ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Neurologie 1/2019Schlaganfall: Lyse auch nach Zeitfenster von 4,5 Stunden möglich

SUPPLEMENT: Perspektiven der Neurologie

Schlaganfall: Lyse auch nach Zeitfenster von 4,5 Stunden möglich

Dtsch Arztebl 2019; 116(37): [38]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2019.09.13.10

Grunert, Dustin

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Mittels Perfusions-Diffusions-MRT oder Perfusions-CT können Risikopatienten identifiziert werden, die noch maximal 9 Stunden nach einem ischämischen Schlaganfall von einer Lysetherapie profitieren können.

Foto: picture alliance BSIP
Foto: picture alliance BSIP

Damit es nach einem ischämischen Schlaganfall nicht zu bleibenden Schäden kommt, muss bisher innerhalb von maximal 4,5 Stunden die Blutversorgung wiederhergestellt werden, indem das Gerinnsel entfernt (interventionelle Thrombektomie) oder aufgelöst (intravenöse Lysetherapie) wird. Viele Patienten erreichen aber nicht rechtzeitig genug eine Klinik mit Stroke Unit. Die WAKE-UP (1) zeigt nun, dass mit spezieller Bildgebung Patienten identifiziert werden können, die auch noch nach diesem engen Zeitfenster von einer Lyse profitieren können.

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„Entscheidend ist, dass man bisher nur ein Zeitfenster von ungefähr 4,5 Stunden für die intravenöse Lyse hatte“, erklärt Prof. Dr. med. Götz Thomalla vom Universitätsklinikum Hamburg. „Für den Nutzen einer späteren Behandlung gab es bisher keinen Nachweis.“ Sehr viele Patienten können nicht lysiert werden, weil sie nicht schnell genug in einer entsprechend spezialisierten Klinik sind.

„Zurzeit werden nur circa 20 % aller Schlaganfallpatienten in Deutschland leitlinienentsprechend innerhalb des Zeitfensters mit einer Lysetherapie behandelt“, so Thomalla, der Leiter der WAKE-UP-Studie war. „Schwierig ist die Situation besonders bei Patienten, bei denen der Zeitpunkt des Schlaganfalls nicht bekannt ist, weil er im Schlaf auftrat – sogenannte ,wake-up strokes‘. In der WAKE-UP-Studie konnten wir bereits zeigen, dass viele dieser Patienten deutlich von einer Lysetherapie profitieren können.“

Eine kürzlich in The Lancet publizierte Metaanalyse (2) untersuchte, ob mit einer speziellen, die Durchblutung des Gehirns darstellenden Bildgebung diejenigen Patienten identifiziert werden können, die von einer Lysebehandlung profitieren, obwohl der Schlaganfall schon länger als 4,5 Stunden zurückliegt. Die Studie erfolgte anhand von Patienteneinzeldaten aus den Studien „EXTEND“ (3, 4) „ECASS4-EXTEND“ (5, 6) und „EPITHET“ (7).

Primär erfasst wurde das funktionelle Ergebnis (Outcome) nach 3 Monaten – bestmögliches Ergebnis war ein mRS-Score („modified rankin scale“) mit einem Wert von 0–1. Das entspricht einer vollständigen oder fast vollständigen Rückbildung der neurologischen Ausfälle. Die Patientengruppen waren hinsichtlich des Alters und klinischen Schweregrads der Symptome adjustiert worden. Das Sicherheitsprofil umfasste als wichtigstes Outcome Todesfälle und Einblutungen in das Infarktareal, zu denen es im Rahmen der Lysetherapie durch die Blutverdünnung kommen kann.

Von insgesamt 414 Patienten hatten 213 (51 %) eine Lysetherapie erhalten und 201 (49 %) Placebo. In der Lysegruppe erreichten 36 % der Patienten das primäre Outcome (mRS-Score 0–1), in der Placebogruppe dagegen nur 29 %. Damit war die Odds Ratio (OR), ein optimales funktionelles Ergebnis zu erreichen, in der Lysegruppe fast doppelt so hoch (OR 1,86, p = 0,011) wie in der Placebogruppe.

