ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 2/2019Chronisches Koronarsyndrom: Neudefinition der „stabilen“ koronaren Herzerkrankung

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Chronisches Koronarsyndrom: Neudefinition der „stabilen“ koronaren Herzerkrankung

Dtsch Arztebl 2019; 116(40): [12]; DOI: 10.3238/PersKardio.2019.10.04.02

Dürschmied, Daniel; Bode, Christoph; von zur Mühlen, Constantin

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In den aktualisierten Leitlinien der Europäischen Kardiologengesellschaft wird die stabile koronare Herzkrankheit nun als chronisches Koronarsyndrom (CCS) bezeichnet. Der Begriff orientiert sich besser am Verständnis eines fortschreitenden Verlaufs der Krankheit.

Foto: Vlad Kochelaevskiy stock.adobe.com
Foto: Vlad Kochelaevskiy stock.adobe.com

Die klinische Erfahrung des Alltags zeigt, dass eine „stabile“ koronare Herzkrankheit (KHK) häufig eine progrediente Erkrankung mit immer wiederkehrenden kardiovaskulären Ereignissen ist. Die kliniknahe Grundlagenforschung sieht seit Jahren die chronische Gefäßentzündung als pathogenetische Endstrecke aller kardiovaskulären Risikofaktoren (1). Von daher ist der Terminus „stabile Angina pectoris“ immer wieder hinterfragt worden (2). Auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2019 in Paris wurde nun eine neue Terminologie offiziell eingeführt: das chronische Koronarsyndrom („chronic coronary syndrome“, CCS) (3). Dieser Begriff orientiert sich am aktuellen Verständnis der KHK in Bezug auf Pathogenese, Klinik und Management. Sie definiert die KHK als chronischen Prozess der Atherosklerose, der durch Veränderung des Lebensstils, pharmakologische Therapie oder Revaskularisierung beeinflusst werden kann und auch in eine Stabilisierung oder Regression der Erkrankung münden kann. Man darf den Begriff des CCS auch komplementär zum akuten Koronarsyndrom („acute coronary syndrome“, ACS) sehen, das wiederum ganz andere Handlungspfade induziert (4).

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Neue klinische Szenarien

In den neuen CCS-Leitlinien gibt es Definitionen unterschiedlicher Krankheitsszenarien, die die Heterogenität des CCS widerspiegeln:

  • Verdacht auf KHK mit Symptomen der „stabilen“ Angina pectoris, mit oder ohne Dyspnoe
  • Verdacht auf KHK mit neu aufgetretenen Symptomen einer Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Dysfunktion
  • Asymptomatische oder symptomatische Patienten mit stabilisierten Symptomen < 1 Jahr nach ACS oder nach Revaskularisierung
  • Asymptomatische oder symptomatische Patienten > 1 Jahr nach Erstdiagnose einer KHK oder Revaskularisierung
  • Angina pectoris und Verdacht auf Vasospastik oder mikrovaskuläre Erkrankung
  • Asymptomatische Patienten mit beim Screening diagnostizierter KHK

Vortestwahrscheinlichkeit und diagnostische Verfahren

Bereits in den Leitlinien zur stabilen KHK von 2013 spielte die Vortestwahrscheinlichkeit („pretest probability“, PTP) zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer KHK eine wichtige Rolle (5). Mit den 3 Faktoren Klinik (typische vs. atypische vs. nichtanginöse Beschwerden), Alter und Geschlecht ließ sich im Alltag eine erste prozentuale Abschätzung durchführen. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK vor allem bei Frauen wurde in den Leitlinien um circa ein Drittel nach unten korrigiert – mit dem Ziel, unnötige Diagnostik zu vermeiden. Weiterhin wurde als klinisches Hauptsymptom in den neuen Leitlinien die Dyspnoe mit hinzugenommen, da diese bei vielen Patienten ein bisher nicht hinreichend gewichtetes Symptom der KHK darstellt.

Letztlich erlaubt die PTP die Einteilung der Patienten in eine niedrige (< 15 %), mittlere und hohe Risikogruppe. Liegt die PTP bei < 15 % (Tabelle 1), muss eine Diagnostik nicht sofort durchgeführt werden – es ist ausreichend, den Patienten zunächst zu beobachten, bei unklaren Symptomen kann aber eine zeitnahe Abklärung ebenso gerechtfertigt sein.

