ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2019Kognitive Defizite nach Intensivbehandlung

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Kognitive Defizite nach Intensivbehandlung

Cognitive deficits following intensive care

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 627-34; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0627

Kohler, Joel; Borchers, Friedrich; Endres, Matthias; Weiss, Björn; Spies, Claudia; Emmrich, Julius Valentin

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Hintergrund: Intensivpflichtige Erkrankungen können gravierende, langfristige Einschränkungen der kognitiven Funktionsfähigkeit zur Folge haben, die insbesondere die Alltagskompetenz und die Lebensqualität der betroffenen Patienten reduzieren. Für die Gruppe der konservativ therapierten Patienten gibt es bisher keine zusammenfassende Untersuchung der kognitiven Folgen einer kritischen Erkrankung. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist die Darstellung bisheriger Studienergebnisse zu kognitiven Defiziten nach konservativer Intensivbehandlung hinsichtlich Prävalenz, Art, Verlauf, Risikofaktoren, Prävention und Therapie.

Methode: Es erfolgte eine Literaturrecherche in der Datenbank MEDLINE.

Ergebnisse: Die Suche ergab 3 360 Treffer, wovon 14 Studien die von uns gewählten Einschlusskriterien erfüllten. 17–78 % aller Patienten litten nach der Entlassung von einer Intensivstation an kognitiven Defiziten, die sich bei den meisten Patienten nach der Intensivbehandlung erstmalig manifestierten. Kognitive Einschränkungen bestanden häufig bis zu mehreren Jahren (0,5 bis 9 Jahre) nach der Entlassung fort und zeigten im Verlauf eine Besserungstendenz. Einziger gesicherter Risikofaktor ist das Delir.

Schlussfolgerung: Kognitive Dysfunktion ist eine häufige Folge einer konservativen intensivmedizinischen Behandlung. Sie stellt ein schwerwiegendes individuelles und wachsendes sozioökonomisches Problem dar. Äußerst wichtig ist ein effektives Delir-Management. Heterogene Studiendesigns, uneinheitliche Messmethoden und Patientenkollektive erschweren allgemeingültige Aussagen. Es sind weitere Untersuchungen notwendig, um Studiendesigns und klinische Testverfahren zu vereinheitlichen und Betroffenen effektive Präventions- und Therapiemöglichkeiten zu bieten.

LNSLNS

Kommt es nach einer intensivstationären Behandlung zu langfristigen funktionellen Einschränkungen, die mit der Behandlung in einem zeitlichen Zusammenhang stehen, spricht man vom „post-intensive care syndrome“ (PICS). Das Syndrom ist vorrangig gekennzeichnet durch körperliche Beeinträchtigungen sowie Einschränkungen der kognitiven Funktionsfähigkeit und mentalen Gesundheit (1).

PICS ist als langfristiges Phänomen abzugrenzen vom Delir, einer akuten Organdysfunktion des Gehirns, die Ausdruck einer potenziell reversiblen Ursache ist. Kognitive Defizite nach einer kritischen Erkrankung wirken sich negativ auf die Alltagskompetenz und die Lebensqualität aus (2). Besonders die Wiedereingliederung am Arbeitsplatz, die Arbeitsproduktivität und das finanzielle Einkommen der Patienten sind davon betroffen (3). Auch die Belastung für betreuende Angehörige ist hoch (4). Eine weitere relevante sozioökonomische Implikation sind die steigenden Kosten für langfristige Folgen, etwa durch Therapie- und Pflegebedürftigkeit und Rehospitalisierungen (58).

Die Untersuchung der Auswirkungen einer Behandlung auf der Intensivstation auf die langfristige kognitive Funktionsfähigkeit der Patienten rückte erst in jüngerer Zeit in den Fokus der intensivmedizinischen Forschung. Ein Schwerpunkt liegt dabei auf der Untersuchung kognitiver Defizite nach Operationen („postoperative cognitive dysfunction“ [POCD]; für Details siehe [9–13]). Kognitive Defizite können aber auch als Folge einer nichtchirurgischen, also konservativ behandelten intensivpflichtigen Erkrankung auftreten.

