ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2019Europäischer Kardiologenkongress: Die koronare Herzerkrankung ist „alles andere als stabil“

MEDIZINREPORT

Europäischer Kardiologenkongress: Die koronare Herzerkrankung ist „alles andere als stabil“

Dtsch Arztebl 2019; 116(38): A-1656 / B-1369 / C-1341

Zylka-Menhorn, Vera

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Da die koronare Herzerkrankung auch in klinisch – anscheinend – stillen Perioden fortschreitet, hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Terminologie geändert. In Anbetracht der Chronizität spricht sie ab sofort von Patienten mit „chronischem Koronarsyndrom“.

Der Terminus „stabile koronare Herzerkrankung“ (KHK) gehört nach der neuen Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) der Vergangenheit an. Er wurde gestrichen zugunsten des „chronischen Koronarsyndroms“ (CCS) – und steht damit im Gegensatz zum akuten Koronarsyndrom (ACS) (1). Die Leitlinienkommission will mit der Namensänderung hervorheben, dass viele KHK-Patienten trotz adäquater medikamentöser Therapie ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Schlaganfall und Herzinfarkt haben. Denn die grundlegende Pathologie der Erkrankung, die Akkumulation atherosklerotischer Plaques, sei ein dynamischer Vorgang, der sich über die Zeit durch Wachstum, Stabilisierung, Rückbildung oder Änderung der Plaquezusammensetzung verändern kann – und zwar abhängig von Lebensstil, Modulation der Risikofaktoren und pharmakologischen Therapien.

„Die Krankheit ist alles andere als stabil“, betonte Leitlinien-Co-Autor Prof. Dr. med. William Wijns, Galway, auf dem ESC-Jahreskongress in Paris. „Das chronische Koronarsyndrom kann zwar lange stabile Perioden haben, aber jederzeit instabil werden.“

Mit der Umstellung der Terminologie allein ist es allerdings nicht getan. Da das CCS zu unterschiedlichen Zeiten unterschiedliche diagnostische und therapeutische Ansätze rechtfertigt, umfasst die neue Leitlinie 6 häufige klinische Szenarien, denen die Patienten zugeordnet werden sollen:

  • Verdacht auf Koronarerkrankung bei „stabilen“ Anginensymptomen und/oder Dyspnoe;
  • neu auftretende Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion sowie Verdacht auf Koronarerkrankung;
  • asymptomatische und symptomatische Patienten < 1 Jahr nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) oder Patienten mit kürzlich erfolgter Revaskularisierung;
  • asymptomatische und symptomatische Patienten > 1 Jahr nach Erstdiagnose oder Revaskularisation;
  • Patienten mit Angina pectoris und Verdacht auf eine vasospastische oder mikrovaskuläre Erkrankung;
  • asymptomatische Personen, bei denen per Screening eine Koronarerkrankung festgestellt wird.

Alle diese Szenarien sind als „chronisches Koronarsyndrom“ klassifiziert, beinhalten jedoch unterschiedliche Risiken für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse – und damit unterschiedliche Strategien für Diagnose und Therapie.

Die Vortestwahrscheinlichkeit soll den Diagnoseweg bestimmen

Die aktualisierte Leitlinie weist einen pragmatischen Weg zur Abklärung von Patienten mit Verdacht auf CCS. Ihr Ziel ist es, aufzuzeigen, wie durch die richtige Wahl von Modalitäten (oder deren Kombination) ein maximaler klinischer Benefit bezüglich Diagnostik und Patientenmanagement erreicht werden kann. Welches Diagnoseverfahren bei jedem Einzelnen zum Einsatz kommen sollte, lässt sich anhand weniger klinischer Merkmale (Alter, Geschlecht, Einschätzung der Angina-pectoris-Symptomatik als typisch oder atypisch) als sogenannte Vortestwahrscheinlichkteit (VTW) ablesen. Sie soll den Diagnoseweg bestimmen.

Die Prävalenz der koronaren Herzerkrankung ist gesunken

Ein wesentlicher Aspekt in den neuen Leitlinien ist die Erkenntnis, dass die Vortestwahrscheinlichkeit von Patienten mit Verdacht auf CCS heute drastisch reduziert ist. „Im Vergleich zu den ESC-Leitlinien von 2013 ist die Prävalenz der Krankheit auf ein Drittel gesunken“, sagte Erstautor Prof. Dr. med. Juhani Knuuti, Turku/Finnland.

