ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2000Katheterdrainage der Harnblase heute

MEDIZIN: Die Übersicht

Katheterdrainage der Harnblase heute

Dtsch Arztebl 2000; 97(4): A-168 / B-139 / C-135

Sökeland, Jürgen; Brühl, Peter; Hertle, Lothar; Piechota, Hansjürgen

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LNSLNS Harnwegsinfektionen, die mit einem Anteil von 30 bis 40 Prozent zu den häufigsten nosokomialen Infektionen zählen, sind in bis zu 90 Prozent mit einem Katheter ursächlich assoziiert. Sowohl die transurethrale als auch suprapubische Katheterdrainage erfordern daher eine sorgfältige Indikationsstellung und Sachverstand, da die Prävention katheterinduzierter Harnwegsinfektionen nicht nur von großer individueller, sondern auch infektiologischer und sozio-ökonomischer Bedeutung ist. Der transurethrale Dauerkatheter ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für eine aszendierende Harnwegsinfektion. Der suprapubische Blasenkatheter dagegen umgeht die Harnröhre, wodurch katheterbedingte traumatische oder entzündliche subvesikale Komplikationen vermieden werden können. Für jede Art der Katheter-Drainage gilt, dass deren frühestmögliche Entfernung der Vermeidung von Komplikationen dient. Dargelegt wird der aktuelle Stand im Umgang mit Blasenkathetern.
Schlüsselwörter: Katheterdrainage, Harnblase, transurethral, suprapubisch, Harnwegsinfektion.


Gold Standards in Catheter Drainage of the Urinary Bladder
Up to 90 per cent of all nosocomial urinary tract infections are associated with urinary catheters. Urethral strictures in 25 per cent of all male patients result from indwelling catheter drainage. Therefore indwelling as well as suprapubic bladder drainage require broad knowledge and expertise since the prevention of catheter induced urinary tract infections is of great individual, infectious and economic importance. An indwelling catheter is one of the most predisposing factors for ascending urinary tract infections. In contrast, suprapubic catheter drainage bypasses the urethra and thus reliably prevents subvesical infectious or traumatic complications. To reduce catheter associated complications in bladder drainage in general, any kind of catheter should be removed as soon as possible.
Key words: Bladder, drainage, catheter, indwelling, suprapubic, urinary tract infection