Bisherige Übersichtsarbeiten zu diesem Thema haben stets auch gemischte Kohorten mit postoperativen Patienten eingeschlossen. Die vorliegende Übersichtsarbeit konzentriert sich deshalb auf solche Studien, die kognitive Defizite nach einer Krankenhausbehandlung erfassen, der ausschließlich eine konservativ behandelte intensivpflichtige Erkrankung zugrunde lag. Primäres Ziel war es, die Prävalenz kognitiver Defizite nach konservativer Intensivtherapie darzustellen. Sekundäres Ziel ist ein Überblick über die Art der kognitiven Defizite, den Verlauf, den Schweregrad, die Risikofaktoren sowie die Präventions- und Therapiemaßnahmen.

Relevant sind die Ergebnisse für alle diejenigen, denen Patienten mit kognitiver Dysfunktion oder mit intensivpflichtiger Erkrankung begegnen: Intensivmedizinisch tätige Berufsgruppen können für kognitive Aspekte des langfristigen Behandlungsergebnisses ihres Handelns sensibilisiert werden. Sie sind auch diejenigen, die die Risikofaktoren erkennen und die Präventionsmaßnahmen einleiten müssen. Stellt sich ein Betroffener ambulant vor, ist auch dort eine Diagnosestellung notwendig. Schließlich kann das Wissen um diesen Zusammenhang auch Angehörigen helfen, die Symptomatik einzuordnen und Betroffene in ihrem Umfeld bestmöglich zu unterstützen (4).

Methode

Suchstrategie

Wir haben eine Literaturrecherche aller Artikel in MEDLINE/PubMed durchgeführt, die bis einschließlich zum 25.05.2019 indexiert waren. Die Suchstrategie umfasste englischsprachige Synonyme von „kritische Erkrankung“ und „kognitive Dysfunktion“. Sie lautete: „(cognitive dysfunction OR cognitive impairment OR cognitive sequelae OR cognitive decline OR cognitive disability) AND (critical illness OR ICU OR intensive care)“. Ergänzend suchten wir analog in den Literaturverzeichnissen von mittels Expertenmeinung ausgewählten Studien und Reviews.

Studienauswahl

Ein Autor (JK) führte ein Screening aller Publikationen nach Titel und Abstract gemäß den Ein- und Ausschlusskriterien durch. Zwei Autoren (JK, JVE) selektierten anhand der Volltexte Studien, die den Einschlusskriterien entsprachen.

Die Einschlusskriterien waren:

  • Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach einer konservativen Behandlung auf der Intensivstation, die anhand eines standardisierten Testverfahrens bestimmt wurden
  • Studien in den Sprachen Englisch oder Deutsch
  • Patientenalter: > 18 Jahre.

Ausgeschlossen wurden Studienkohorten von:

  • postoperativen/chirurgischen Patienten
  • Patienten mit traumatologischer Behandlungsindikation
  • Patienten mit Herzstillstand bzw. nach kardiopulmonaler Reanimation
  • Patienten mit einer primär neurologischen Erkrankung.

Datenextraktion und -analyse

Drei Autoren (JK, JVE, FB) legten die Kategorien für die Datenextraktion mittels Expertenmeinung fest. JK, JVE, FB extrahierten Daten in jeweils unterschiedlichen Kategorien aus allen Studien und kontrollierten die Datenerhebung wechselseitig.

Unklarheiten und strittige Fragen diskutierten und entschieden alle Autoren gleichberechtigt und einvernehmlich. Eine Metaanalyse erachteten wir aufgrund der Heterogenität der Ergebnisse als nicht zielführend. Wir entschieden uns deshalb dafür, die extrahierten Daten deskriptiv darzustellen.

Ergebnisse

Die Datenbankrecherche ergab 3 360 Treffer. Nach der Selektion anhand von Überschriften und Abstracts wurden 233 Volltexte auf ihre Eignung untersucht. Mittels analoger Suche ergänzten wir eine zusätzliche Studie mit Sepsispatienten (14). Insgesamt schlossen wir 14 Studien in die Auswertung ein (eGrafik).

PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche und -auswahl; ITS, Intensivstation; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche und -auswahl; ITS, Intensivstation; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
eGrafik
PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche und -auswahl; ITS, Intensivstation; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

Aufnahmediagnosen und Patientenpopulation

Diagnosen, die zu einer Aufnahme auf die Intensivstation führten, waren: „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS, neun Studien), Sepsis (drei Studien), COPD (eine Studie). Eine weitere Studie untersuchte eine gemischte Patientenpopulation mit ARDS, septischem oder kardiogenem Schock (15). Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 31 bis 76,7 Jahre (14, 16). Die Geschlechter waren im Mittel gleich verteilt. In 13 Studien wurden Patienten künstlich beatmet. Der APACHE-II-Score als Maß für die Krankheitsschwere lag zwischen 18,1 und 23,5 (2, 17–20).

Epidemiologie

17–78 % der Patienten, die von einer Intensivstation entlassen wurden, litten langfristig an kognitiven Defiziten (Tabelle 1). Lediglich eine Studie erhob Baseline-Daten zur kognitiven Leistungsfähigkeit. Von den Patienten, die eine schwere Sepsis überlebten, wies ein Anteil von 6,1 % bereits vor der Aufnahme relevante kognitive Defizite auf, welcher durch die Intensivbehandlung auf 16,7 % zunahm (14).

Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach konservativ behandelter intensivpflichtiger Erkrankung (nichtchirurgische Aufnahmediagnose)
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach konservativ behandelter intensivpflichtiger Erkrankung (nichtchirurgische Aufnahmediagnose)
Tabelle 1
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach konservativ behandelter intensivpflichtiger Erkrankung (nichtchirurgische Aufnahmediagnose)

Zwei Studien zogen Kontrollgruppen heran, deren demografische Charakteristika der jeweiligen Beobachtungsgruppe entsprachen, die jedoch nicht hospitalisiert beziehungsweise nicht auf einer Intensivstation behandelt wurden (14, 21). Iwashyna et al. wiesen nach, dass eine Intensivbehandlung bei Sepsispatienten die Wahrscheinlichkeit für eine moderate bis schwere kognitive Dysfunktion im Vergleich zur Kontrollgruppe erhöht (14). Ambrosino et al. verglichen die Prävalenz kognitiver Defizite von Patienten mit exazerbierter COPD (Prävalenz nach Intensivbehandlung: 39 % nach Entlassung, bzw. 8 % und 17 % nach 3 und 6 Monaten; Prävalenz in der Kontrollgruppe: 3 %, 5 % bzw. 5 % zu den jeweiligen Zeitpunkten [21]).

Bei sieben Studien, die Patienten zu mehreren Zeitpunkten testeten (Tabelle 1, Grafik) (2, 15, 2024), zeigte sich innerhalb des ersten Jahres eine Besserungstendenz im Vergleich zum Entlassungszeitpunkt, jedoch wiesen 17– 63 % der Patienten auch zum spätesten Follow-up-Zeitpunkt (0,25 bis 2 Jahre) noch kognitive Einschränkungen auf. Prävalenzangaben hinsichtlich verschiedener Schweregrade der kognitiven Dysfunktion erfolgten in den untersuchten Studien nicht.

Übersicht zu Risikofaktoren, Pathophysiologie, betroffenen kognitiven Domänen, Verlaufsmöglichkeiten, Folgen sowie Präventions- und Therapieansätzen kognitiver Defizite nach konservativer intensivstationärer Behandlung (e9). ITS, Intensivstation
Übersicht zu Risikofaktoren, Pathophysiologie, betroffenen kognitiven Domänen, Verlaufsmöglichkeiten, Folgen sowie Präventions- und Therapieansätzen kognitiver Defizite nach konservativer intensivstationärer Behandlung (e9). ITS, Intensivstation
Grafik
Übersicht zu Risikofaktoren, Pathophysiologie, betroffenen kognitiven Domänen, Verlaufsmöglichkeiten, Folgen sowie Präventions- und Therapieansätzen kognitiver Defizite nach konservativer intensivstationärer Behandlung (e9). ITS, Intensivstation

Risikofaktoren und Therapieansätze

Hopkins et al. beschrieben eine Korrelation der Hypoxämie-Dauer (Sauerstoffsättigung < 90 %) mit dem Ausprägungsgrad der kognitiven Defizite zum Entlassungszeitpunkt bei ARDS-Patienten (2, 17). Ebenso gehen Hyperglykämie (maximale Blutglukose > 153,5 mg/dL), Hypoglykämie (mittlere Blutglukose < 108 mg/dL) beziehungsweise stark schwankende Blutglukosewerte mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung langfristiger kognitiver Defizite einher. Die Dauer der intensivstationären Behandlung war ebenfalls relevant (19).

