ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2019Alzheimer-Demenz: Biomarker zur Risikoprädiktion

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Alzheimer-Demenz: Biomarker zur Risikoprädiktion

Dtsch Arztebl 2019; 116(37): A-1592 / B-1315 / C-1294

Schmitz-Luhn, Björn; Jessen, Frank; Woopen, Christiane

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Die biomarkerbasierte Prädiktion der Alzheimer-Demenz birgt eine Anzahl rechtlicher und ethischer Besonderheiten, die es zum Wohle des Patienten zu beachten gilt. Eine Übersicht.

Foto: wildpixel/iStock
Foto: wildpixel/iStock

Der Einsatz biomarkerbasierter Frühdiagnostik der Alzheimer-Krankheit hat in den vergangenen Jahren stark zugenommen. Auffällig ist, dass die Bestimmung von Biomarkern zunehmend ausgedehnt wird, um auch ohne das aktuelle Vorliegen erster demenzieller Symptome das Risiko zu spezifizieren, später an einer Demenz zu erkranken.

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Für die Betroffenen verspricht das Ergebnis der Untersuchungen die Möglichkeit, ihre Lebensplanung frühzeitig an das Risiko anzupassen und Vorsorge zu treffen. Andererseits kann mithilfe von Biomarkern zwar die Pathologie der Krankheit identifiziert werden, die Prädiktion einer Demenz auf dieser Grundlage ist aber beschränkt auf eine Aussage über Wahrscheinlichkeiten des Auftretens in einem definierten Zeitfenster.

Die Wahrscheinlichkeiten können sich je nach Ergebnis der Biomarkeruntersuchung stark unterscheiden. Die besondere Schwere der Erkrankung und die bislang stark begrenzten Präventions- und Therapieoptionen der Alzheimer-Erkrankung erfordern dabei einen besonders sorgfältigen Umgang mit den prädiktiv-diagnostischen Möglichkeiten.*

Unsicherheit bei Ärzten

In der klinischen Praxis herrscht gelegentlich Unsicherheit, wann und wie solche Untersuchungen durchgeführt werden sollen, welche Faktoren zur Abwägung heranzuziehen und welche rechtlichen und ethischen Anforderungen zu berücksichtigen sind. Die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) veröffentlichte deshalb im Jahr 2018 eine Stellungnahme zu prädiktiven Alzheimer-Tests (Kasten). Dieser zufolge sind „angesichts der weitreichenden ethischen, sozialen und nicht zuletzt differenzialdiagnostischen Implikationen auch nichtgenetischer prädiktiver Tests auf Alzheimer-Demenz (…) entsprechend eine Aufklärung und Beratung durch einen qualifizierten Arzt zu fordern“. Inhalt einer solchen Beratung müssen mindestens die genannten Faktoren sein, auf weitere individuelle Präferenzen soll eingegangen werden, heißt es weiter. Dies ist auch ethisch erforderlich, damit sichergestellt ist, dass der Patient selbstbestimmt entscheiden und das weitere Vorgehen sowie die Auswirkungen auf seine Lebensführung hinreichend abwägen kann.

Diagnostik ist kein Selbstzweck

Die Unsicherheit vieler Ärztinnen und Ärzte ist verständlich: Gerade Verfahren mit dem ausschließlichen Ziel der Prädiktion einer späteren Manifestation einer Erkrankung oder ihres Verlaufes werfen die grundsätzliche Frage auf, ob ihre Anwendung in einem konkreten Fall indiziert ist. Hierfür wird mindestens zu fordern sein, dass die Diagnostik nicht ausschließlich zum Selbstzweck erfolgt, sondern positive Auswirkungen auf das Wohl des Untersuchten hat. Diese können darin bestehen, dass er mehr Klarheit über den eigenen Zustand und die Wahrscheinlichkeit der zukünftigen Entwicklung der Erkrankung erhält, was für seine weitere Lebensplanung von Bedeutung sein kann.