Für die Drainage der Harnblase stehen der transurethrale Dauerkatheter (DK) und der perkutane, suprapubische Blasenkatheter (SBK) zur Verfügung. Beide Drainagesysteme sind durch einige Vor- und Nachteile charakterisiert (Textkästen Transurethraler Blasenverweilkatheter und Suprapubischer Blasenfistelkatheter). Bei der Langzeitdrainage über mehrere Tage oder Wochen bietet der SBK entscheidende Vorteile, da er die schutzbedürftige Harnröhre umgeht. Es kommt nicht zur Ausbildung einer mukopurulenten Membran, wodurch eine Keimaszension und entzündliche Komplikationen der Harnröhre (Urethritis) und der männlichen Adnexe (Prostatitis, Epididymo-Orchitis) zuverlässig vermieden werden. Harnröhrenstrikturen, die bei jedem vierten männlichen Patienten als (Spät-) Folge eines DK auftreten können, sind ausgeschlossen. Die Spontanmiktion und exakte Restharnbestimmung sind mit dem SBK problemlos möglich. Der pflegerische Aufwand ist gering. Bei der Verwendung eines geeigneten Silikon-Katheters besteht nur eine geringe subjektive Belästigung des Patienten, da der SBK im Gegensatz zum DK den Blasenverschlussmechanismus nicht irritiert. So kann auch die Wiederherstellung der normalen Spontanmiktion schneller erfolgen und den stationären Aufenthalt verkürzen.
Sowohl bei der transurethralen als auch suprapubischen Katheterdrainage müssen mögliche Risiken und Komplikationsmöglichkeiten bedacht werden (Textkästen Transurethraler Blasenverweilkatheter, Suprapubischer Blasenfistelkatheter und Kontraindikationen der suprapubischen Katheterdrainage). Sie sollten nur von Personen durchgeführt werden, die mit der korrekten Indikationsstellung, der notwendigen Technik und den Erfordernissen der Aseptik und Antiseptik vertraut sind. Der aktuelle Stand wird in den nachfolgenden Ausführungen in Übereinstimmung mit den neuen Empfehlungen des Robert Koch-Institus (RKI, Berlin) dargelegt.
Bakteriurie - Harnwegsinfektion
Auch bei korrekter Katheteranlagetechnik und Verwendung eines geschlossenen Harnableitungssystems und trotz sorgfältiger pflegerischer Maßnahmen lassen sich Harnwegsinfektionen längerfristig nicht vermeiden. Zur Sicherung einer kathetervermittelten Harnwegsinfektion sind zwei Harnkulturen mit wiederholter Isolierung des gleichen uropathogenen Erregers mit einer Keimzahl von > 102 kolonienbildenden Einheiten pro Milliliter Urin und eine Pyurie erforderlich. Die Harnproben müssen dazu korrekt, das heißt nach alkoholischer Wischdesinfektion aus der dafür vorgesehenen Entnahmestelle am geschlossenen Harndrainagesystem aseptisch entnommen werden. Mehrkeimnachweis, insbesondere von mehr als zwei Spezies, spricht für das Vorliegen einer Kontamination der Harnprobe. Der Begriff Bakteriurie beschreibt lediglich den Nachweis von Bakterien im Urin, ohne zwischen einer Harnwegsinfektion oder Kontamination zu unterscheiden. Zur Beurteilung sollen die CDC-Definitionen (auch in einer deutschen Version vorhanden) zugrunde gelegt werden (12).
Für die Therapie und prognostische Einschätzung ist es wichtig, zwischen der unkomplizierten, afebrilen Hohlrauminfektion und der komplizierten, fieberhaften Infektion des oberen Harntrakts beziehungsweise des Nierenparenchyms zu unterscheiden: Eine unkomplizierte Harnwegsinfektion ist durch eine vesikale Bakteriurie mit lokalen Symptomen (suprapubische Druckempfindlichkeit, "Blasenkrämpfe" und Drangsymptomatik) gekennzeichnet. Allerdings verursachen nur etwa 20 bis 30 Prozent aller katheterassoziierten Harnwegsinfektionen auch Symptome. Diese asymptomatischen Infektionen verschwinden in den meisten Fällen spontan nach der Entfernung des Katheters. Bei komplizierten Harnwegsinfektionen treten die Zeichen einer parenchymatösen (Nieren-)Entzündung (Flankenschmerzen) und systemische Infektionszeichen hinzu (Fieber über 38,5 Grad Celsius, Schüttelfrost, Leukozytose, Erhöhung von C-reaktivem Protein und BSG).
Katheterinduzierte Harnwegsinfektion
Harnwegsinfektionen, die mit einem Anteil von 30 bis 40 Prozent zu den häufigsten nosokomialen Infektionen zählen, sind in bis zu 90 Prozent mit einem Katheter ursächlich assoziiert (4, 5, 18, 22). Da in Deutschland 12,6 Prozent aller stationären Patienten im Laufe ihres Kranken­haus­auf­enthaltes einen Blasenverweilkatheter erhalten, ist die Prävention von katheterinduzierten Harnwegsinfektionen nicht nur von großer individueller, sondern auch infektiologischer und sozio-ökonomischer Bedeutung (7).
Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie steigt proportional mit der Liegedauer des Katheters. Sie liegt bei transurethral katheterisierten Patienten zwischen drei und zehn Prozent, sodass nach 30 Tagen bei der Mehrheit der Patienten eine Bakteriurie nachzuweisen ist (22). Patienten mit transurethralem Verweilkatheter haben pro Kathetertag ein nahezu fünffach höheres Infektionsrisiko als solche Patienten, bei denen frühzeitig ein suprapubischer Blasenkatheter gelegt wird (3).
Aseptik und Antiseptik
