ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2019Sepsis: Es überleben zu wenige

MEDIZINREPORT

Sepsis: Es überleben zu wenige

Dtsch Arztebl 2019; 116(38): A-1652 / B-1366 / C-1338

Eckert, Nadine

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Mit über 40 % liegt die Letalität schwerer Sepsis in Deutschland rund 10–20 % höher als beispielsweise in England, den USA oder Australien. Im Vorfeld des Welttages der Patientensicherheit plädierten Experten in Berlin deshalb für die dringende Umsetzung präventiver Maßnahmen zum Schutz der Patienten.

Der Nachweis von Krankheitserregern im Blut diente traditionell zur Definition einer Sepsis. Laut aktueller Konsensusdefinition handelt es sich um eine lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer inadäquaten Wirtsantwort auf eine Infektion. Foto: Your Photo Today

Der Nachweis von Krankheitserregern im Blut diente traditionell zur Definition einer Sepsis. Laut aktueller Konsensusdefinition handelt es sich um eine lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer inadäquaten Wirtsantwort auf eine Infektion. Foto: Your Photo Today
lass="Grundschrift_Initial">Als „unvertretbar hoch für ein Land wie Deutschland“ bezeichnete Prof. Dr. med. Konrad Reinhart, Vorsitzender der Sepsis-Stiftung, die Letalitätsrate von Sepsispatienten. Denn dass es auch anders geht, zeigte ein Blick über die Grenze: Länder mit niedriger Sepsisletalität verzeichnen unter anderem höhere Impfraten gegen Grippe und Pneumokokken, die Haupterreger von Pneumonien, bilden Pflegekräfte und Ärzte besser in der Früherkennung von lebensbedrohlich erkrankten Patienten aus, halten standardmäßig innerhalb der Krankenhäuser Rapid Response Teams zur sofortigen Behandlung von Notfällen vor und klären die Bevölkerung systematisch über Vorbeugungsmaßnahmen und Warnsymptome von Sepsis auf. „Auf diese Weise könnten auch wir hierzulande jährlich 15 000–20 000 Todesfälle verhindern“, sagte Reinhard.

Wie sich die Sepsisletalität senken ließe, illustrierte bei einer Fachveranstaltung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit Dr. Ron Daniels, Chief Executive Officer des UK Sepsis Trust. In Großbritannien würden mehr Menschen an Sepsis sterben als an Darm-, Prostata- und Brustkrebs zusammengenommen, so Daniels. Um dies zu ändern, wurde unter anderem die medienwirksame Kampagne „Just ask: Could it be Sepsis?“ aufgelegt.

Könnte es Sepsis sein?

Diese habe das öffentliche Bewusstsein für Sepsis um 28 % ansteigen lassen. Damit auch die Diagnose sicherer gestellt wird, wurden Red Flags entwickelt, bei deren Auftreten sofort an eine Sepsis gedacht werden sollte. Und um schließlich die Therapie voranzubringen, entwarf der Sepsis Trust UK die sogenannten Sepsis Six – sechs Therapiemaßnahmen, die nach Diagnose einer Sepsis sofort zur Anwendung kommen müssen (beides siehe Kasten). Für den Erfolg der Sepsistherapie sei eine schnelle Reaktion entscheidend, betonte Daniels. Mittlerweile würden die Sepsis Six in 95% aller britischen Krankenhäuser eingehalten, sie seien „einfach umzusetzen und retten Leben“.

Über ein weiteres Beispiel, wie sich die Sepsisletalität erfolgreich senken lässt, berichtete Prof. Dr. Marcus Friedrich vom Gesundheitsamt des US-Bundesstaates New York State. Eine Analyse des Status quo in 2005/2006 ergab, dass hinsichtlich der Sepsisletalität mit Raten zwischen 10 % und 50 % eine große Variation zwischen den Krankenhäusern des Bundesstaates herrschte. Nachdem sich herausgestellt hatte, dass sich Krankenhäuser mit den vorbildlich niedrigen Raten an Sepsis-Protokolle hielten, jene mit ungünstigem Outcome dagegen nicht, wurde die Einführung von Protokollen verbindlich vorgeschrieben.