Mehrere Studien untersuchten mögliche therapeutische Ansätze während der Intensivbehandlung, wie zum Beispiel die Anwendung bestimmter Ernährungsregime (restriktive Kost versus Vollkost) (23) oder den Einsatz von Statinen (24). Hinsichtlich einer Inzidenzreduktion der kognitiven Dysfunktion zeigte sich jedoch kein Effekt.

Studiendesign

Vorwiegend wurden prospektive, monozentrische Studiendesigns gewählt (eTabelle 1). Der Studienzeitraum erstreckte sich von 1985 bis 2013. Die Follow-up-Zeiträume variierten stark: zwischen 0,5 und 9 Jahren (21, 25). Häufigster Testzeitpunkt war ein Jahr nach Abschluss der Intensivbehandlung.

Verwendete neuropsychologische Testverfahren, Diagnosekriterien für das Vorliegen einer kognitiven Dysfunktion, Angaben zum Vorhandensein einer Kontrollgruppe und zum Bildungsstand der untersuchten Patienten, Studiendesign und -durchführung
Verwendete neuropsychologische Testverfahren, Diagnosekriterien für das Vorliegen einer kognitiven Dysfunktion, Angaben zum Vorhandensein einer Kontrollgruppe und zum Bildungsstand der untersuchten Patienten, Studiendesign und -durchführung
eTabelle 1
Verwendete neuropsychologische Testverfahren, Diagnosekriterien für das Vorliegen einer kognitiven Dysfunktion, Angaben zum Vorhandensein einer Kontrollgruppe und zum Bildungsstand der untersuchten Patienten, Studiendesign und -durchführung
Abkürzungsverzeichnis für die in eTabelle 1 angegebenen Testverfahren
Abkürzungsverzeichnis für die in eTabelle 1 angegebenen Testverfahren
eTabelle 2
Abkürzungsverzeichnis für die in eTabelle 1 angegebenen Testverfahren

Vier Studien untersuchten Zeitpunkte, die zwei Jahre oder länger nach dem Abschluss der Intensivbehandlung lagen (2, 16, 25, 26), davon eine Studie mit prospektivem Studiendesign (2). Sechs von 14 Studien (42,9 %) schlossen die Patienten bereits zu Beginn der Behandlung auf der Intensivstation ein, die verbleibenden Studien schlossen sie entweder bei der Entlassung oder zum ersten Follow-up-Zeitpunkt ein.

Patienten, die bereits vor der intensivstationären Behandlung von kognitiven Einschränkungen betroffen waren, wurden von fünf Studien ausgeschlossen. Die Angaben zur intrahospitalen Mortalität variierten stark – von 10,9 % (24) bis 43,9 % (20), auch nach Korrektur für die „zensierten“ Patienten (entspricht den Patienten, die eine weitere Studienteilnahme ablehnten und „loss to follow-up“) (Tabelle 2).

Ausgewählte Originalarbeiten: Angaben zur Anzahl eingeschlossener Patienten, Mortalität, „loss to follow-up“ und Anzahl der zum Follow-up- Zeitpunkt untersuchten Patienten
Ausgewählte Originalarbeiten: Angaben zur Anzahl eingeschlossener Patienten, Mortalität, „loss to follow-up“ und Anzahl der zum Follow-up- Zeitpunkt untersuchten Patienten
Tabelle 2
Ausgewählte Originalarbeiten: Angaben zur Anzahl eingeschlossener Patienten, Mortalität, „loss to follow-up“ und Anzahl der zum Follow-up- Zeitpunkt untersuchten Patienten

Angewendete Testverfahren und betroffene kognitive Domänen

Die eingesetzten Testverfahren, die untersuchten kognitiven Teilbereiche und die angewendeten Definitionen einer kognitiven Dysfunktion waren vielfältig (eTabelle 1, Grafik). In vier Studien (28,6 %) wurden ausschließlich kognitive Screening-Verfahren (zum Beispiel MMSE) oder Fragebögen beziehungsweise strukturierte Interviews (zum Beispiel TICS, IQCODE) genutzt. Zehn Studien (71,4 %) arbeiteten mit ausführlicheren, neuropsychologischen Testbatterien. Ob ein Screening-Test oder eine neuropsychologische Testung verwendet wurde, hatte keinen wesentlichen Einfluss auf die berichtete Prävalenz.