Mangelhafte Antiseptik kann bei allen Formen der Katheterdrainage Infektionen der Harnwege oder der männlichen Genitalorgane initiieren. Ursprung sind meistens körpereigene Keimreservoire des Patienten wie Anal- und Vaginalregion, Präputium und Meatus urethrae, oder aber die Hände des Anwenders. Da ein direkter Zusammenhang zwischen dem speziellen fachlichen Ausbildungsstand des Katheterisierenden und der nachfolgenden Infektionshäufigkeit nachgewiesen ist, dürfen Katheterisierungen nur von Personen durchgeführt werden, die mit der korrekten Indikationsstellung, der Technik und den Erfordernissen der Aseptik und Antiseptik sowie der Katheterhygiene vertraut sind (6, 10, 23). Bei der Wahl des Gleitmittels und Schleimhautantiseptikums (zum Beispiel PVP-Jod, Octenidin) muss auf Schleimhautverträglichkeit, Resorptionstoxizität und potenzielle Allergisierungsgefahr geachtet werden. Das sterile Gleitmittel (zum Beispiel Instillagel) wird unter Streckung des Gliedes in die Harnröhre instilliert. Dadurch wird die Harnröhre mit einem Gleitmittelfilm versehen, der die Reibung des Katheters vermindert.
Für einwandfreies aseptisches Katheterisieren werden sterile Materialien benötigt, die in praktischer und einheitlicher Weise durch handelsübliche standardisierte Katheterisierungssets (zum Beispiel Curity) bereitgestellt werden (2, 21, 23). Vor und nach jeder Manipulation am Katheter oder Drainagesystem sollte eine hygienische Händedesinfektion erfolgen (9). Geschlossene Harnableitungssysteme mit Ablassvorrichtung (zum Beispiel Monoflo) dienen der Limitierung intraluminaler, aszendierender Infektionen (6, 10). Eine Tropfkammer und ein Klappenventil verhindern dabei den Urinrückfluss aus dem Auffangbeutel. Auch bei der Verwendung eines solchen Rückflussschutzes muss jedoch der Urinauffangbeutel immer unterhalb des Blasenniveaus befestigt werden, um den Harnabfluss zu sichern. Der Katheter und der Drainageschlauch des Harnableitungssystems dürfen nicht abknicken und sollten nicht diskonnektiert werden.
Im Rahmen der sogenannten Katheterhygiene sollte der extrakorporale Katheteranteil täglich vorsichtig mit Wasser und Seife oder Wasserstoff-Superoxid (dreiprozentig) gereinigt werden, die Perinealregion mit Wasser und Seife.
Infektionsprophylaxe
Die für eine Blasenspülung erforderliche Diskonnektion eines geschlossenen Harnableitungssystems leistet der Entstehung nosokomialer Harnwegsinfektionen Vorschub und sollte schon aus diesem Grunde auf ein Minimum beschränkt werden. Die Gefährdung wird, wegen des fremdkörperinduzierten entzündlichen Ödems der Blasenschleimhaut durch manuelle Spülung mit unkontrollierbarem, intravesikalem Druck verstärkt. Eine relevante Keimreduktion oder gar -elimination kann durch die früher üblichen routinemäßigen Spülungen mit indifferenten Medien (zum Beispiel Kochsalzlösung 0,9-prozentig, Ringerlösung) nicht erreicht werden. Auch Katheterinkrustationen lassen sich so nicht vermeiden. Die Irrigation der Harnblase mit Antiseptika (zum Beispiel Chlorhexidin, wässrige PVP-Jod-Lösung) kann schon aus toxikologischen Gründen nicht empfohlen werden, und die topische Applikation systemisch anwendbarer Antibiotika ist obsolet. Lediglich bei symptomatischen Pilzinfektionen kann eine Indikation zur Instillation antifungaler Substanzen (zum Beispiel Miconazol, Nystatin) bestehen.
Die Harndilution (forcierte Diurese = "innere Spülung —1 spezifisches Gewicht < 1,015 g/cm3) durch Steigerung der täglichen Trinkmenge auf zwei bis drei Liter pro Tag (zum Beispiel mit Hilfe von Blasen-NierenTees) kann beim Verweilkatheter durch den resultierenden Verdünnungs- und Spüleffekt zu einer Keimreduktion und Inkrustationsprophylaxe führen.
Das Ansäuern eines beim Harnwegsinfekt meist alkalischen Harns mit L-Methionin (zum Beispiel Acimethin) auf pH 5,8 bis 6,2 limitiert Katheterinkrustationen (1, 12).
Antibiose
Antibiotika sollen beim Dauerkatheterpatienten nur eingesetzt werden, wenn eine symptomatische Harnwegsinfektion vorliegt (4, 22). Lediglich vor elektiven Eingriffen kann eine perioperative antibiotische Therapie bei exponierten Patienten (Zustand nach Herzklappenersatz, Endokarditis) auch ohne das Vorliegen klinischer Symptome indiziert sein. Gleiches gilt für Risikopatienten unter Immunsuppression. Mit Beginn einer antibiotischen Behandlung sollte in jedem Falle die Qualität der liegenden Harndrainage überprüft werden und gegebenenfalls ein Wechsel des Verweilkatheters und des Ableitungssystems erfolgen. Harnproben für die mikrobiologische Untersuchung dürfen nur aus dem neu gelegten Katheter gewonnen werden.
Beim alleinigen Nachweis von Bakterien im Urin ohne klinische Symptome (asymptomatische Bakteriurie) sind routinemäßig weder eine Resistenzbestimmung noch eine antimikrobielle Chemotherapie gerechtfertigt, da durch wiederholte oder Langzeitgabe von Antibiotika hier neben dem hohen Kosten- und Nebenwirkungspotenzial die Gefahr einer Selektionierung resistenter Problemkeime der Kolonflora mit nachfolgender aszendierender Probleminfektion über den Katheter besteht.
Eine antibiotische Infektionsprophylaxe beim Legen eines Blasenverweilkatheters oder bei liegendem Katheter sollte nicht erfolgen. Durch prospektive randomisierte Studien konnte zwar gezeigt werden, dass während einer Antibiotikagabe weniger symptomatische Harnwegsinfektionen auftraten. Nach Absetzen der Prophylaxe kam es jedoch bei der behandelten Patientengruppe gleich häufig zu Rezidiven wie bei der unbehandelten Gruppe, allerdings häufiger mit resistenten Mikroorganismen (12).
Dauerkatheter-assoziierte Infektionen des unteren Harntrakts bei einem sonst asymptomatischen und hämodynamisch stabilen Patienten mit Temperaturen von weniger als 38,5 Grad Celsius sind in aller Regel nicht mit einer Bakteriämie assoziiert. Meist persistieren solche "Fieberschübe" über ein bis zwei Tage und verschwinden ohne therapeutische Maßnahmen nach Auswechseln der Ableitungssysteme.
