEIN
JA bei Neigung zur malignen Entartung; NEIN bei störenden Hauterhebungen und/oder -farbgebungen (zum Beispiel Sommersprossen)
10 Fettabsaugung NEIN
Ausnahme: bei krankhafter Elephantiasis beziehungsweise bei therapierefraktärer, mechanischer Behinderung
11 Bauchfettschürzenbeseitigung NEIN
Ausnahme: erhebliche, mechanische Beschwerden oder bei hartnäckigen Intertriginalekzemen
12 Transsexualität JA
sofern die Psychotherapie den Alltagstest über zwei Jahre begleitet hat und dabei das Spannungsverhältnis zwischen Geschlechtsidentifikation und körperlichem Geschlecht nicht zu verhindern oder erträglich zu lindern vermochte.

Abbildung 2: Die Dermolipektomie einer Bauchfettschürze ist dann von den Krankenkassen zu bezahlen, wenn zum Beispiel nach starker Gewichtsabnahme erhebliche mechanische Behinderungen oder therapierefraktäre Intertriginalekzeme bestehen. Fotos: Kreiskrankenhaus Starnberg

Abbildung 1: Brustreduktionsplastik bei einer 56-jährigen Patientin. Die Mamma ist zwar beidseitig groß, aber nicht krankhaft hypertroph, und somit sind die Krankenkassen nicht zur Übernahme der Operationskosten verpflichtet.

Literatur

1. Eckert P. Mitteilungsblatt Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen (VDPC) 8; Sept. 1992

2. Eicher W. Kosmetische Eingriffe als GKV-Leistung. Dienstleistung und Praxis Dok. 23,24:757 1989

3. Projektgruppe Plast.-chirurg. Ops, Begutachtung und Beratg. Begutachtungshilfe MDK Bayern/Nov. 97

4. Riotte HJ: Versicherungsrelevante Begründungen und Scheinbegründungen f. kosmetische Ops Der medizinische Sachverständige 91: 44-45, 1995

5. Bohmert H. Spitalny H.H. und Co. Autoren Korrektur des äußeren Erscheinungsbildes und Leistungspflicht der Krankenkassen aus der Sicht der VDPC Der medizinische Sachverständige 91: 48-49,1995

6. Lemperie-Ästhetische Chirurgie - l. Erg. Lfg. 12/98

7. Urteil des Bundessozialgerichtes v. 10.02.93 AZ:1 RK 14/92