Kaum eine der heute verfügbaren diagnostischen Prädiktionsmöglichkeiten stellt jedoch eine sichere Aussage darüber in Aussicht, wann und in welcher Ausprägung sich eine Erkrankung oder ihre Symptome manifestieren werden – sie liefern vielmehr lediglich Aussagen über Wahrscheinlichkeiten. Dies gilt nicht nur für genetische Untersuchungsmethoden, bei denen das komplexe Zusammenspiel einer Vielzahl von Genen und weiteren Faktoren zum großen Teil noch unerforscht ist, sondern auch für biomarkerbasierte Verfahren.

Wichtig ist es bei der Indikationsstellung, dass der Patient versteht, worauf er sich bei der Untersuchung einlässt. Je geringer die Aussagekraft einer Diagnostik ist, desto eher ist auch der Arzt berufsethisch verpflichtet zu prüfen, ob die Anwendung dem Patienten einen diagnostischen oder therapeutischen Vorteil verschaffen kann. Zudem müssen in diesem Zusammenhang auch mögliche negative Folgen für den Patienten bedacht und geprüft werden – so kann es etwa zu depressiven Reaktionen und zu unverhältnismäßigen Änderungen der Lebensplanung kommen. Auch für den Abschluss von Versicherungsverträgen können Ergebnisse prädiktiver Diagnostik von Bedeutung sein.

Die Indikation ist also insgesamt im Rahmen einer gründlichen Chancen-Risiko-Abwägung zu treffen, bei der nicht ausschließlich medizinisch-biologische, sondern insbesondere auch biografische und psychosoziale sowie lebenspraktische Aspekte zu bedenken sind.

Eine weitere Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit jeder konkreten Behandlungsmaßnahme ist die Einwilligung des Patienten (§ 630 d Bürgerliches Gesetzbuch, BGB). Dieser muss zunächst einwilligungsfähig sein (§ 630 d Abs. 1 Satz 2 BGB), also Bedeutung und Tragweite des konkreten ärztlichen Eingriffs für seinen Körper und sein weiteres Leben ermessen können. Sind Mängel der Einwilligungsfähigkeit ersichtlich, so hat der Arzt diesen vor der Behandlung nachzugehen. Eine aufgrund eines Krankheitsbildes mögliche Einschränkung der Fähigkeit zur freien Willensbetätigung ist jedenfalls durch entsprechende Nachfragen, Beratungsmöglichkeiten oder Bedenkzeit zu kompensieren. Ist der Patient nicht einwilligungsfähig, so wird durch das zuständige Betreuungsgericht ein Betreuer bestellt (§ 1896 BGB).

Um sich für oder gegen eine Behandlung entscheiden zu können, muss der Patient zudem zuvor vom Arzt angemessen aufgeklärt worden sein. Dieses Erfordernis ist Ausdruck des verfassungsmäßig garantierten Rechts des Patienten auf Selbstbestimmung (Art. 1 Abs. 1 i. V. m. Art. 2 Abs. 1 des Grundgesetzes) und gewährleistet, dass es letztlich diesem überlassen bleibt, ob und wie er sich behandeln lassen will. Den Arzt trifft als Experten die Pflicht, seinem Patienten die hierfür wesentlichen Entscheidungsprämissen zu vermitteln. Fehlt es am „Informed Consent“ des Behandelten, ist die Behandlung grundsätzlich rechtswidrig.

Aufklärung unverlässlich

Als Teil der Selbstbestimmungsaufklärung (§ 630 e BGB) hat dabei zunächst eine Risikoaufklärung zu erfolgen. Sie soll dem Patienten Informationen über die Gefahren eines ärztlichen Eingriffs vermitteln, die sich auch bei fehlerfreier Durchführung nicht ausschließen lassen, und dient vor allem dazu, dass der Patient frei entscheiden kann, ob er sich der ärztlichen Maßnahme unterziehen will oder nicht. Hierzu muss er insbesondere wissen, welche konkreten Aussagen durch die Untersuchung möglich sein werden, und verstehen können, wie ihm das Ergebnis des Eingriffs nützlich ist. Auch über alternative Untersuchungsmöglichkeiten ist er aufzuklären, wenn diese gleichermaßen sinnvoll sind und sie sich in möglichen Risiken oder der aus ihnen folgenden Belastung wesentlich unterscheiden.

