ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2019Interview mit Bundes­ärzte­kammerpräsident Dr. med. (I) Klaus Reinhardt und dem Vorstandsvorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Andreas Gassen: „Wir lassen uns nicht unter Zugzwang setzen“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Bundes­ärzte­kammerpräsident Dr. med. (I) Klaus Reinhardt und dem Vorstandsvorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Andreas Gassen: „Wir lassen uns nicht unter Zugzwang setzen“

Dtsch Arztebl 2019; 116(37): A-1581 / B-1303 / C-1283

Beerheide, Rebecca; Maibach-Nagel, Egbert

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Wie sehen Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung die Lage der Ärzte im Umfeld anstehender Veränderungen? Klaus Reinhardt und Andreas Gassen im Interview

Klaus Reinhardt (links) wurde im Mai dieses Jahres zum Präsidenten der Bundesärztekammer gewählt. Andreas Gassen ist seit 2014 Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Fotos: axentis.de/Georg J. Lopata
Klaus Reinhardt (links) wurde im Mai dieses Jahres zum Präsidenten der Bundes­ärzte­kammer gewählt. Andreas Gassen ist seit 2014 Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Fotos: axentis.de/Georg J. Lopata

Fast nichts wird so heftig und kontrovers diskutiert wie das Thema Digitalisierung. Wird diese Entwicklung die Rolle des Arztes verändern oder ihn gar ersetzen?

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Reinhardt: Digitalisierung wird den Arzt nicht überflüssig machen. Vorstellbar sind technologische Prozesse, die den Arzt in seinem Tun unterstützen. Das fängt schon damit an, dass intelligente digitale Anwendungen Ärztinnen und Ärzte bei der Bewältigung von Bürokratie entlasten. Die Möglichkeiten reichen aber natürlich bis hin zur künstlichen Intelligenz, also algorithmischen Prozessen, die mithilfe von komplexen Datenanalysen Hilfe bei der Diagnose geben können. Und natürlich wird sich das Arzt-Patienten-Verhältnis wandeln. Die Fragenstellungen der Patienten werden konkreter und sicherlich auch durch größeres Vorwissen zum Beispiel aus eigenen Internetrecherchen geprägt sein. Das erleben wir schon jetzt. Dem müssen wir uns mit unserem ärztlichen Erfahrungsschatz und wissenschaftlichen Sachverstand stellen. Insofern wird die Digitalisierung die Rolle des Arztes verändern, sie ist aber nicht grundlegend abhängig vom Thema der Digitalisierung.

Gassen: Ich habe den Eindruck, Digitalisierung wird im Moment sehr verkürzt betrachtet. Der Begriff wird in der Regel auf neue Kommunikationswege oder auf Informationen von Google und Co. bezogen. Für uns Ärzte ist Digitalisierung seit Langem technischer Bestandteil unserer Arbeit. Denken Sie nur an verbesserte Auflösungen bei Röntgenbildern oder detailliertere mikroskopische Untersuchungen. Das Phänomen „Google“ ist hingegen etwas, das die Arbeit auch erschwert. Wir haben mehr damit zu tun, Patienten von falschen Erwartungshaltungen wegzuholen.

Wie ist das für Sie als Interessensvertreter, wenn große digitale Konzerne mit Macht in das Gesundheitswesen vordringen? Setzt Sie das nicht unter Zugzwang?

Gassen: Wir lassen uns nicht unter Zugzwang setzen. Natürlich streben die Konzerne an, in unseren Bereichen Geld zu verdienen. Wenn es in naher Zukunft wirklich Tools geben sollte, die als Medizinprodukte dienen könnten und sollten, dann werden wir uns damit auseinandersetzen und sie im Zweifel auch nutzen. Es kann aber nicht Aufgabe von uns Ärzten sein, Patienten durch einen mehr oder minder unübersichtlichen Dschungel von Applikationen zu führen. Ich warne ausdrücklich vor einer Euphorie bezüglich elektronischer Applikationen. Digitalisierung ist dann gut, wenn spürbar Besseres kommt. Es muss medizinisch Sinn machen.

