ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2019Rechtsreport: Vergütung nur im Rahmen des Versorgungsauftrags

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Rechtsreport: Vergütung nur im Rahmen des Versorgungsauftrags

Dtsch Arztebl 2019; 116(37): A-1616 / B-1334 / C-1310

Berner, Barbara

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Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung einer Behandlung außerhalb seines Versorgungsauftrags. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Im vorliegenden Fall hatte ein Krankenhaus der ersten Versorgungsstufe mit den Fachrichtungen Innere Medizin, Chirurgie, Geburtshilfe und Gynäkologie, Hals-Nasen-Ohren- und Augenheilkunde bei einer Patientin eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) vorgenommen und deren Krankenkasse knapp 32 000 Euro in Rechnung gestellt. Die Kasse verweigerte die Zahlung mit der Begründung, das Krankenhaus erfülle die strukturellen Voraussetzungen für einen solchen Eingriff nicht. Es verfüge nicht über eine herzchirurgische Fachabteilung mit entsprechender Erfahrung. Das Krankenhaus scheiterte mit seiner Klage. Auch das BSG wies eine Revision zurück.

Ein Krankenhaus werde mit einem Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V zur Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten zugelassen und sei im Rahmen seines Versorgungsauftrags nach § 39 SGB V zur stationären Behandlung verpflichtet. In diesem Umfang seien auch die Krankenkassen verpflichtet, die Versorgung ihrer Versicherten zu bezahlen. Der Zulassungsbescheid des Freistaates Bayern weise das Krankenhaus der ersten Versorgungsstufe zu. Es diene danach der Grundversorgung, zu der eine TAVI nicht gehöre. Der Eingriff sei höchst anspruchsvoll und risikoreich und müsse aufgrund der hohen Qualitätsvorgaben der Schwerpunktversorgung höheren Versorgungsstufen vorbehalten bleiben, um die von der Krankenhausplanung intendierte Strukturqualität sicherzustellen. Dieser Meinung des Landessozialgerichts schloss sich das BSG an. Bundesrecht werde damit nicht verletzt. Das nicht von der konkurrierenden Gesetzgebungszuständigkeit nach Art 74 Abs. 1 Nr. 19 a GG erfasste Krankenhausplanungsrecht falle in die Gesetzgebungszuständigkeit der Länder. Bei den Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zur Qualitätssicherung bei minimalinvasiven Herzklappeninterventionen nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser handle es sich nicht um Vorgaben für die Landeskrankenhausplanung, sondern um Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach SGB V. Von Notfällen abgesehen, begründe auch das Recht der Versicherten auf freie Arztwahl keinen Anspruch auf Behandlung in einem Krankenhaus außerhalb des Versorgungsauftrags.

BSG, Urteil vom 9. April 2019, Az.: B 1 KR 2/18 R RAin Barbara Berner

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