Alle Studien überprüften mehrere kognitive Domänen vorwiegend aus den Bereichen Gedächtnis- und Exekutivfunktion sowie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Motorik und Sprachverständnis. Defizite waren häufig domänenübergreifend vorhanden, wobei die betroffenen Domänen variierten.

Diskussion

Unsere Arbeit zeigt, dass kognitive Defizite nach einer konservativen Intensivbehandlung häufig sind. 17–78 % der Patienten waren nach einer intensivstationären Behandlung von Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit betroffen, die überwiegend neu auftraten, unmittelbar nach Entlassung am stärksten ausgeprägt waren und für mindestens 0,5 bis 9 Jahre anhielten.

Im Vergleich zu gemischten Patientenkollektiven, die auch intensivstationär behandelte postoperative Patienten einschließen, gab es hinsichtlich Prävalenz und Verlauf keine wesentlichen Unterschiede (2740, e1e7) (eTabelle 3, eTabelle 4). Kognitive Einschränkungen durch eine Intensivbehandlung nehmen in gemischten Patientenpopulationen im Vergleich zum Vorzustand beziehungsweise zu einer Kontrollgruppe ebenso zu wie in ausschließlich konservativ therapierten Patientengruppen (31, 32, 34, 39). In gemischten Patientenkollektiven überwiegen milde und moderate Schweregrade der kognitiven Einschränkungen (27, 28, 30, 32, 36, 38, e1), wobei Studien mit ausschließlich konservativ therapierten Patienten auf eine Prävalenzangabe der Schweregrade verzichteten.

Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose)
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose)
eTabelle 3
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose)
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose) – Ergänzung zu eTabelle 3
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose) – Ergänzung zu eTabelle 3
eTabelle 4
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose) – Ergänzung zu eTabelle 3

Exemplarisch beschreibt die prospektive BRAIN-ICU-Kohortenstudie mit gemischter Patientenpopulation (Anteil chirurgischer Patienten: 18 %) eine Zunahme kognitiver Einschränkungen gegenüber einer Baseline von 6 % auf 40 % (Testergebnis 1,5 Standardabweichungen [SD], unter dem Referenzmittel, vergleichbar mit moderatem Schädel-Hirn-Trauma) beziehungsweise 26 % (Testergebnis 2 SD unter dem Referenzmittel, vergleichbar mit leichtgradiger Alzheimer-Demenz) nach drei Monaten seit der Entlassung (34 % bzw. 24 % nach einem Jahr) (e1).

Es handelt sich um eine Problematik mit großer sozioökonomischer Bedeutung, da von kognitiven Defiziten Betroffene häufig mit lang anhaltenden Einschränkungen der Alltagskompetenz und Lebensqualität konfrontiert sind.

Pathogenese

Bildgebende und neuropathologische Untersuchungen weisen auf eine diffuse Schädigung des Gehirns hin. So finden sich etwa globale und lokale Atrophiemuster sowie kortikale und subkortikale Läsionen insbesondere im Bereich des Corpus callosum, des Hippocampus und der Basalganglien (7, e8, e9). Darüber hinaus konnte das Delir mit zerebralen morphologischen Auffälligkeiten in Zusammenhang gebracht werden. Möglicherweise setzt sich also der Pathomechanismus einer akuten Dysfunktion des Gehirns fort in chronische strukturelle Veränderungen, die langfristig die Kognition beeinträchtigen (e10).

Dem scheint ein multifaktorielles Geschehen mit metabolischen (wie zum Beispiel Hyper- und Hypoglykämie), hämodynamischen (wie zum Beispiel Hypotonie und Hypoxämie), inflammatorischen und toxischen Einflüssen (Sedativa, Analgetika, anticholinerg wirksame Medikamente) zugrunde zu liegen (7, 19, 33, 40, e3, e8, e9, e11e13). Einige der benannten Einflussfaktoren können eine systemische Entzündungsreaktion unterhalten. Ursächlich sind vermutlich neuroinflammatorische Prozesse, die durch das Ausbreiten über die Blut-Hirn-Schranke ausgelöst werden und eine neuronale Zellschädigung verursachen (e12).