Sollte man gute Beispiele rezeptieren?

Gassen: Mal angenommen, sie könnten über eine App eine Diabeteseinstellung besser begleiten, dann ist das natürlich wunderbar. Das muss dann aber auch von irgendwem bezahlt werden. Dann ist das ein normales ärztliches Instrument wie andere auch, da gibt es keine Berührungsängste.

„Kommt es zu einem Splitting des Sicherstellungsauftrages, verschlechtert das die Versorgung.“ Klaus Reinhardt
„Kommt es zu einem Splitting des Sicherstellungsauftrages, verschlechtert das die Versorgung.“ Klaus Reinhardt

Reinhardt: Erste Ansätze in diese Richtung finden sich in dem Entwurf für das Digitale Versorgung-Gesetz. Wir sind gespannt, wie sich das entwickelt. Mich stört aber ein anderer Aspekt in diesem Gesetzentwurf. Krankenkassen soll ermöglicht werden, anhand von Sozialdaten „individuelle Versorgungsbedarfe“ abzuleiten. Das wäre ein echter Paradigmenwechsel. Ich kann mir nicht vorstellen, dass Patienten es gutheißen, wenn Kostenträger mit ihren eigenen wirtschaftlichen Interessen direkt in die Versorgung eingreifen. Medizinische Versorgung ist Aufgabe von Ärztinnen und Ärzten. Dabei muss es bleiben.

Müssen Ärzte sich in diesen Bereichen digitaler Technik mehr fortbilden?

Reinhardt: Es ist nicht die Aufgabe von Ärzten, sich mit Details der Programmierung auseinanderzusetzen. Aber natürlich müssen wir mit digitalen Anwendungen nicht nur umgehen können. Wir müssen die Ergebnisse für uns und für unsere Patienten auch einordnen können. Wir brauchen also ein gewisses Grundverständnis für die hinter den Anwendungen stehenden Algorithmen. Es geht hier aber nicht nur um die ärztliche Fortbildung. Wir sollten schon die Medizinstudierenden auf die künftigen digitalen Herausforderungen in der Medizin vorbereiten. Aber bei aller Euphorie: Wir dürfen auch nicht zu technikhörig werden. Eine große Gefahr steckt sicher darin, dass wir keine Alternativen mehr haben, wenn die Technik mal nicht mehr funktioniert. Es besteht schon heute ein hohes Maß an Abhängigkeit von digitalen Systemen.

Gassen: Für Ärzte gilt hier das Gleiche wie für Politiker: Wir müssen auf dem Markt einzuführende Algorithmen nicht von der technischen Warte her verstehen. Das ist überhaupt nicht unsere Baustelle.

Ich muss beispielsweise bei einem Laser wissen, wie er angewendet wird, aber ich muss seine technischen Details nicht verstehen. Ich muss wissen, was Technik tun soll, dass sie funktioniert, aber ich muss vor allem auch die Grenzen ihres Einsatzes kennen. Hier liegt aber auch der Fluch der Technologie. Nur noch wenige durchschauen wirklich, was gemacht wird.

Muss man sich noch mehr mit den ethischen Fragen der digitalen Entwicklung auseinandersetzen?

Gassen: Als Endverbraucher digitaler Technik hat man oft das Gefühl einer digitalen Fehleranfälligkeit, die man sich aus Sicherheitsgründen in einem Flugzeug nicht leisten würde. Vielleicht bedarf es zunehmender Dynamisierung im Markt, die guttun kann. Wir müssen auf gemeinsame Nenner kommen, weg von der teilweise noch vorhandenen „Jägerzaun“-Mentalität.