Vortestwahrscheinlichkeit für obstruktive KHK bei 15 815 symptomatischen Patienten, aufgespalten nach Alter, Geschlecht und Symptomatik (mod. nach ESC-Guidelines 2019 [3])
Vortestwahrscheinlichkeit für obstruktive KHK bei 15 815 symptomatischen Patienten, aufgespalten nach Alter, Geschlecht und Symptomatik (mod. nach ESC-Guidelines 2019 [3])
Tabelle 1
Vortestwahrscheinlichkeit für obstruktive KHK bei 15 815 symptomatischen Patienten, aufgespalten nach Alter, Geschlecht und Symptomatik (mod. nach ESC-Guidelines 2019 [3])

Die neuen Leitlinien lassen bezüglich der Wahl weitergehender Diagnostik Freiheiten und erlauben so mehr die Berücksichtigung des klinischen Gesamtbildes des Patienten. Invasive Diagnostik im Sinne einer Koronarangiografie sind vor allem bei Patienten mit einer hohen PTP empfohlen, während eine funktionelle Diagnostik wie die SPECT oder die Stress-Echokardiografie bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit bevorzugt werden sollte. Bei Patienten mit niedriger PTP ist eine CT-Angiografie zur Primärdiagnostik empfohlen, was ihre Bedeutung in der Abklärung der KHK aufgrund der aktuellen Leitlinien deutlich steigert. Wichtig bei der Durchführung der CT-Angiografie ist die korrekte Patientenselektion (eine hohe Herzfrequenz, Arrhythmien oder eine ausgeprägte Adipositas mindern die Bildqualität) und vor allem eine lokale Expertise – um eine unnötige Strahlenbelastung für den Patienten zu vermeiden. Bei unklaren Befunden in der CT-Angiografie kann ein funktioneller Test nachgeschaltet oder direkt eine Koronarangiografie durchgeführt werden. Stark herabgestuft hingegen wurde die Bedeutung des Belastungs-EKGs (von Klasse I zu Klasse IIb), das zur Diagnostik nur noch dann durchgeführt werden sollte, wenn keine funktionelle Diagnostik verfügbar ist oder Leistungsfähigkeit oder Herzrhythmus beurteilt werden sollen.

Invasive Diagnostik und interventionelle Therapie

Die invasive Koronarangiografie mit Revaskularisierungsoption bleibt zentraler Dreh- und Angelpunkt der diagnostischen Pfade, auch wenn die nichtinvasiven Tests in ihrer Bedeutung deutlich angehoben wurden. Eine primäre invasive Koronarangiografie ist gerechtfertigt bei einer hohen Wahrscheinlichkeit einer KHK und schweren Symptomen ohne Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie, typischen Beschwerden auf niedrigem Belastungsniveau oder einer linksventrikulären Dysfunktion mit KHK-Verdacht (z. B. regionale Wandbewegungsstörungen). In den neuen Leitlinien zum CCS werden nicht dezidiert Verfahren und Optimierungsmöglichkeiten der perkutananen Koronarintervention (PCI) diskutiert – dies ist die primäre Domäne der ESC-Revaskularisierungsleitlinien, die im Jahr 2018 veröffentlicht wurde (6). Betont wird jedoch, dass die Möglichkeit zur funktionellen Evaluierung von Koronarstenosen vorliegen muss, bevor revaskularisiert wird – es sei denn, die Stenose ist visuell > 90 %. Im Klartext hebt diese Klasse-I-Empfehlung noch einmal die Bedeutung der Koronarphysiologie hervor, die eine exzellente Datenlage aufweisen kann (79). Intermediäre oder unklare Stenosen müssen mittels Flussreservemessung objektiviert werden, in den Revaskularisierungsleitlinien sind die Verfahren der FFR oder iwFR ebenfalls bereits mit einer Klasse-I-Empfehlung belegt. In Deutschland stieg zwar in den letzten Jahren die Anzahl der durchgeführten Flussreservemessungen an (10), hat jedoch noch immer nicht den notwendigen Durchdringungsgrad im Sinne der aktuellen Leitlinien erreicht. Es bleibt abzuwarten, was diese erneuten Empfehlungen hier bewirken werden. Bemerkenswert ist, dass die ORBITA-Studie, die suggeriert hatte, dass eine PCI sich hinsichtlich symptomfreier Belastbarkeit nicht signifikant von einer Sham-Prozedur unterscheide, explizit nicht berücksichtigt wurde. Die Aussagekraft wurde aufgrund der kleinen Fallzahl, der kurzen Beobachtungszeit bis zum Crossover in die Verumgruppe und der limitierten Power hinsichtlich klinischer Endpunkte infrage gestellt (11).