Risikofaktoren für das Auftreten kognitiver Defizite nach Intensivbehandlung

Das Delir ist der am besten untersuchte Risikofaktor für langfristige kognitive Defizite nach einer Intensivbehandlung sowohl für konservativ als auch gemischt konservativ/operativ therapierte Patientengruppen. Denke et al. wiesen in einer Kohorte von ARDS-Patienten einen Zusammenhang zwischen der Dauer des Delirs und einer reduzierten kognitiven Leistungsfähigkeit nach (e14). Ebenso war in der BRAIN-ICU-Studie mit gemischter Patientenpopulation eine längere Dauer des Delirs unabhängig assoziiert mit schlechteren kognitiven Testergebnissen nach drei bzw. 12 Monaten (e1).

Ob ein höheres Alter einen unabhängigen Risikofaktor darstellt, ist noch nicht abschließend geklärt (8). Die hier untersuchten konservativ therapierten Kohorten umfassten erwachsene Patienten aller Altersgruppen. Es zeigte sich jedoch keine altersabhängige Zunahme der Prävalenz kognitiver Defizite. Auch in der BRAIN-ICU-Studie hatte das Alter keinen signifikanten Einfluss (e1). Hinsichtlich der Ergebnisse anderer Untersuchungen mit gemischten Patientengruppen scheint das Risiko mit höherem Lebensalter insgesamt zuzunehmen; langfristige kognitive Defizite finden sich aber in allen Altersspannen und treten auch bei Kindern auf (e15e17).

Andere Risikofaktoren wie Hypo- und Hyperglykämie konnten in Studien mit gemischten Patientengruppen bestätigt werden (e18). Hinsichtlich der Hypoxämie ist die Studienlage nicht eindeutig (e11). Die Schwere der Erkrankung, wie sie etwa im APACHE II-Score zu erkennen ist, scheint eher eine untergeordnete Rolle zu spielen (e9). Zusammenfassend ist die bisherige Datenlage schwach. Insgesamt kann nur das Delir als gesicherter Risikofaktor gelten.

Prävention von kognitiver Dysfunktion nach Intensivbehandlung

Eine effiziente Delirprophylaxe und -behandlung könnte sich somit als wesentlich für die Prävention langfristiger Defizite erweisen. Das Delir ist Gegenstand intensivmedizinischer Behandlungsstrategien wie dem sogenannten „ABCDEF-Bundle “ (e19, e20) und zählt als einer von zehn Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin (e21, e22) (Kasten). Weitere Empfehlungen umfassen eine frühzeitige Mobilisierung, Physiotherapie und andere frührehabilitative Maßnahmen ebenso wie die Musiktherapie, das Erstellen individueller Rehabilitationspläne und das Führen von Intensiv-Tagebüchern (e9, e13, e17, e23e25).

Delir-Management
Delir-Management
Kasten
Delir-Management

Therapieansätze

Spezifische Therapien wurden bisher kaum untersucht (e26). Die RETURN-Studie konnte zeigen, dass ein fokussiertes multidisziplinäres Rehabilitationsprogramm bestehend aus kognitiver Stimulation, Physiotherapie und Ergotherapie die kognitive Leistungsfähigkeit der Interventionsgruppe gegenüber einer Kontrollgruppe, die eine nichtprotokollbasierte Rehabilitation erhalten hatte, verbessert (e27).

Auch andere kombinierte Therapien mit intensivierter kognitiver Komponente sind aussichtsreich, aber bisher nur vereinzelt evaluiert (e7, e8, e28, e29). Ein möglichst früher Beginn der spezifischen Therapie, möglichst schon auf der Intensivstation, scheint empfehlenswert (e26, e30, e31).

Konsequenzen für die Praxis

Auch wenn viele Aspekte noch ungeklärt sind, lassen sich einige Empfehlungen für die Praxis aussprechen (e9):

  • Nichtpharmakologische Therapieansätze stehen bei der Prävention und Behandlung kognitiver Einschränkung im Vordergrund.
  • Strukturierte, multimodale und qualitätsindikatorgeleitete Konzepte können dabei unterstützen, patientenorientiert zu behandeln und Risikofaktoren zu minimieren.
  • Zentral ist ein effizientes Delir-Management.
  • Die Patienten sollten langfristig Anbindung an stationäre und ambulante Strukturen mit interdisziplinärer Spezialkompetenz finden.
  • Kollegen aller Fachrichtungen, die Betroffenen und ihren Angehörigen in unterschiedlichen Kontexten begegnen, können über die Zusammenhänge aufklären und so zum Verständnis für die langfristigen kognitiven Auswirkungen einer intensivmedizinischen Behandlung beitragen, um Betroffene beim Erreichen ihrer Ziele und Prioritäten zu unterstützen.