Für die tägliche Praxis erfordere dies eine andere Vorgehensweise: „Da die Wahrscheinlichkeit, an einem chronischen Koronarsyndrom zu leiden, so stark gesunken ist, muss die Wahl des diagnostischen Verfahrens neu überdacht werden. Die aktualisierten VTW-Werte, die nun auch die Dyspnoe als Hauptsymptom einbeziehen, können den Bedarf an invasiven Tests bei Patienten mit Verdacht auf KHK erheblich reduzieren.“

Laut Leitlinie kann bei einer VTW unter 5 % (in Tabelle grau) auf eine weitere kardiologische Diagnostik verzichtet werden. Bei Patienten mit einer VTW von 5–15 % sollten basisdiagnostische Tests (EKG, Echo) zum Einsatz kommen (in Tabelle hellblau). Erst VTW-Werte über 15 % erfordern ein weiteres – vor allem nichtinvasives – diagnostisches Vorgehen (in Tabelle dunkelblau). Eine invasive Koronarangiografie wird von der Leitlinienkommission in dieser Situation als nicht sinnvoll erachtet, da nur bei einem Bruchteil der Patienten tatsächlich ein CCS vorliege.

Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) bei Verdacht auf chronisches Koronarsyndrom (CCS)
Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) bei Verdacht auf chronisches Koronarsyndrom (CCS)
Tabelle
Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) bei Verdacht auf chronisches Koronarsyndrom (CCS)

Dies verdeutlichen auch Zahlen zum Outcome der Koronarangiografie aus Deutschland: Fast 900 000 Patienten wurden 2016 katheterisiert; aber „nur“ bei 48 % waren im Anschluss interventionelle (PCI) oder herzchirurgische Eingriffe (CABG) erforderlich. Eine Verbesserung der präinvasiven Diagnostik könnte die übrigen Patienten – immerhin 52 % – zuverlässiger stratifizieren (2).

Als rein diagnostisches Mittel zur Abklärung einer koronaren Herzerkrankung „sollte die Koronarangiografie heutzutage vor dem Hintergrund ihrer invasiven Natur, der Strahlenbelastung von bis zu 10 Millisievert und schliesslich auch aus Kostengründen nicht mehr eingesetzt werden“, wie PD Dr. med. Ronny R. Büchel, Universitätsspital Zürich, in einer aktuellen Publikation beschreibt (3).

Die nichtinvasive Bildgebung kann hier einen entscheidenden Beitrag leisten, indem sie die diagnostische Ausbeute einer gegebenenfalls indizierten nachfolgenden Koronarangiografie erhöht und damit deren Einsatz (nach Ausschöpfen aller medikamentösen Optionen) als therapeutische Modalität erst legitimiert (2).

Die Abklärung bei Verdacht auf CCS ist aufgrund der Vielfalt der verfügbaren bildgebenden Modalitäten inzwischen komplex geworden. Es kommen grundsätzlich 2 nichtinvasive Ansätze zum Tragen: Während die Computertomografie (CT) eine morphologisch-anatomische Beurteilung der Koronarien erlaubt, ermöglichen funktionelle Tests (wie SPECT-Bildgebung und Stressecho) direkt oder indirekt eine Beurteilung der Myokardperfusion.

Für den wachsenden Anteil von Patienten, bei denen eine KHK unwahrscheinlich erscheint, wird die nichtinvasive CT-Koronarangiografie empfohlen (siehe Abbildung). Ihr Vorteil: Sie erlaubt im nativen Verfahren die Detektion und Quantifizierung von Koronarkalk (Kalzium-Scoring); unter Kontrastmittelgabe können die Koronarien aber auch sehr genau auf verkalkte und nicht verkalkte Läsionen untersucht werden. Beide CT-Verfahren ermöglichen auch den Nachweis subklinischer Gefäßveränderungen; es können auch Läsionen nachgewiesen werden, die noch keine funktionellen Auswirkungen (myokardiale Ischämie) haben.