Rechtliche Vorgaben

Rechtlich gefordert sind ebenso die Diagnose- und Verlaufsaufklärung. Erstere bedeutet die Information des Patienten über den medizinischen Befund. Die Verlaufsaufklärung umfasst zudem Informationen über die nach dem jeweiligen Stand des ärztlichen Wissens prognostizierbare weitere Gesundheitsentwicklung ohne beziehungsweise mit der in Aussicht gestellten Behandlung.

Bei allen Formen der gebotenen Aufklärung und Beratung des Patienten vor und nach der Biomarkeruntersuchung zeigen sich die spezifischen Besonderheiten der Prädiktion der Alzheimer-Demenz: erstens ist sie auf den voraussichtlichen Verlauf einer äußerst schwerwiegenden Erkrankung mit erheblichen Auswirkungen auf die persönliche Lebensführung gerichtet. Zweitens kann zwar die Symptomentwicklung durch Lebensstilmaßnahmen verzögert werden, doch fehlt eine kausale Therapie der Alzheimer-Erkrankung bis heute. Drittens liefert die Prädiktion lediglich eine Wahrscheinlichkeit für den Eintritt der Symptome in einem gewissen Zeitraum.

Entsprechend hängt die Entscheidung des Patienten in besonderer Weise von lebensführungsbezogenen und sozialen Implikationen des mit der Untersuchung gewonnenen Risikowissens und von individuellen Patientenpräferenzen ab, für deren selbstbestimmte Vornahme der Patient über deutlich mehr Informationen verfügen muss als bei einer rein medizinischen Folgeabschätzung etwa bei der Operation eines Knochenbruchs. Diese Informationen umfassen hier gerade auch die erwartete Aussagekraft der Diagnostik und der mit ihr erzielten Wahrscheinlichkeiten sowie die Auswirkungen des gewonnenen Wissens auf die persönliche Lebensführung.

Zu Letzteren dürften auch Offenbarungs- und Mitteilungspflichten gegenüber Lebensversicherungen und Arbeitgebern zählen. Findet eine Prädiktion anhand von genetischen Daten statt, schützt das Gendiagnostikgesetz (GenDG) in der Regel vor der sachfremden Verwendung erhobener Daten. Außerhalb dieses Anwendungsbereiches – etwa bei biomarkergestützter Diagnostik – kommen dagegen nur die allgemeinen datenschutzrechtlichen Vorschriften zur Anwendung, die besondere Anzeigepflichten an Versicherer nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unberührt lassen.

„Klare Grenze“ fehlt

Wie weit die rechtliche Pflicht von Ärzten reicht, über solche entscheidungsrelevanten, aber nicht spezifisch medizinischen Fernwirkungen einer Untersuchung aufzuklären, ist bislang nicht abschließend geklärt. Eine „klare Grenze“ zwischen aufklärungspflichtigen und lediglich dem allgemeinen Lebensrisiko des Patienten überlassenen Faktoren existiert bislang nicht, ebenso wenig hinsichtlich der Eintrittswahrscheinlichkeit von Risiken oder Folgen. Während etwa § 10 Gendiagnostikgesetz eine umfassende Beratung bei genetischen Untersuchungen fordert, wird für andere, ähnlich einschneidende, aber nicht auf genetischen Faktoren beruhenden Untersuchungsmethoden diese Voraussetzung nicht aufgestellt.

Informierte Einwilligung

Zumindest ethisch sind alle für den Patienten entscheidungsrelevanten Faktoren für eine wirksame informierte Einwilligung bedeutsam. Lebensbereiche, auf die die Biomarkerdiagnostik letztlich einen Einfluss haben kann – und dazu gehört auch der Abschluss von Versicherungen – sollten zumindest angesprochen werden. Der Arzt sollte herausfinden, ob der konkrete Patient hier besondere Informationsbedürfnisse hat.