Veränderungen des Lebensstils

Praxisnäher als bisher geben die CCS-Leitlinien klar verständliche Empfehlungen zu Veränderungen des Lebensstils (angelehnt an die ausführlicheren Empfehlungen der Präventions-Leitlinien von 2016 [12]; siehe auch Beitrag „Koronare Herzkrankheit“, Seite 5: Tabelle 1).

Pharmakologisches Management

Antianginöse Therapie: In erster Linie sollten Betablocker und Kalziumkanalblocker (diese nicht bei Herzinsuffizienz) zur symptomatischen Therapie eingesetzt werden, gegebenenfalls in Kombination. Abhängig von der Herzfrequenz können langwirksame Nitrate, Ivabradin, Ranolazin, Nicorandil (in Deutschland nicht zugelassen) oder Trimetazidin ergänzt werden. Basistherapeutikum zur Anfallskupierung bleibt kurzwirksames Nitrat.

Antithrombotische Therapie: Zur Ereignisprävention sollte Patienten mit CCS wie bisher niedrig dosiertes Aspirin empfohlen werden, sobald eine koronare Herzkrankheit in der Bildgebung nachgewiesen wurde oder ein Myokardinfarkt oder eine Revaskularisation stattgefunden hat. Bei Aspirinintoleranz oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit kommt Clopidogrel zum Einsatz.

Liegt eine Indikation zur plasmatischen Antikoagulation vor (Vorhofflimmern mit erhöhtem Embolierisiko oder venöse Thromboembolie), sollte ein Nicht-Vitamin-K-Antagonist (NOAK) ohne Plättchenhemmung gegeben werden. Nur in bestimmten Situationen mit besonders hohem Risiko für wiederkehrende ischämische Ereignisse kann eine Kombination aus voll dosiertem NOAK und Aspirin erwogen werden, wenn das Blutungsrisiko nicht erhöht ist.

Die Empfehlung zur Dauer der dualen Anti-Plättchentherapie (DAPT) und Triple-Therapie der noch recht jungen Revaskularisations-Leitlinien änderten sich nicht relevant (6). Standard bleibt die Kombination aus Aspirin und Clopidogrel für 6 Monate nach PCI. Auch die Empfehlungen für Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation und PCI ändern sich inhaltlich nicht relevant, obwohl die Ergebnisse der AUGUSTUS-Studie mit Apixaban neu einfließen konnten und nur noch die inzwischen erfolgte Veröffentlichung der Edoxaban-Studie ENTRUST AF-PCI ausstand (1315): NOAK + 12 Monate Clopidogrel nach initaler, möglichst kurzer Phase mit Aspirin (≤ 1 Woche, wenn das Stentthromboserisiko kleiner als das Blutungsrisiko erscheint, und 1–6 Monate im umgekehrten Fall).

Völlig neu ist die Empfehlung, dass in der Dauertherapie ein zweites Antithrombotikum für Patienten mit hohem ischämischen und ohne erhöhtes Blutungsrisiko erwogen werden soll (IIa-Empfehlung; Tabelle 2). Hiermit wird neuen Studienergebnissen Rechnung getragen, die einen Nettonutzen einer dualen antithrombotischen Dauertherapie für entsprechende Patienten ergaben. Im Fall von niedrig dosiertem Rivaroxaban (COMPASS-Studie) wurde sogar die Letalität gesenkt (Referenzen siehe Tabelle 2). Für die Risikodefinition der Leitlinienkommission siehe Tabelle 3.

Behandlungsoptionen für eine duale antithrombotische Therapie in Kombination mit niedrig dosiertem Aspirin für Patienten mit CCS und mittlerem oder hohem Risiko für ischämische Ereignisse, aber ohne hohes Blutungsrisiko
Behandlungsoptionen für eine duale antithrombotische Therapie in Kombination mit niedrig dosiertem Aspirin für Patienten mit CCS und mittlerem oder hohem Risiko für ischämische Ereignisse, aber ohne hohes Blutungsrisiko
Tabelle 2
Behandlungsoptionen für eine duale antithrombotische Therapie in Kombination mit niedrig dosiertem Aspirin für Patienten mit CCS und mittlerem oder hohem Risiko für ischämische Ereignisse, aber ohne hohes Blutungsrisiko
Risikodefinition der Leitlinienkommission
Risikodefinition der Leitlinienkommission
Tabelle 3
Risikodefinition der Leitlinienkommission

Lipidsenkende und weitere medikamentöse Therapie

Bezüglich der lipidsenkenden Therapie beziehen sich die CCS-Leitlinien ohne Änderung auf die zeitgleich erschienenen Leitlinien zum Management der Dyslipidämie (25). Konkret sollte jeder Patient mit CCS ein Statin erhalten. Die LDL-Zielwertsetzung sollte risikogerecht erfolgen und um Ezetemib und/oder PCSK9-Inhibitor ergänzt werden, um den individuellen Zielwert zu erreichen.