Reinhardt: Wir brauchen eine Digitalisierungsstrategie, die ethische Grundlagen für den Umgang mit neuen digitalen Methoden schafft. Es darf zum Beispiel nicht so weit kommen, dass der Algorithmus, also die Maschine, über die Therapie entscheidet. Das wäre nicht nur ethisch bedenklich, sondern auch medizinisch fahrlässig. Aktuell ist mir allerdings kein System bekannt, dass diese Fragen aufwirft. Sollte das aber absehbar werden, muss man sich damit befassen. Ärztliche Kunst bedeutet Empathie, persönliche Verantwortung, nicht das Abarbeiten von Algorithmen.

Der Gesetzgeber hat durch die Übernahme von ihren Gesellschafteranteilen der gematik für Ärger gesorgt. Ist hier der Rauch inzwischen verzogen?

Reinhardt: Natürlich ist hier eine gewisse staatliche Übergriffigkeit erkennbar. Aber nun ist der Gesetzgeber durch seine Mehrheitsanteile in der Verantwortung. Geboten ist jetzt, dass die kommenden Aufgaben auch vernünftig erledigt werden. Als Ärzte müssen wir auf die Praktikabilität der Ergebnisse drängen. Bisher war das, was in der gematik erarbeitet wurde, sehr technisch ausgelegt. Und es wurde eher aus der Sicht der Kostenträger argumentiert, weniger aus der Sicht der Handelnden in der Praxis bzw. aus Patientensicht. Ich hoffe, das ändert sich jetzt.

„Ich warne ausdrücklich vor einer Euphorie bezüglich elektronischer Applikationen.“ Andreas Gassen
„Ich warne ausdrücklich vor einer Euphorie bezüglich elektronischer Applikationen.“ Andreas Gassen

Gassen: Ich kann sogar verstehen, dass man hier mehr Dynamik schaffen will. Aber ob es dem Gesetzgeber jetzt mit seinen 51 Prozent gelingen wird, aus diesem Ackergaul ein Rennpferd zu machen, werden wir sehen. Grundsätzlich kann das die Entscheidungen natürlich beschleunigen und die Tätigkeit der gematik auch in der inhaltlichen Arbeit verändern, von einer normsetzenden zu einer tatsächlich innovativ vorantreibenden Firma.

Es gibt in letzter Zeit viele Versuche, der Selbstverwaltung Entscheidungsräume zu nehmen. Hat das Methode?

Reinhardt: Es gibt in vielen Bereichen unserer Gesellschaft Selbstverwaltungsstrukturen. Ich habe schon den Eindruck, dass sich gesamtpolitisch betrachtet über einen Zeitraum von 15 bis 20 Jahren in der Politik eine gewisse Ungeduld gegenüber diesen Selbstverwaltungselementen breitmacht – nicht nur im Gesundheitswesen, aber eben auch dort. Dabei wird oft übersehen, dass die Selbstverwaltung bei ihren Entscheidungen immer auf Interessenausgleich setzen muss. Das ist natürlich langwierig, auf der anderen Seite sind die gefundenen Entscheidungen dann aber auch belastbar. Das sollte die Politik stärker in den Blick nehmen.

Gassen: In der Regel wird Selbstverwaltung von Leuten gemacht, die wissen, wovon sie reden. Und sie schafft gesellschaftlichen Konsens. Insgesamt macht sich in der Politik aber ein zunehmendes Misstrauen breit, Dinge der Selbstverwaltung – also den eigentlichen Akteuren – zu überlassen. Ich erlebe in der politischen Diskussion einen zunehmend paternalistischen Ton, der dazu tendiert, statt miteinander zu reden lieber gleich Regeln zu setzen. Langwierig erarbeitete Kompromisse werden, so hat es den Anschein, von der Politik nicht mehr wertgeschätzt.