Dabei seien den Krankenhäusern keine spezifischen Protokolle vorgeschrieben worden, „aber sie mussten Protokolle für ihre Institution entwickeln, einführen und das Personal in der Umsetzung schulen“, sagte Friedrich. Krankenhäuser in New York State sind außerdem verpflichtet, alle Sepsisfälle an das Gesundheitsamt zu melden und Daten zu insgesamt 70 verschiedenen Variablen zur Verfügung zu stellen. „Diese Daten nutzen wir für eine wissenschaftliche Auswertung, veröffentlichen sie aber auch im Internet“, so Friedrich weiter. So könne nicht nur die Öffentlichkeit sehen, wie gut einzelne Krankenhäuser in Diagnose und Therapie der Sepsis sind. Auch die Krankenhäuser selbst sähen, wie sie im Vergleich zu anderen Häusern abschneiden.

„Etwaige Strafen für schlechter abschneidende Krankenhäuser sind nicht geplant“, betonte Friedrich. „Aber wir hoffen, dass der Qualitätsvergleich Antrieb für Verbesserungen geben wird. Denn auf diese Weise retten wir mittlerweile knapp 5 000 Leben im Jahr.“ Während 2014 die Sepsisletalität in New York State noch bei 30,3 % lag, beträgt sie laut Friedrich 2019 nur noch 22,0 %. Was die Auswertung der von den Krankenhäusern eingereichten Daten außerdem zeigte, bestätigt, wie zeitsensitiv die Sepsistherapie ist. „Mit jeder Stunde, die das 3-Stunden-Bundle nicht verabreicht wird, steigt die Letalität um 4 % an“, berichtete Friedrich.

„Gesundheitspolitik kann helfen, Leben zu retten“, resümierte der gebürtige Hamburger, der seit 20 Jahren in den USA tätig ist. Er sei überzeugt, dass entsprechende Maßnahmen auch in Deutschland durchsetzbar seien. Allerdings nur, wenn der politische Wille dazu da sei. Ansonsten „wird sich lange Zeit an diesen Letalitätszahlen in Deutschland nichts ändern“.

Aber genau daran – am politischen Willen – mangele es hierzulande bislang, kritisierte Reinhard. Das habe unter anderem damit zu tun, dass „wir uns vor den falschen Dingen fürchten“. Sepsis sei die Hauptursache vermeidbarer Todesfälle in Deutschland. Dennoch erhalte etwa die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) über 11 Millionen Euro für eine Aufklärungskampagne zu sexuell übertragbaren Krankheiten – während es für die Sepsis gar keinen eigenen Etat gebe. Dabei sei gerade das Wissen über Sepsis lückenhaft. So ergab eine repräsentative Befragung der Bevölkerung: Die Mehrheit der Patienten glaube noch immer, dass man eine Sepsis am roten Streifen, der zum Herzen ziehe, erkenne, berichtete Reinhard. Knapp ein Viertel sei davon überzeugt, dass Sepsis eine allergische Reaktion sei und 30% sähen „Killerkeime“ als Auslöser von Sepsis.

Unspezifische Symptome

Mitunter schützt aber auch ein Medizinstudium nicht davor, eine Sepsis zu übersehen. „Das Problem ist, dass Sepsissymptome sehr unspezifisch sind“, sagte PD Dr. med. Matthias Gründling, Leiter der Arbeitsgruppe Klinische Sepsisforschung an der Universitätsmedizin Greifswald. Die Patienten fühlten sich krank, seien oft verwirrt bzw. somnolent und litten unter Atemnot oder Tachypnoe. Weitere Symptome seien eine Tachykardie, ein fadenförmiger Puls oder eine Hypotonie. Die Diurese sei vermindert, der Urin stark konzentriert, sie hätten verstärkt Durst, wiesen kalte beziehungsweise marmorierte Extremitäten auf und litten an Fieber oder Schüttelfrost. Zu achten sei außerdem auf lokale Infektionszeichen im Bereich Lunge und Abdomen, ergänzte der Anästhesiologe.