ACE-Hemmer (oder Angiotensinrezeptorblocker) werden empfohlen, wenn Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie oder Diabetes vorliegen. Sie sollten aber auch erwogen werden für CCS-Patienten mit sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.

Betablocker sollten CCS-Patienten mit Herzinsuffizienz verordnet werden. Für Patienten, die einen STEMI erlitten haben, sollte eine dauerhafte Betablockertherapie ebenfalls erwogen werden.

Es wurde auch darauf geachtet, dass keine konträren Empfehlungen zu den ebenfalls zeitgleich erschienen Diabetes-Leitlinien gegeben werden, sodass alle 3 Präventionsleitlinien der ESC uneingeschränkt anwendbar sind (26).

Fazit

  • Es werden sich sehr viele Ärzte für den Wandel der Begrifflichkeit weg von der „stabilen KHK“ hin zum „chronischen Koronarsyndrom“ interessieren.
  • Vor der Diagnostik ist die Prätestwahrscheinlichkeit einer KHK zu ermitteln.
  • In der Diagnostik wird die Bildgebung, insbesondere das CT und die Koronarangiografie, in den entsprechenden Risikogruppen aufgewertet.
  • Vor interventioneller Therapie ist die Relevanz einer Koronarstenose meist mittels Flussreservemessung zu klären.
  • Die medikamentöse Therapie wird intensiviert (LDL-Zielwerte, zweites Antithrombotikum), und die Lebensstiloptimierung ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie und auch Prävention der Erkrankung.

DOI: 10.3238/PersKardio.2019.10.04.02

Prof. Dr. med. Daniel Dürschmied

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Christoph Bode

Prof. Dr. Constantin von zur Mühlen

Klinik für Kardiologie und Angiologie I,

Universitäts-Herzzentrum Freiburg – Bad Krozingen

und Klinik für Innere Medizin III,

Universitätsklinikum Freiburg

Interessenkonflikt: Prof. Dürschmied erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von Bayer, Daiichi-Sankyo und Pfizer, Kongress- und Reisekostenerstattungen von Bayer und Daiichi-Sankyo sowie Gelder für klinische Studien von Daiichi-Sankyo. Prof. Bode erhielt Vortrags- und Beraterhonorare, Kongress- und Reisekostenerstattungen von Bayer, BMS/Pfizer und Daiichi-Sankyo sowie als Honorarverantwortlicher Forschungsgelder von Bayer. Prof. von zur Mühlen erhielt Beraterhonorare von BMS und Bayer sowie Vortragshonorare von Berlin-Chemie, BMS und Bayer.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4019

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Vortestwahrscheinlichkeit für obstruktive KHK bei 15 815 symptomatischen Patienten, aufgespalten nach Alter, Geschlecht und Symptomatik (mod. nach ESC-Guidelines 2019 [3])
Vortestwahrscheinlichkeit für obstruktive KHK bei 15 815 symptomatischen Patienten, aufgespalten nach Alter, Geschlecht und Symptomatik (mod. nach ESC-Guidelines 2019 [3])
Tabelle 1
Vortestwahrscheinlichkeit für obstruktive KHK bei 15 815 symptomatischen Patienten, aufgespalten nach Alter, Geschlecht und Symptomatik (mod. nach ESC-Guidelines 2019 [3])
Behandlungsoptionen für eine duale antithrombotische Therapie in Kombination mit niedrig dosiertem Aspirin für Patienten mit CCS und mittlerem oder hohem Risiko für ischämische Ereignisse, aber ohne hohes Blutungsrisiko
Behandlungsoptionen für eine duale antithrombotische Therapie in Kombination mit niedrig dosiertem Aspirin für Patienten mit CCS und mittlerem oder hohem Risiko für ischämische Ereignisse, aber ohne hohes Blutungsrisiko
Tabelle 2
Behandlungsoptionen für eine duale antithrombotische Therapie in Kombination mit niedrig dosiertem Aspirin für Patienten mit CCS und mittlerem oder hohem Risiko für ischämische Ereignisse, aber ohne hohes Blutungsrisiko
Risikodefinition der Leitlinienkommission
Risikodefinition der Leitlinienkommission
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Risikodefinition der Leitlinienkommission
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