Reinhardt: Dabei müsste die Politik doch wissen, wie wichtig ein Interessensausgleich ist. Wenn dieser im vorpolitischen Raum von gesellschaftlichen Gruppen tragend getroffen wird, nutzt das allen Seiten. Im Übrigen hat Deutschland in den vergangenen Jahrzehnten im Vergleich zu anderen europäischen Staaten ganz deutlich von den Selbstverwaltungsstrukturen profitiert. Die Selbstverwaltung steht für eine patientenorientierte Gesundheitsversorgung. Sie ist ein wichtiges Korrektiv gegen ungezügelten Wettbewerb und Profitstreben in der Patientenversorgung. Vielleicht werden wir auch manchmal als unbequem empfunden. Bei Anhörungen werden wir oft durch sehr kurze Fristen an einer grundlegenden Erörterung gehindert. Das geht, glaube ich, aber nicht nur uns Ärzten so, sondern auch anderen Berufsgruppen und Branchen.

Selbstverwaltung basiert auf Freiwilligkeit. Gibt es aufgrund der politischen Entwicklung bereits Stimmen, die das so nicht mehr mittragen wollen, die rausgehen wollen?

Gassen: Was heißt rausgehen, die kommen gar nicht erst rein. Was wir im Moment, nicht nur in der Medizin, feststellen, ist der Wunsch nach maximaler persönlicher Flexibilität, maximaler Unverbindlichkeit. Aber Gemeinwesen kann nur funktionieren, wenn es auch Leute gibt, die Verantwortung übernehmen. Wenn wir da die Leute zunehmend verlieren, werden viele Dinge ausfasern. Ich glaube, dass es eine Stärke einer Gesellschaft ist, dass es – auch wenn es piefig klingt – so etwas wie Pflichtbewusstsein gibt, dass man für das, was man tut, auch in irgendeiner Form geradesteht. Wenn das zunehmend verloren geht, dann ist das ein gesellschaftliches Problem.

Reinhardt: Gesellschaft, das sind wir alle selbst. Das ist vielleicht heute nicht mehr Gegenstand des Bildungskanons, hierüber sollte man sich aber Gedanken machen. Trotzdem gibt es noch immer viele Menschen, die sich engagieren, ehrenamtlich, in Parteien, Kirchen oder Verbänden. Man kann nicht generell konstatieren, dass uns der Nachwuchs fehlt. Da bricht uns nicht in der Masse etwas weg, was wir nicht ersetzen können. Aber natürlich müssen wir auch gegenüber unseren eigenen Mitgliedern verdeutlichen, welche Möglichkeiten der Mitbestimmung ein Engagement in der Selbstverwaltung immer noch bietet.

Gassen: Wir können auch nicht erwarten, dass jeder, der gerade sein Medizinstudium fertig hat, jetzt sagt, ich mache etwas in der Kassenärztlichen Vereinigung. Ein Großteil der Kollegen kommt über Berufsverbände in die Selbstverwaltung. Das läuft dann oft über Themen der Weiterbildung oder interkollegialer Szenarien und gar nicht mit dem Impetus, gesellschaftlich etwas zu verlangen.

Reinhardt: Ich bin über die persönliche Kommunikation vor Ort in die Berufspolitik gekommen. Das Weitere ging dann sukzessive. Sicher sind der Stammtisch oder der Ärzteverein heute nicht mehr ganz so „hip“. Aber es gibt auch heute Netzwerke, wo sich jüngere Kolleginnen und Kollegen in hohem Maße engagieren, unter anderem in sozialen Netzwerken. Dort müssen wir sie abholen.

Zurück zu den aktuellen Herausforderungen: Sie haben mit der Reform des EBM, zum anderen mit der GOÄ und den Gutachten zu den Honorarsystemen noch Meilensteine vor sich. Wie ist hier der Stand der Dinge?