Nichtinvasive Abklärung eines 51-jährigen Mannes mit atypischer Angina pectoris (Vortestwahrscheinlichkeit ESC-Leitlinie 2019: 17 %) mittels CT-Koronarangiografie
Nichtinvasive Abklärung eines 51-jährigen Mannes mit atypischer Angina pectoris (Vortestwahrscheinlichkeit ESC-Leitlinie 2019: 17 %) mittels CT-Koronarangiografie
Abbildung
Nichtinvasive Abklärung eines 51-jährigen Mannes mit atypischer Angina pectoris (Vortestwahrscheinlichkeit ESC-Leitlinie 2019: 17 %) mittels CT-Koronarangiografie

„Die exzellente Sensitivität führt in einer Population mit tiefer bis mittlerer VTW zu einem sehr hohen negativen prädiktiven Wert. Das bedeutet, dass die CT-Koronarangiografie eine KHK in diesen Fällen mit sehr hoher Sicherheit ausschliessen kann“, so Büchel (3). Praktisch relevante Vorteile der CT-Angiografie sind die im Vergleich zur Herzkatheteruntersuchung kürzere Untersuchungsdauer von circa 30 Minuten sowie die fehlende Notwendigkeit einer stationären Aufnahme.

Wichtige Voraussetzung und mitunter Limitation für die CT-Koronarangiografie ist die optimale Patientenselektion und -vorbereitung. Eine tiefe Herzfrequenz (ideal < 65/min) sollte das Ziel sein, was häufig nur mit dem Einsatz von Betablockern erreicht werden kann. Die CT-Koronarangiografie ist nicht geeignet bei Patienten mit gehäuften Extrasystolen, Tachyarrhythmien, schwer eingeschränkter Nierenfunktion oder Allergien auf jodhaltige Kontrastmittel.

Essenziell ist laut Leitlinie die patientenspezifische Wahl der Untersuchungsmodalität, um einerseits eine möglichst hohe diagnostische und prognostische Wertigkeit zu erzielen und andererseits das Risiko für den Patienten zu minimieren.

Die Leitlinien betonen zudem, dass das Belastungs- oder Stress-EKG (Ergometrie) hauptsächlich zur Verlaufskontrolle, nicht aber zur Primärdiagnose der CCS herangezogen werden soll.

Revaskularisation per PCI oder CABG: Für Patienten, die einer Revaskularisation bedürfen, lassen die bisherigen Erkenntnisse darauf schließen, dass die perkutane Koronarintervention (PCI) bei Koronarerkrankung nicht nur die Symptome verbessert, sondern auch das Herzinfarktrisiko verringert. Dies geht insbesondere aus Studien hervor, bei denen die fraktionierte Flussreserve (FFR) zur Identifizierung von Ischämie produzierenden Stenosen verwendet wurde. Dementsprechend enthalten die aktuellen Leitlinien strengere Empfehlungen für die Durchführung einer PCI bei Patienten, bei denen die Koronarstenose laut FFR einen signifikanten intrakoronaren Druckgradienten verursacht.

Lebensstil: Schließlich haben die Verfasser der ESC-Leitlinie besonders darauf geachtet, die Bedeutung des Lebensstils (Raucherentwöhnung, Ernährung, Bewegung), der Belastung durch Umweltverschmutzung und anderer primärer Präventionsmaßnahmen hervorzuheben. „Oft reden wir über Medikamente und Interventionen, aber in dieser Leitlinie ist Prävention der Schlüssel“, sagte Knuuti.

LDL-Cholesterin so niedrig wie möglich anstreben

In Paris wurde auch die aktualisierte Dyslipidämie-Leitlinie vorgstellt. Ihre „key message“: Der LDL-Cholesterinspiegel sollte so weit wie möglich gesenkt werden, insbesondere bei Patienten mit hohem und sehr hohem kardiovaskulären Risiko. „Die Senkung des LDL-Cholesterins verringert das Risiko – und zwar unabhängig von der Grundkonzentration“, sagte Erstautor Prof. Dr. med. Francois Mach vom Universitätshospital in Genf. „Dies bedeutet, dass ein niedriger LDL-Cholesterinspiegel bei Risikopatienten auch dann wirksam wird, wenn die Therapie bei bereits unterdurchschnittlichen Ausgangswerten begonnen wird.“

Im Hinblick auf mögliche Risiken für den Patienten fügte er hinzu: „Es gibt zudem keine Untergrenze für LDL-Cholesterin, von der bekannt ist, dass sie unsicher ist.“ Als LDL-Zielwerte werden je nach individueller Konstellation angegeben bei:

  • geringem Risiko: 116 mg/dl,
  • mittlerem Risiko: 100 mg/dl,
  • hohem Risiko: 70 mg/dl,
  • sehr hohem Risiko: 55 mg/dl.