Wahl der Harnableitungsform
In einem Akut-Krankenhaus kommt bei zirka zehn Prozent und in einem Schwerpunktkrankenhaus bei etwa 30 bis 40 Prozent aller aufgenommenen Patienten ein Blasenverweilkatheter zur Anwendung. Über 90 Prozent aller Patienten auf Intensivstationen sind mit einem Blasenverweilkatheter versorgt. Der transurethrale Blasenverweilkatheter wird dabei immer noch acht- bis zehnmal häufiger benutzt als der SBK (14).
Transurethraler Dauerkatheter
Der transurethrale Katheterismus birgt nicht zu unterschätzende Risiken (Textkasten Transurethraler Blasenverweilkatheter). Mangelnde Erfahrung und falsche Technik können eine Harnröhrenläsion (Via falsa) zur Folge haben (Abbildung 1). Das Risiko einer Urothelirritation und reaktiv entzündlicher Schleimhautkomplikationen durch einen DK ist beim Mann gravierend. Ein Viertel aller Harnröhrenstrikturen beim Mann sind katheterbedingt (14). Das Risiko derartiger Läsionen steigt, wenn Gleitmittel zu sparsam appliziert wird oder zu große Katheterstärken Verwendung finden (10). Wird durch Verwendung eines großlumigen DK das Präputium im Verhältnis zur Glans penis relativ zu eng (relative Phimose), kann bei retrahierter Vorhaut ein Schnürring im Bereich des Sulcus coronarius und konsekutiv ein schmerzhaftes Präputialödem (Paraphimose) entstehen. Gelingt eine manuelle Reposition des Präputiums nicht, bleibt nur die operative Therapie dieser Komplikation. Die Meatusstenose und die Harnröhrenstriktur zählen zu den Spätkomplikationen bei Verwendung zu großer Katheterstärken.
Der DK induziert bereits wenige Stunden nach seiner Einlage die Ausbildung einer die Keimaszension begünstigenden, so genannten mukopurulenten Membran zwischen Urethralschleimhaut und Katheter. Das Katheterlumen wirkt bei Verwendung eines nicht geschlossenen Harnableitungssystems und unzureichender Diurese zusätzlich als retrograde Infektschiene. Der DK ist damit einer der bedeutendsten Risikofaktoren für eine aszendierende Harnwegsinfektion, das heißt Urethritis mit der Möglichkeit einer nachfolgenden Prostatitis, Epididymitis und Harnröhrenstriktur sowie einer Zystitis, Pyelonephritis, Bakteriämie oder gar Urosepsis. Letztere ist auch heute noch mit einer hohen Mortalität vergesellschaftet (20). Das Infektionsrisiko ist für Frauen mehr als 2,5-mal größer als bei Männern und steigt geschlechtsunabhängig mit der Liegezeit des Katheters.
Im Gegensatz zum SBK ist nach Entfernung des DK die Spontanmiktion für durchschnittlich sechs Tage beeinträchtigt, wodurch sich der stationäre Aufenthalt im Mittel um 1,5 Tage verlängert (19). Bei der notfallmedizinischen Erstversorgung durch eine transurethrale Katheterdrainage (Cave: Harnröhrenabriss beim polytraumatisierten Patienten!) sollte diese bei längerfristiger Drainage (> 5 Tage) in einen SBK umgewandelt werden (12, 15).
Suprapubischer Blasenkatheter
Da der SBK die schutzbedürftige Harnröhre umgeht, werden katheterbedingte traumatische oder entzündliche Komplikationen der Harnröhre, Prostata und Nebenhoden immer vermieden. Bakteriurien und Problemkeime treten beim SBK im Vergleich zum DK später und seltener auf (Textkasten Suprapubischer Blasenfistelkatheter). Der SBK irritiert den physiologischen Blasenverschlussmechanismus nicht, was unter anderem auch die bessere Patientenakzeptanz im Vergleich zum DK erklärt. Nach Abklemmen des Katheters kann die Spontanmiktion versucht und der Restharn durch Öffnen des Katheters nach der Miktion mühelos und exakt bestimmt werden. Das beim DK versuchsweise Entfernen und die erneute Katheterisierung bei unzureichender Blasenentleerung kann hierdurch entfallen.
Bei richtiger Indikation und Technik sind Komplikationen selten (Grafik 1 und Textkasten Kontraindikationen der suprapubischen Katheterdrainage). Nach Literaturangaben treten eine passagere Makrohämaturie in 1 bis 63 Prozent (davon Notwendigkeit zur Blasenspülung in lediglich 2 bis 4 Prozent), Katheterdislokationen in 0,7 bis 8 Prozent, Fehlpunktionen in weniger als 3 Prozent, Urinaustritt neben dem Katheter in weniger als 1 Prozent und perivesikale Hämatome oder Urinome in weniger als 0,1 Prozent der suprapubischen Blasenpunktionen auf (15).
Durch die Entwicklung eines modernen SBK-Punktionssystems (Curity) konnten das Handling verbessert, das Blutungsrisiko minimiert und die vorstehenden Komplikationen weiter verringert werden (13) (Abbildung 2). Darüber hinaus stehen heute für die Intensivmedizin auch suprapubische Silikon-Ballonkatheter mit integriertem Temperatursensor zum kontinuierlichen Monitoring der Körperkerntemperatur zur Verfügung. Für eine längerfristige suprapubische Drainage (> 5 Tage) sollten selbsthaltende Ballonkatheter angewendet werden, da diese nicht durch eine Annaht fixiert werden müssen. Wenn möglich sollte der intermittierende Katheterismus erfolgen, da er im Vergleich zur transurethralen und suprapubischen Blasenverweildrainage mit einem signifikant geringeren Infektionsrisiko vergesellschaftet ist (11).
Kathetermaterial und -stärke
Die preisgünstigsten Dauerkatheter sind aus unbeschichtetem Latex gefertigt. Ihre rauhe Oberfläche begünstigt Inkrustationen und urethrale Irritationen, weshalb sie nur verwendet werden sollten, wenn eine Latex-Allergie ausgeschlossen und eine kurze Verweildauer (< 5 Tage) vorgesehen ist (1, 2). Bei längerer Liegedauer können für die suprapubische Drainage auch Polyurethan-Katheter (zum Beispiel Pigtail-Katheter, Grafik 1) verwendet werden, die frei von so genannten Additiven sind.