Auch rechtlich ist er vor diesem Hintergrund stets gut beraten, den Patienten vor der prädiktiven Untersuchung nach bestem Wissen auch über die nichtmedizinischen Implikationen einer Entscheidung für oder gegen die biomarkerbasierte Untersuchung umfassend hinzuweisen. Dr. iur. Björn Schmitz-Luhn,

Prof. Dr. med. Frank Jessen,

Prof. Dr. med. Christiane Woopen

Der Originalartikel mit Literatur im Internet:
http://daebl.de/PY47

* Die Autoren arbeiten gemeinsam in dem interdisziplinären, vom BMBF geförderten Projekt „Prediction of Alzheimer’s Disease and Quality of Life (PreDADQoL)“ (Förderkennz. 01GP1624) an Standorten in Spanien und Deutschland. Sie danken Frau Dr. Ayda Rostamzadeh und Frau Dr. Carolin Schwegler für die Unterstützung im Projekt und bei diesem Beitrag.

Interessen von Angehörigen

Eine besondere Interessenlage betrifft bei der prädiktiven Diagnostik auch die nahen Angehörigen der Patienten. Grundsätzlich ist zwar stets der Patient selbst derjenige, der eine Behandlungsentscheidung zu treffen hat und dem die aus der Diagnostik erwachsende Erkenntnis allein mitzuteilen ist – selbst dann, wenn auch nahe Angehörige vom Untersuchungsergebnis in ihrer persönlichen Lebensführung nachhaltig betroffen sein können.

Andererseits kann auch das „Recht auf Nichtwissen“ naher Verwandter betroffen sein. Die in § 10 Abs. 3 Gendiagnostikgesetz für genetische Befunde geltende Lösung, die Entscheidung über die Weitergabe solcher Informationen dem Patienten zu überlassen, wird vielfach kritisiert und kann beispielsweise bei gestörten Familienverhältnissen zu Problemen führen.

Für Ärzte ist es rechtlich ratsam wie ethisch wünschenswert, dass dem Betroffenen bereits bei der Aufklärung vor der Diagnosemaßnahme die Folgen auch für seine nahen Angehörigen aufgezeigt werden. So kann der Patient entscheiden, wie die Angehörigen in die Diagnostik und den weiteren Umgang mit dem Erkrankungsrisiko einzubeziehen sind. Dabei sollte er gegebenenfalls insbesondere darauf hingewiesen werden, Vorsorgeentscheidungen wie Vorsorgevollmachten, Patientenverfügungen, Pflegeentscheidungen und vorweggenommene Entscheidungen für den Fall des Eintritts der Demenz zu erwägen.

Stellungnahme der Bundes­ärzte­kammer

Mangelnde Kenntnis in der Bevölkerung und auch in der Ärzteschaft über die Aussagekraft von Alzheimertests hatten den Vorstand der Bundes­ärzte­kammer bewogen, seinen Wissenschaftlichen Beirat mit der Erarbeitung einer Stellungnahme ,„Stellungnahme zum Umgang mit prädiktiven Tests auf das Risiko für die Alzheimer Krankheit“ zu beauftragen.

Seit einem Jahr liegt nun eine Handreichung für Ärztinnen und Ärzte vor, die über prädiktive Tests auf das Risiko für Alzheimer informiert, aber bewusst darauf verzichtet, die zahlreichen internationalen Aktivitäten zur Therapieentwicklung für die Alzheimer’sche Krankheit zu beurteilen, die sich noch im experimentellen Stadium befinden.

Stattdessen gibt die Stellungnahme Empfehlungen für den Umgang mit prädiktiven Tests auf das Risiko für Alzheimer für drei Personengruppen: erstens für Menschen ohne objektive kognitive Defizite und ohne familiäre Belastung, zweitens für Menschen ohne Symptome, aber mit familiärer Belastung und drittens für Patienten mit subjektiven Beschwerden. ER

Die Bekanntgabe im Internet: http://daebl.de/VU31

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