Zumindest aber sollte eine relative Reduktion von mindestens 50 % angestrebt werden. Therapeutisch zum Einsatz kommen hierfür Statine, Ezetimib und PCSK9-Hemmer – wobei die Kombinationstherapie aufgewertet wurde (4).

Ebenfalls aktualisiert hat die ESC zusammen mit der European Association for the Study of Diabetes (EASD) ihre Empfehlungen für Patienten mit Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskulären Erkrankungen (5). Die wichtigste Botschaft: GLP-1-Rezeptoragonisten und Gliflozine (bekannt als SGLT-2-Hemmer) haben Metformin vom Spitzenplatz der Erstverordnung verdrängt.

„Die klinischen Studien zur kardiovaskulären Sicherheit dieser Wirkstoffe haben zu einem Paradigmenwechsel bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes geführt. Unsere wichtigste Empfehlung angesichts dieser Ergebnisse ist, dass GLP-1-Rezeptoragonisten und Gliflozine als Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes-Patienten mit bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung oder entsprechend hohem Risiko angewendet werden sollten“, sagte Erstautor Prof. Dr. med. Francesco Cosentino vom Karolinska-Institut in Stockholm.

Zur Lipidsenkung bei Diabetes-Patienten wird nunmehr ein noch ehrgeizigeres Ziel empfohlen: das LDL-Cholesterin sollte < 55 mg/dl liegen. Nur bei Patienten, die dieses Ziel nicht mit Statinen und Ezetimid erreichen und ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko haben, sollten PCSK9-Hemmer zum Einsatz kommen. Aus kardiovaskulärer Sicht gilt für LDL-Cholesterin also erneut: je tiefer, desto besser.

Aufgrund der Studienlage haben sich auch die Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie bei Diabetikern, die unter einer symptomatischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) leiden und ein geringes Blutungsrisiko haben, verändert. Für diese Patientengruppe empfiehlt die ESC (IIa-Empfehlung) neben der täglichen Gabe von 100 mg Acetylsalicysäure (ASS) zusätzlich den direkten Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban in „vaskulärer Dosierung“ (2 × 2,5 mg).

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3819
oder über QR-Code.

1.
Knuuti J, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2019; pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425 CrossRef MEDLINE
2.
Dörr R: Welcher Belastungstest bei Verdacht auf stabile Angina pectoris? Klinikarzt 2018; 47: 512–9 CrossRef
3.
Büchel R: Abklärung bei vermuteter stabiler koronarer Herzkrankheit. Swiss Med Forum 2019; 19 (3132): 512–7. doi: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08335.
4.
Mach F, et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019; pii: ehz455. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455 CrossRef MEDLINE
5.
Consentino F, et al.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019; pii: ehz486. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486 CrossRef MEDLINE
Nichtinvasive Abklärung eines 51-jährigen Mannes mit atypischer Angina pectoris (Vortestwahrscheinlichkeit ESC-Leitlinie 2019: 17 %) mittels CT-Koronarangiografie
Nichtinvasive Abklärung eines 51-jährigen Mannes mit atypischer Angina pectoris (Vortestwahrscheinlichkeit ESC-Leitlinie 2019: 17 %) mittels CT-Koronarangiografie
Abbildung
Nichtinvasive Abklärung eines 51-jährigen Mannes mit atypischer Angina pectoris (Vortestwahrscheinlichkeit ESC-Leitlinie 2019: 17 %) mittels CT-Koronarangiografie
Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) bei Verdacht auf chronisches Koronarsyndrom (CCS)
Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) bei Verdacht auf chronisches Koronarsyndrom (CCS)
Tabelle
Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) bei Verdacht auf chronisches Koronarsyndrom (CCS)
1.Knuuti J, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2019; pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425 CrossRef MEDLINE
2.Dörr R: Welcher Belastungstest bei Verdacht auf stabile Angina pectoris? Klinikarzt 2018; 47: 512–9 CrossRef
3. Büchel R: Abklärung bei vermuteter stabiler koronarer Herzkrankheit. Swiss Med Forum 2019; 19 (3132): 512–7. doi: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08335.
4.Mach F, et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019; pii: ehz455. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455 CrossRef MEDLINE
5.Consentino F, et al.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019; pii: ehz486. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486 CrossRef MEDLINE

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