Silikon besitzt im Vergleich zu anderen Kathetermaterialien die vergleichsweise größte Biokompatibilität und stabilität. Die weichen und elastischen Materialeigenschaften und die extrem glatte Oberfläche bedingen außerdem eine sehr gute Patientenakzeptanz und geringe Inkrustationsneigung durch größere Lumenweite. Bei einer längerfristigen Harndrainage (> 5 Tage) sollten deshalb trotz des etwas höheren Preises Vollsilikonkatheter bevorzugt werden, vorzugsweise als SBK, wobei im Allgemeinen 10 bis 12 Charriére ausreichend sind. Für Kinder kommen altersentsprechend kleinere Katheterstärken zur Anwendung (1, 8). Die Anwendung antimikrobiell beschichteter Blasenverweilkatheter zur Infektionsprophylaxe wird kontrovers diskutiert und kann derzeit nicht empfohlen werden (12).
Das Risiko traumatischer oder entzündlicher Harnröhrenkomplikationen wächst mit dem Außendurchmesser des DK. Die Katheterstärke sollte 18 Charrière im Regelfall nicht übersteigen. Nur bei genügendem Raum zwischen dem Katheter und der Urethralschleimhaut kann Urethralsekret leicht abfließen. Auch Katheter mit geringerem Außendurchmesser (zum Beispiel 12 Charrière; 1 Charrière = 0,33 mm) gewährleisten bei Verwendung eines geeigneten Kathetermaterials mit weitem Lumen (Silikon, Polyurethan) eine ausreichende Drainageleistung. Bei klarem Urin ist die Verlegung des Lumens durch Inkrustationen mit einem daraus resultierenden "Harnverhalt" nicht zu erwarten.
Füllung des Katheterballons
Um eine spontane Entblockung des Katheterballons bei längerer Liegezeit zu vermeiden, sollte statt Aqua dest. eine sterile achtprozentige Glyzerinlösung verwendet werden (zum Beispiel Curity Glycoblock) (16). Physiologische Kochsalzlösung wie auch andere kristalloide Lösungen (zum Beispiel Röntgenkontrastmittel, Glukoselösung fünf- oder zehnprozentig) können den Block-Kanal inkrustieren und verkleben, wodurch ein späteres Entblocken des Katheters behindert wird. Die Füllung mit Luft ist nicht zu empfehlen, da ein Schwimmen des Ballons in der Blase die vollständige Blasenentleerung kompromittiert.
Eine Füllung des Katheterballons mit mehr als 10 ml führt häufig zu Blasenkrämpfen. Neben einer symptomatischen Therapie zum Beispiel mit Tolterodin: zum Beispiel Detrusitol Tabletten dreimal 2 mg/Tag) kann oft allein eine Reduktion der Ballonfüllung diese Beschwerden bessern. Ein zu großes Ballonvolumen kann die vollständige Entleerung der Harnblase behindern, da die Drainageöffnung an der Katheterspitze durch den Ballon angehoben wird. Der so trotz Dauerableitung resultierende "Restharn" kann die Entstehung von Harnwegsinfektionen begünstigen und erklärt in Verbindung mit Blasentenesmen auch den unwillkürlichen Harnaustritt neben dem Katheter ("Harnleckage"). Katheter-Wechselintervalle
Die Liegedauer eines Blasenverweilkatheters hängt einerseits von den Materialeigenschaften des Katheters und andererseits von Faktoren wie Diurese, Infekt und der resultierenden Inkrustationsneigung und Verschmutzung ab. Es werden bisher für den DK maximal fünf Tage (Latex) bis drei Wochen (Silikon) und für den SBK (bei einer Katheterstärke < 12 Charrière) etwa vier bis acht Wochen angegeben. Blasenverweilkatheter sollten heute nicht mehr routinemäßig in festen Intervallen gewechselt werden, sondern bei Bedarf nach individuellen Gesichtspunkten, da die Länge der Wechselintervalle patientenabhängigen Schwankungen unterliegt. Ein Katheter muss nicht gewechselt werden, solange ein freier Urinabfluss und klarer Harn gewährleistet sind, keine lokalen oder systemischen Infektionen vorliegen und der Patient beschwerdefrei ist (1, 23).
Für jede Art der Katheterdrainage gilt, dass deren frühestmögliche Entfernung der Vermeidung von Komplikationen dient, zumal eine große multizentrische Studie belegt, dass katheterinduzierte Harnwegsinfektionen maßgeblich zu einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes und damit einer Erhöhung der Behandlungskosten führen können. Mit jedem Katheterwechsel sollte deshalb auch die Indikation zur Fortführung der Katheterdrainage der Harnblase überprüft werden (23) (Textkästen Harnwegsinfektion und Wundinfektionen). Blasentraining
Das intermittierende Abklemmen des DK zur Steigerung der Blasenkapazität beziehungsweise zur späteren Wiederherstellung eines normalen Miktionsrhythmus (so genanntes Blasentraining) ist unnötig und kann Infektkomplikationen initiieren. Eine Schrumpfblase als alleinige Folge einer zeitlich begrenzten Katheterdrainage ist nicht zu erwarten. Die problemlose Kontrolle der Spontanmiktion und des Restharns sind Vorteile des SBK (19).
Nicht entblockbarer Katheterballon
Wenn in seltenen Fällen der Ballon des DK oder SBK nicht entblockbar ist, kann ein Stufenplan zur Anwendung kommen (Grafik 2). Kommt es zu einer Ruptur des Ballons in der Blase, muss die Ballonmembran des entfernten Katheters auf Vollständigkeit überprüft werden und im Zweifelsfall eine Zystoskopie erfolgen, da in etwa einem Drittel der Fälle Ballonfragmente in der Blase zurückbleiben, die zu rezidivierenden Zystiden und Steinbildung führen können.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-168-174
[Heft 4]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Hansjürgen Piechota
Klinik und Poliklinik für Urologie
Westfälische Wilhelms-Universität
Albert-Schweitzer-Straße 33
48129 Münster
E-Mail: 106472.3140@compuserve.com