Infarkteinblutungen waren unter einer Lyse signifikant häufiger als bei Placebobehandlung (5 % vs. < 1 %, OR 9,7). 18 von 201 (9 %) Patienten in der Placebogruppe starben, in der Lysegruppe 29 von 213 (14 %). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant (p = 0,66), sodass die Autoren der Arbeit schlussfolgern, dass der Gesamtnutzen das Risiko des beschriebenen Vorgehens überwiegt.

Zusammenfassend konnten mittels MRT oder CT Risikopatienten identifiziert werden, die bei einem ischämischen Schlaganfall auch nach über 4,5 (bis maximal 9) Stunden beziehungsweise bei unbekanntem Zeitfenster noch von einer Lysetherapie profitieren können. „Diese Untersuchungen zeigen, ob noch minderdurchblutete Gehirnareale vorhanden sind, die das Risiko der späten Lyse rechtfertigen“, so Prof. Dr. med. Peter Berlit von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

Natürlich muss das Blutungsrisiko immer gut gegen den möglichen Nutzen der Lysetherapie abgewogen werden. „Ein erhöhtes Risiko kann bestehen, wenn der Patient sehr alt ist, früher bereits einen Schlaganfall oder eine Hirnblutung hatte, aber auch bei nicht ausreichend eingestelltem Bluthochdruck oder einer Blutungsneigung beziehungsweise Gerinnungsstörung – beispielsweise, wenn bereits sogenannte blutverdünnende Medikamente eingenommen werden.“

„Es bleibt aber in jedem Fall dabei, dass Patienten mit Schlaganfall so schnell wie irgend möglich in eine geeignete Klinik eingeliefert werden müssen, denn ,time is brain‘. Das Zeitfenster von 4,5 Stunden signalisiert nach wie vor die Dringlichkeit – und auch bei Schlaganfällen, die unbemerkt über Nacht aufgetreten sind, sollte umgehend der Rettungsdienst gerufen werden“, betont Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der DGN.

DOI: 10.3238/PersNeuro.2019.09.13.10

Dustin Grunert

Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) vom 26. Juni 2019

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3719

1.
Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F et al.: WAKE-UP Investigators. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med 2018; 379 (7): 611–22 CrossRef MEDLINE
2.
Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA et al.: EXTEND, ECASS-4, and EPITHET Investigators. Extending thrombolysis to 4·5–9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2019; 394 (10193): 139–47 CrossRef
3.
Ma H, Parsons MW, Christensen S, et al.: A multicentre, randomized, double blinded, placebo controlled phase 3 study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits (EXTEND). Int J Stroke 2012; 7: 74–80 CrossRef MEDLINE
4.
Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al.: Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke. N Engl J Med 2019; 380: 1795–803 CrossRef MEDLINE
5.
Amiri H, Bluhmki E, Bendszus M, et al.: European Cooperative Acute Stroke Study-4: extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits ECASS-4: ExTEND. Int J Stroke 2016; 11: 260–67 CrossRef MEDLINE
6.
Ringleb P, Bendszus M, Bluhmki E, et al.: Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging-based patient selection. Int J Stroke 2019; 14 (5): 483–90 CrossRef MEDLINE
7.
Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, et al.: Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 299–309 CrossRef MEDLINE
1.Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F et al.: WAKE-UP Investigators. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med 2018; 379 (7): 611–22 CrossRef MEDLINE
2.Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA et al.: EXTEND, ECASS-4, and EPITHET Investigators. Extending thrombolysis to 4·5–9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2019; 394 (10193): 139–47 CrossRef
3.Ma H, Parsons MW, Christensen S, et al.: A multicentre, randomized, double blinded, placebo controlled phase 3 study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits (EXTEND). Int J Stroke 2012; 7: 74–80 CrossRef MEDLINE
4.Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al.: Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke. N Engl J Med 2019; 380: 1795–803 CrossRef MEDLINE
5.Amiri H, Bluhmki E, Bendszus M, et al.: European Cooperative Acute Stroke Study-4: extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits ECASS-4: ExTEND. Int J Stroke 2016; 11: 260–67 CrossRef MEDLINE
6.Ringleb P, Bendszus M, Bluhmki E, et al.: Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging-based patient selection. Int J Stroke 2019; 14 (5): 483–90 CrossRef MEDLINE
7.Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, et al.: Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 299–309 CrossRef MEDLINE

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