Limitationen

Wir durchsuchten nur eine Datenbank systematisch. Die Sprache der Publikationen beschränkte sich auf Englisch und Deutsch. Die stark variierenden Prävalenzangaben sind unter anderem auf unterschiedliche Patientenkollektive, uneinheitliche Testverfahren und -zeitpunkte zurückzuführen (e9, e12). Aufgrund dieser Heterogenität konnte keine Metaanalyse durchgeführt werden.

Viele Studien sind in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. So haben die meisten Studien keine Baseline-Daten zum kognitiven Status vor dem Beginn der intensivstationären Behandlung erhoben. Damit sagen sie über die eigentlich relevante Frage, ob nämlich eine kognitive Dysfunktion neu auftritt oder sich verschlimmert, nur wenig aus. Die Hälfte der Studien enthielt keine Angaben zur Mortalität auf der Intensivstation. Die Anzahl der Patienten war oft gering, sie wurden häufig erst nach bereits abgeschlossener Intensivbehandlung in die Studien einbezogen. Dieser späte Einschlusszeitpunkt und die zum Teil hohen „loss to follow up“-Raten können dazu führen, dass aus einem untersuchten Kollektiv nur jene Patienten selektiert werden, die überdurchschnittlich teilnahmewillig und -fähig sind. Eine Aussage darüber, ob Einflussfaktoren während der Behandlung möglicherweise therapierelevant moduliert werden können, ist durch diese Verzerrung kaum möglich.

Resumee

Vielfältige Testverfahren und uneinheitliche Definitionskriterien erschweren es, die Prävalenz und verschiedene andere Aspekte kognitiver Beeinträchtigungen infolge einer intensivpflichtigen Erkrankung zu beurteilen. Es ist daher entscheidend, dass die kognitive Dysfunktion anhand konsentierter Messinstrumente und Erhebung wesentlicher Kovariablen (wie zum Beispiel Sedierungs- und Schmerz-Scores) standardisiert wird.

Zukünftige Studien sollten Baseline-Daten erheben, den Behandlungsverlauf inklusive des Auftretens eines Delirs exakt charakterisieren und das „loss to follow up“ möglichst minimieren. Auf diesem Niveau bedarf es – vor allem zur besseren Charakterisierung von Risikofaktoren und Interventionsmöglichkeiten – zusätzlicher prospektiver, multizentrischer und interdisziplinärer Forschungsunternehmungen, die sicherere Aussagen über diese langfristige Dimension der Intensivmedizin ermöglichen (e9, e11).

Interessenkonflikt

Dr. Borchers bekam eine Reisekostenerstattung von der Forum für medizinische Fortbildung FomF GmbH und der Asklepios Klinik St. Georg. Für Vorträge wurde er honoriert von der Charité Healthcare Services GmbH, der Forum für medizinische Fortbildung FomF GmbH und der Klinikum Ernst von Bergmann GmbH.

Dr. Weiss wurde für Beratertätigkeiten honoriert von der Orion Pharma Ltd. Er erhielt Vortragshonorare von der Orion Pharma Ltd. und der Dr. F. Köhler Chemie GmbH.

Prof. Spies erhielt Gelder für die Durchführung von Forschungsvorhaben beziehungsweise klinischen Studien von Aridis Pharmaceutical Inc., B. Braun Melsungen AG, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Grünenthal GmbH, Infectopharm GmbH, Sedana Medical Ltd. und Sintetica GmbH.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 2. 2019, revidierte Fassung angenommen: 16. 7. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Julius Valentin Emmrich
Klinik für Neurologie mit Experimenteller Neurologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin (CCM)
Charitéplatz 1, 10117 Berlin
julius.emmrich@charite.de

Zitierweise
Kohler J, Borchers F, Endres M, Weiss B, Spies C, Emmrich JV: Cognitive deficits following intensive care. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 627–34. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0627