1 Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Lothar Hertle) der Westfälischen WilhelmsUniversität, Münster
2 Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Stefan C. Müller) der Rheinischen FriedrichWilhelms-Universität, Bonn
3 Institut für Arbeitsphysiologie (Prof. Dr. med. Jürgen Sökeland) an der Universität Dortmund


Transurethraler Blasenverweilkatheter (DK)
Vorteile
- wenige Kontraindikationen (wie zum Beispiel Harnröhrenstriktur)
- durch Assistenzpersonal durchführbar
- diverse klein- und großlumige Katheter stehen zur Verfügung
- limitierte Verletzungsmöglichkeiten bei richtiger Technik und sachkundiger Ausführung
- Möglichkeit der Dauerspülbehandlung
Nachteile
- Harnröhrenläsionen (Spätfolge Striktur)
- postinstrumentelle Urethritis (Spätfolge Striktur)
- Prostatitis, Epididymitis, Pyelonephritis, "Katheterfieber", Urosepsis
- hohe Rate nosokomialer, vor allem subvesikaler Harnwegsinfektionen
- Miktionsversuch und Restharnprüfung nicht möglich
- stärkere subjektive Patientenbelästigung
- höherer Pflegeaufwand im Rahmen der Katheterhygiene


Suprapubischer Blasenfistelkatheter (SBK)
Vorteile
- Umgehung der Harnröhre
- keine postinstrumentelle Urethritis, Prostatitis, Epididymitis
- keine Harnröhrenstriktur
- deutliche Reduktion nosokomialer Harnwegsinfektionen
- seltener Problemkeime bei Verwendung eines geschlossenen Harnableitungssystems
- Spontanmiktion sowie Restharnbestimmung möglich
- Diagnostische Maßnahmen (zum Beispiel ante-/retrogrades Urethrogramm) möglich
- geringerer Pflegeaufwand
- geringe subjektive Patientenbelästigung
Nachteile
- verschiedene Kontraindikationen (Textkasten Kontraindikationen)
- nicht an Assistenzpersonal delegierbar
- Zusatzmaßnahmen erforderlich (gegebenenfalls Blasenauffüllung; Punktion)
- wenn Komplikationen, dann vergleichsweise gravierende