Die Universitätsmedizin Greifswald gilt in Deutschland als Vorreiter in Diagnose und Behandlung der Sepsis. Schon vor zehn Jahren führte das Klinikum Methoden ein, um die Letalität bei Sepsis zu reduzieren: Ärzte und Pflegepersonal werden fortlaufend geschult. Es werden prospektiv Daten zu Qualitätsparametern erfasst und ausgewertet. Und eine Sepsisschwester überprüft, ob jeder Sepsispatient – leitliniengerecht – innerhalb einer Stunde ein Breitspektrumantibiotikum bekommt. Die aktuelle Sepsisleitlinie empfiehlt darüber hinaus die Abnahme von zwei oder mehr mikrobiologischen Kulturen, um den für die Sepsis verantwortlichen Keim zu identifizieren. „Ist der Erreger erfasst, kann ein schmaler wirksames Antibiotikum gegeben werden“, so Gründling. So lässt sich das Mikrobiom schonen und der Entwicklung von Resistenzen vorbeugen.

Zeitfaktor entscheidend

Je schneller das Ergebnis der Blutkulturen verfügbar sei, desto früher könne dies geschehen. Wie viel Zeit bis zum Endergebnis positiver Blutkulturen vergeht, hängt aber unter anderem von Transportwegen und den Öffnungszeiten der mikrobiologischen Labore ab. Dies behindere vielfach eine zeitgerechte Diagnostik, so Gründling. In Greifswald wurde deshalb eine patientennahe Blutkulturdiagnostik entwickelt und erprobt. Sie ermöglichte eine signifikante Reduktion der Zeit bis zum mikrobiologischen Ergebnis und damit eine schnellere Therapieoptimierung.

In der in Greifswald durchgeführten BEMIDIA-Studie habe sich außerdem gezeigt, dass 24 % der behandelten Patienten noch Lücken in der Antibiotikabehandlung aufwiesen. „Die patientennahe Blutkulturdiagnostik ergab im Schnitt 28 Stunden eher die Ergebnisse der Blutkulturen und damit 28 Stunden eher eine adäquate Behandlung“, berichtete Gründling. Infolgedessen habe man auch 28 Stunden eher die Möglichkeit zu deeskalieren. In der Universitätsmedizin Greifswald gelang es zwischen 2014 und 2016 die Sepsisletalität von 45 % auf knapp über 30 % zu senken.

Gründling plädierte in Berlin dafür, Sepsis in der Öffentlichkeit und auf allen gesellschaftlichen Ebenen endlich als Notfall zu akzeptieren. Und Reinhart ergänzte: „Es kann nicht sein, dass es vom Krankenhaus abhängt, ob man in Deutschland eine Sepsis überlebt oder nicht.“ Das Aktionsbündnis Patientensicherheit fordert deshalb einen Nationalen Aktionsplan gegen Sepsis, um den 15 000–20 000 Menschen, die nicht an Sepsis sterben müssten, das Leben zu retten. Nadine Eckert

Sepsis erkennen und behandeln


Red Flags

  • Reagiert nur auf Ansprache/Schmerz bzw. keine Reaktion
  • Akute Verwirrtheit
  • Systolischer Blutdruck ≤ 90 mmHg (oder Abfall > 40 vom Normalwert)
  • Herzfrequenz > 130 pro Minute
  • Atemfrequenz ≥ 25 pro Minute
  • Braucht Sauerstoff, um SpO2 ≥ 92 % zu halten
  • Nicht wegdrückbarer Ausschlag/marmorierte, blasse Haut/Zyanose
  • Kein Urin in den letzten 18 Stunden oder Urin < 0,5 ml/kg/h
  • Laktat ≥ 2 mmol/l
  • Kürzliche Chemotherapie

Sepsis Six

  • Sauerstoffgabe, um die Sättigung über 94 % zu halten
  • Blutkulturen abnehmen
  • Intravenöse Antibiotika
  • Volumentherapie
  • Laktatmessung
  • Urinausscheidung messen

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