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/19m0627 oder über QR-Code

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*Die Autoren haben zu gleichen Teilen zur vorliegenden Arbeit beigetragen.
Klinik für Neurologie mit Abteilung für Experimentelle Neurologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Joel Kohler, Prof. Dr. med. Matthias Endres, Dr. med. Julius Valentin Emmrich, MPhil
Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Dr. med. Friedrich Borchers, Dr. med. Björn Weiss, Prof. Dr. med. Claudia Spies
Übersicht zu Risikofaktoren, Pathophysiologie, betroffenen kognitiven Domänen, Verlaufsmöglichkeiten, Folgen sowie Präventions- und Therapieansätzen kognitiver Defizite nach konservativer intensivstationärer Behandlung (e9). ITS, Intensivstation
Übersicht zu Risikofaktoren, Pathophysiologie, betroffenen kognitiven Domänen, Verlaufsmöglichkeiten, Folgen sowie Präventions- und Therapieansätzen kognitiver Defizite nach konservativer intensivstationärer Behandlung (e9). ITS, Intensivstation
Grafik
Übersicht zu Risikofaktoren, Pathophysiologie, betroffenen kognitiven Domänen, Verlaufsmöglichkeiten, Folgen sowie Präventions- und Therapieansätzen kognitiver Defizite nach konservativer intensivstationärer Behandlung (e9). ITS, Intensivstation
Delir-Management
Delir-Management
Kasten
Delir-Management
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach konservativ behandelter intensivpflichtiger Erkrankung (nichtchirurgische Aufnahmediagnose)
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach konservativ behandelter intensivpflichtiger Erkrankung (nichtchirurgische Aufnahmediagnose)
Tabelle 1
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach konservativ behandelter intensivpflichtiger Erkrankung (nichtchirurgische Aufnahmediagnose)
Ausgewählte Originalarbeiten: Angaben zur Anzahl eingeschlossener Patienten, Mortalität, „loss to follow-up“ und Anzahl der zum Follow-up- Zeitpunkt untersuchten Patienten
Ausgewählte Originalarbeiten: Angaben zur Anzahl eingeschlossener Patienten, Mortalität, „loss to follow-up“ und Anzahl der zum Follow-up- Zeitpunkt untersuchten Patienten
Tabelle 2
Ausgewählte Originalarbeiten: Angaben zur Anzahl eingeschlossener Patienten, Mortalität, „loss to follow-up“ und Anzahl der zum Follow-up- Zeitpunkt untersuchten Patienten
PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche und -auswahl; ITS, Intensivstation; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche und -auswahl; ITS, Intensivstation; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
eGrafik
PRISMA-Flussdiagramm der Literaturrecherche und -auswahl; ITS, Intensivstation; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
Verwendete neuropsychologische Testverfahren, Diagnosekriterien für das Vorliegen einer kognitiven Dysfunktion, Angaben zum Vorhandensein einer Kontrollgruppe und zum Bildungsstand der untersuchten Patienten, Studiendesign und -durchführung
Verwendete neuropsychologische Testverfahren, Diagnosekriterien für das Vorliegen einer kognitiven Dysfunktion, Angaben zum Vorhandensein einer Kontrollgruppe und zum Bildungsstand der untersuchten Patienten, Studiendesign und -durchführung
eTabelle 1
Verwendete neuropsychologische Testverfahren, Diagnosekriterien für das Vorliegen einer kognitiven Dysfunktion, Angaben zum Vorhandensein einer Kontrollgruppe und zum Bildungsstand der untersuchten Patienten, Studiendesign und -durchführung
Abkürzungsverzeichnis für die in eTabelle 1 angegebenen Testverfahren
Abkürzungsverzeichnis für die in eTabelle 1 angegebenen Testverfahren
eTabelle 2
Abkürzungsverzeichnis für die in eTabelle 1 angegebenen Testverfahren
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose)
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose)
eTabelle 3
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose)
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose) – Ergänzung zu eTabelle 3
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose) – Ergänzung zu eTabelle 3
eTabelle 4
Originalarbeiten zur Prävalenz kognitiver Defizite nach intensivmedizinischer Behandlung: Studien mit gemischter Patientenpopulation (nichtchirurgische und chirurgische Aufnahmediagnose) – Ergänzung zu eTabelle 3
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