Maßnahmen zur Verringerung von Wundinfektionen im SBK-Punktionsbereich
- aseptische Punktionstechnik
- Verwendung selbsthaltender Silikon-Ballonkatheter
- Katheterhygiene mit Wasser und Seife, gegebenenfalls H2O2 3%ig
- Trockener Verband (kein Okklusionsverband)


Kontraindikationen der suprapubischen Katheterdrainage
Relative Kontraindikationen
suprasymphysäre Vernarbungen oder Verbrennungen
Meteorismus, Darmüberblähung, Ileus
- Schwangerschaft
- Adipositas
Absolute Kontraindikationen
- ungenügend gefüllte Harnblase (< 150 ml)
- Blasentumor
- Abdominaltumor mit Verdrängung der Harnblase
- Markumarisierung, Makrohämaturie
- Hauterkrankungen im Punktionsbereich

Abbildung 1a-c: Technik des transurethralen Katheterismus. a) Indikationsstellung, Rückenlagerung mit angezogenen und gespreizten Knien, bei Frauen zusätzlich Hochlagern des Beckens durch Unterschieben eines Kissens. Abdecken mit sterilem Lochtuch, nach Zurückstreifen der Vorhaut sichere Fixation des Penis seitlich der Kranzfurche zwischen Ring- und Mittelfinger der supinierten Haltehand für die gesamte Dauer des weiteren Arbeitens mit der freien Hand. Schleimhautantiseptik von Glans penis beziehungsweise Labien (vom Schambein weg zum Anus) und der Harnröhrenöffnung. Bei Frauen dann Spreizen der großen Labien mit der Haltehand für die gesamte Dauer des weiteren Arbeitens mit der freien Hand. Applikation des Gleitmittels (Instillagel), zunächst auf die Harnröhrenöffnung (besonders empfindlich!), nach Spreizen des Meatus langsame Instillation unter festem Aufsetzen des Gleitmittel-Spritzenkonus, damit herauslaufendes Gleitmittel die sichere Fixation nicht kompromittiert. b) Streckung des Penis deckenwärts und gefühlvolles, langsam gleitendes Einführen des Katheters durch ständiges Nachfassen mit der Pinzette. Das sterile Katheterende wird dabei zwischen kleinem Finger und Ringfinger der freien Hand eingeklemmt. c) Der Widerstand des Schließmuskels wird unter Absenken des Penis unter Beibehalten der Streckung mit sanftem Druck überwunden. Beim Auftreten von Hindernissen darf die Harnröhrenpassage nicht erzwungen werden, um Verletzungen (Via falsa) zu vermeiden! Nach dem Erreichen der Harnblase fließt Urin. Gelegentlich können die Drainageöffnungen des Katheters mit Gleitmittel verlegt sein, die durch leichten Druck mit der flachen Hand auf den Unterbauch wieder geöffnet werden. Vorschieben des Katheters noch etwa 5 cm tiefer in die Blase, um ein versehentliches Blocken in der Harnröhre zu vermeiden. Dann Blocken des Katheters mit der vorgegebenen Menge steriler 8-prozentiger Glyzerinlösung. Anziehen des Katheterballons in den Blasenhals (federnder Widerstand), Zurückstreifen der Vorhaut zur Vermeidung einer Paraphimose.