Gassen: Der neue EBM ist auf der Zielgeraden und ich denke, wir werden uns im Laufe der verbleibenden Monate einigen, uns zumindest in irgendeiner Form zu einem Beschluss durchringen. Man wird sehen, ob dann das Schiedsamt angerufen werden muss. Der EBM hat das große Manko, dass er letztlich immer unterfinanziert ist. Er ist keine eigentliche Gebührenordnung, er stellt so etwas wie das Verhältnis der Leistungen zueinander dar. Wir wollen, dass die zuwendungsorientierte Medizin eine bessere Abbildung erfährt. Wir müssen also auch bei der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) in dem einen oder anderen Fall mehr Honorar einfordern. Das wird im Rahmen der Gesamtkosten schwierig, aber wir sind da dran. Das Kernproblem bleibt die Finanzierung und die Auffassung der GKV, es gäbe immer noch immense Einsparpotenziale. Dabei bringt medizinischer Fortschritt in den allerseltensten Fällen Kostenersparnis, in der Regel wird es teurer. Es wird zwar besser, häufig viel besser, aber es wird ganz selten billiger. Medizin ist in erster Linie mit arbeitskraftintensiver ärztlicher und auch pflegender Arbeit verbunden, für die Geld verdient werden muss. Und Innovation kostet einfach viel Geld.

Reinhardt: Volkswirtschaftlich betrachtet ist der Anteil, den wir für die Medizin im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt ausgeben, seit Jahrzehnten trotzdem stabil. Aber die Demografie der Bevölkerung verändert sich radikal. Eigentlich wäre zu erwarten, dass eine so deutlich älter werdende Bevölkerung einen höheren Anteil des Bruttoinlandsproduktes für die Gesundheitsversorgung aufwendet. Da wird natürlich viel auf Kosten der Beschäftigten im Gesundheitswesen kompensiert. Deshalb erwarten wir von den Kostenträgern mehr Bereitschaft, hier notwendige Veränderungen mitzutragen, die die Arbeitsverdichtung in den Praxen und Kliniken reduzieren, ohne den Ärzten dabei Honorar wegzunehmen.

Und zum Thema GOÄ: Wir führen aktuell die Gespräche mit den Berufsverbänden und Fachgesellschaften zu den Bewertungen, die jetzt vorliegen. Wir holen uns sozusagen die Kritik und Anregungen ab, wo wir falsch liegen, was bei mehr als 5500 Gebührenpositionen natürlich passieren kann. Voraussichtlich Anfang Oktober wollen wir damit fertig sein. Dann haben wir eine von Ärzten für Ärzte kalkulierte Gebührenordnung mit einem modernen Leistungsverzeichnis. Wenn die Bewertung in der Summe einen Preiseffekt auf das Leistungsgeschehen auslösen sollte, der wirtschaftlich und politisch nicht getragen wird, müssen wir das diskutieren. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium rechnet damit, dass die Honorarkommission in der ersten Januarwoche ihr Gutachten vorlegen wird. Inhaltlich hören wir zurzeit unterschiedliche Dinge, auch, dass man sich vorstellen kann, die unterschiedlichen Honorierungen in Beziehung zueinander zu stellen.

Gassen: Zwei Dinge waren in den bisherigen Gesprächen relativ schnell thematisiert: zum einen die Frage, wie vergüte ich Leistungen unabhängig davon, ob sie stationär oder ambulant erbracht werden. Man kann niemandem erklären, warum ein Eingriff das Dreifache kostet, nur weil er stationär gemacht wird. Das Zweite ist – unabhängig davon, ob man einen EBM und eine GOÄ macht: Letztlich muss die Frage geklärt werden, was gestehen wir einem Leistungskatalog in der GKV zu.

Reinhardt: Entscheidend ist für uns, dass es für die ärztliche Berufsausübung eine Gebührenordnung gibt, die unabhängig vom EBM mit seinen sozialrechtlichen Beschränkungen, wie Budgetierung, Pauschalierung und Mengensteuerung, eine sachlich angemessene und rechtlich geregelte Basis der Honorierung sicherstellt.

Im Rahmen der Diskussion um die Notfallversorgung ist von einem Splitting des Sicherstellungsauftrages die Rede. Welche Gefahren birgt das für die Ärzteschaft?

Gassen: Ich habe da grundsätzlich keine Befürchtungen oder Angst, aber Bedenken. Entweder bleibt der Sicherstellungsauftrag so wie er ist, dann bleibt er klar bei den KVen, dann hat man eine Struktur, die ist zu organisieren. Dass man etwas ändern muss, ist klar. Wir brauchen weniger, aber einheitliche Anlaufstellen, einheitliche Ansprache, klare Zuordnung, was ist Krankenhaus und was Ambulanz. Wir brauchen Krankenhäuser, die entsprechend ausgestattet und finanziert sind. Wenn man jetzt tatsächlich meint, die Sicherstellung könnte auch über die Länder geschehen, hat man eins übersehen: Die KBV ist dann an dem Punkt raus. Es gibt dann keine bundeseinheitliche Regelung mehr, weil wir siebzehn KVen haben. Und es gab ja noch den Vorschlag, dreiseitige Verträge zu machen, nämlich mit den KVen, den Krankenhäusern und den Rettungsstellen. Die Rettungsstellen gehören im Grundsatz den Kreisen. Dreiseitige Verträge zu schließen, wird nicht funktionieren. Entweder der Sicherstellungsauftrag bleibt bei uns, dann machen wir das auch. Wir kriegen das mit einer klaren Aufgabenteilung mit den klinischen und den ambulanten Kollegen hin, die Interaktion dazwischen mit Datenweitergabe, einer einheitlichen Einschätzung, das kriegen wir alles hin. Wenn man aber sagt, wir sind da raus, dann möchte ich aber auch bitte ganz raus sein.

Reinhardt: Bei dem Splitting hat doch jemand nicht zu Ende gedacht. Wenn ich ein Integriertes Notfallzentrum (INZ) möchte, warum integriere ich dann an der einen Stelle und desintegriere an der anderen, wenn es um den Sicherstellungsauftrag geht. Der Sicherstellungsauftrag liegt allein bei den KVen. Gelassenheit, wie es Andreas Gassen gerade formulierte, habe ich hier nicht. Kommt es zu einem Splitting des Sicherstellungsauftrages, verschlechtert das die medizinische Versorgung, davor muss ich als Präsident der Bundes­ärzte­kammer warnen. Es führt zur Verantwortungsdiffusion.

Im Übrigen sehe ich auch keinen Sinn darin, eine neue Versorgungsebene einzuziehen. Wichtiger ist eine angemessene Finanzierung. Die Kosten müssen eins zu eins abgebildet werden. Wir brauchen eine extrabudgetäre Honorierung dieses Versorgungsbereichs auf Basis der bestehenden Vergütungssystematik. Das hat übrigens den positiven Nebeneffekt, dass bei den Krankenkassen das Verantwortungsgefühl für die Kosten wächst. Das kann dazu beitragen, dass sie ihre Versicherten informieren, mit diesen Ressourcen richtig umzugehen.

Man hat in der ganzen Diskussion den Eindruck, dass allen in dieser Angelegenheit die Zeit im Nacken säße, gibt es eine zeitliche Perspektive?

Gassen: Die Länder sortieren sich ja, wer sich in der Materie auskennt wie Hamburg oder Nordrhein, will den Sicherstellungsauftrag nicht. Andere Länder mögen die Fantasie haben, im Vorgriff auf ein anderes System diese dritte Säule für sich anzunehmen.

Reinhardt: Das kann ja auch der Eintritt in eine andere Systematik sein, deshalb gilt für mich: „Principiis obsta.“ Der Intensität und Geschwindigkeit der Gesetzgebung können wir zwar nachkommen, aber wenn es gut werden soll, muss auch mal gelten, dass „gut Ding Weile haben“ sollte.

Das Interview führten Rebecca Beerheide und Egbert Maibach-Nagel.

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