Technik der suprapubischen Punktionsdrainage der Harnblase


Vorgehensweise
- Indikationsstellung, Kontrolle des Gerinnungsstatus, Aufklärung des Patienten
- Rückenlagerung auf fester Unterlage, vorzugsweise leichte Oberkörpertieflage, Sicherung der Blasenfüllung von mindestens 150 ml (gegebenenfalls sonographisch); gegebenenfalls Diuresesteigerung (Furosemid) oder im Einzelfall Einmalkatheterismus zum Auffüllen mit körperwarmer isotonischer Kochsalzlösung.
- Rasur, Markierung der Punktionsstelle ein bis zwei Querfinger über der Symphyse in der Mittellinie, Hautantiseptik, sterile Handschuhe, steriles Abdecken.
- Dichteprüfung des Blockventils und Ballonblocks, Einlage des Katheters in den Hohltrokar (zum Beispiel Curity, Zystofix), Anschluss eines geschlossenes Harnableitungssystems (zum Beispiel Monoflo).
- Lokalanästhesie (10 ml Scandicain 1- bis 2-prozentig: Hautquaddel und tiefe Infiltration) sowie Probepunktion mit langer, feiner Injektionsnadel (Aspirationsprobe).
- Nach Stichinzision der Kutis und der Bauchmuskelfaszie Punktion streng senkrecht zur Bauchdecke bis zum Übertritt von Harn in das Ableitungssystem, weiteres Vorschieben des Katheters in die Blase.
- Entfernung des Trokars, Blocken des Katheters mit der vorgegebenen Menge steriler, 8-prozentiger Glyzerinlösung, Zurückziehen des Katheters bis zum federnden Widerstand.
- Trockener steriler Kompressionsverband für die ersten drei Tage, zusätzliche Sicherung des Katheters zwischen Nabel und Punktionsstelle (diese freilassend) mittels Schlaufenzügel aus schmalem braunem Pflaster, um Zugkräfte zu vermeiden.

Abbildung 2: a) Darstellung des Punktionsvorgangs mit dem Curity-(Kendall) SBK-Set am Phantom (Coburger Lehrmittelanstalt, Katheterismus-Modell CLA 7/10 nach Sökeland): Punktion mit geometrisch und funktionell definierter Trokarspitze, wobei der ergonomische Griff eine sichere Führung und gezielte axiale Kraftübertragung ermöglicht. b) Nach Erreichen des Blasenlumens wird der Katheter im Trokar weiter in die Harnblase vorgeschoben. c) Durch das Abkippen des Katheters aus dem Rinnenschlitz und Zurückziehen des Trokars werden Katheter und Trokar voneinander gelöst. d) Abschließend Katheterfixierung mit Ballonblock (sterile 8%ige Glyzerinlösung).

Maßnahmen zur Verringerung katheterassoziierter Harnwegsinfektionen
- sorgfältige Indikationsstellung
- Auswahl des richtigen Katheters (Silikon, vorzugsweise suprapubisch)
- aseptische, sachkundige Technik und sterile Arbeitsmittel (Katheterset)
- geschlossenes Harndrainagesystem (zum Beispiel Monoflo)
- Diurese > 2 Liter/Tag, eventuell Harnansäuerung (Acimethin)
- individualisierte Katheterwechselintervalle
- Entfernung des Katheters zum frühestmöglichen Zeitpunkt

Maßnahmen bei nicht entblockbarem Katheterballon. a) Aspiration des Balloninhaltes unter Torsion des extrakorporalen Katheteranteils zum Lösen von Verklebungen im Block-Kanal. b) Verkürzung der Störstrecke durch Abschneiden des Katheters etwa 5 cm vor dem Meatus urethrae (Cave! Nicht zu kurz abschneiden, um eine Retraktion in die Urethra zu vermeiden, sicherheitshalber Armierung mit einer Klemme). c) Transluminale Sondierung des Block-Kanals zur Beseitigung von Obstruktionen mit einem dünnen Metalldraht (zum Beispiel Mandrin eines zentralvenösen Katheters oder Ureterkatheters). Transluminale Perforation des Ballons durch den Block- oder Drainage-Kanal mit einem dünnen Metalldraht (nicht bei jedem Katheter-Modell und nur bei ausreichender Steifigkeit und Schärfe des Drahtes möglich!). d, e, f) Sonografisch geführte, transvesikale, im Einzelfall transvaginale oder transrektale Punktion des Ballons. g) Eine Überdehnungsruptur kann mit steriler Flüssigkeit versucht werden. Je nach Kathetertyp sind hierzu jedoch Volumina zwischen 70 und 200 ml erforderlich. Bei der chemisch induzierten Ruptur erfolgt nach Füllung der Harnblase mit 100 bis 200 ml physiologischer Kochsalzlösung die Injektion von 10 ml Paraffinöl in den Block-Kanal, bei fehlendem Erfolg Wiederholung der Injektion mit gleicher Menge nach zirka 15 min. Durch den niedrigen Siedepunkt von Äther ergibt sich nach der Instillation von 2 bis 5 ml Äther in Sekundenschnelle eine Volumenzunahme von 0,4 bis 1 l. Es besteht somit die Gefahr einer Blasenruptur insbesondere bei kleinkapazitären Blasen (Kinder!). Die Verwendung von Äther zur gezielten, chemisch induzierten Ruptur des Ballons eines nicht entblockbaren Dauerkatheters ist daher heute obsolet.

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