SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Herzinfarkt: Was kommt in den Jahren danach?

Dtsch Arztebl 2019; 116(40): [22]; DOI: 10.3238/PersKardio.2019.10.04.05

Zeymer, Uwe

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Die Rate an ischämischen Ereignissen nach einem überstandenen Herzinfarkt ist auch in den Jahren danach relativ hoch. Um die Prognose zu verbessern, besteht die Notwendigkeit einer langfristigen und intensiven Sekundärprävention.

Foto: Panithan stock.adobe.com
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Der akute Herzinfarkt wird in den ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) und den Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI) unterteilt (12). Die Krankenhaussterblichkeit hat insbesondere auch durch den Einsatz der frühen Revaskularisationstherapie und die verbesserte medikamentöse Therapie über die letzten Jahrzehnte abgenommen (3). Während die Sterblichkeit in der Akutphase beim STEMI mit 6–9 % höher als beim NSTEMI mit 3–5 % ist, bestehen in der Sterblichkeit nach 1–2 Jahren keine wesentlichen Unterschiede. Dies ist durch das höhere Alter und die größere Anzahl von Begleiterkrankungen der Patienten mit NSTEMI zu erklären (4).

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In einer prospektiven Registerstudie (4) zeigte sich eine hohe Rate von invasiver Diagnostik, Revaskularizationstherapien und leitliniengerechter medikamentöser Therapie von Patienten mit STEMI und NSTEMI in Deutschland (Tabelle 1). Trotzdem war die Rate von ischämischen Ereignissen (Tod, erneuter Herzinfarkt und Schlaganfall) in den nächsten 2 Jahren nach Entlassung mit über 10 % relativ hoch, obwohl hierin die Krankenhaussterblichkeit nicht enthalten ist. Auch Patienten, die im ersten Jahr nach Herzinfarkt ohne weiteres Ereignis überlebt haben, erleiden in den nächsten 2–3 Jahren in einem hohen Prozentsatz einen erneuten Herzinfarkt (5) oder sterben (Grafik 1). Auch in einer Analyse des großen schwedischen SWEDEHEART-Registers zeigte sich im Langzeitverlauf eine kontinuierliche Rate ischämischer Ereignisse nach Herzinfarkt (6). Interessanterweise waren diese Ereignisse im Wesentlichen durch neue Läsionen der Herzkranzgefäße und nicht durch erneute Ischämien an der initialen Infarktläsion bedingt (Grafik 2). Die koronare Herzkrankheit ist also eine chronische Erkrankung, die einer kontinuierlichen Therapie bedarf und nicht durch die Implantation eines oder mehrerer Stents geheilt ist. All diese Ergebnisse belegen die Notwendigkeit der langfristigen intensiven Sekundärprävention, um die Prognose der Patienten mit Herzinfarkt langfristig zu verbessern.

Einfluss der Anzahl der Risikofaktoren auf das ereignisfreie Überleben mehr als 12 Monate nach Entlassung bei Patienten, die bis zu 12 Monate nach Herzinfarkt ereignisfrei geblieben waren (5)
Grafik 1
Einfluss der Anzahl der Risikofaktoren auf das ereignisfreie Überleben mehr als 12 Monate nach Entlassung bei Patienten, die bis zu 12 Monate nach Herzinfarkt ereignisfrei geblieben waren (5)
Kumulative Inzidenz für den ersten Reinfarkt innerhalb von 8 Jahren in Abhängigkeit von der ursprünglichen Läsion in der SWEDEHEART-Registerstudie (n = 2 361) (6)
Grafik 2
Kumulative Inzidenz für den ersten Reinfarkt innerhalb von 8 Jahren in Abhängigkeit von der ursprünglichen Läsion in der SWEDEHEART-Registerstudie (n = 2 361) (6)
Basischarakteristika, invasive und revaskularisierende Maßnahmen sowie medikamentöse Sekundärprävention bei Patienten mit STEMI und NSTEMI in 30 Kliniken in Deutschland im EPICOR-Register (4)
Tabelle 1
Basischarakteristika, invasive und revaskularisierende Maßnahmen sowie medikamentöse Sekundärprävention bei Patienten mit STEMI und NSTEMI in 30 Kliniken in Deutschland im EPICOR-Register (4)

Risikostratifikation

Eine große Bedeutung in der Betreuung von Patienten nach akutem Herzinfarkt nimmt die Risikostratifikation ein. Insbesondere bei folgenden Befunden oder Begleiterkrankungen besteht ein erhöhtes Risiko für erneute ischämische Ereignisse:

  • klinische Zeichen der Herzinsuffizienz und/oder eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF < 45 %),
  • Diabetes mellitus,
  • eingeschränkte Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min),
  • polyvaskuläre Erkrankung (KHK + PAVK),
  • rezidivierende Herzinfarkte,
  • diffuse koronare Mehrgefäßerkrankung,
  • andauernder Nikotinkonsum,
  • höheres Lebensalter,
  • persistierende hs-Troponin-Erhöhung.

Bei Patienten mit mehreren dieser Risikofaktoren erhöht sich die Ereignisrate nochmals.

Kontrolluntersuchungen nach Herzinfarkt

Während im ersten Jahr nach Herzinfarkt halbjährliche Vorstellungen beim Kardiologen sinnvoll sind, sind bei stabilem klinischen Verlauf danach jährliche Kontrollen empfehlenswert. Die Abfrage beziehungsweise Evaluation der Gefäßrisikofaktoren und oben erwähnten Risikoindikatoren für erneute Herzinfarkte und Sterblichkeit sollte mindestens einmal im Jahr vorgenommen werden. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung empfiehlt sich eine Echokardiografie zur Bestimmung der linksventrikulären Funktion, eine ABI-Untersuchung und ein Doppler der Karotiden zur Entdeckung von arteriosklerotischen Erkrankungen der peripheren Gefäße. An Laboruntersuchungen sind die Bestimmung des Hämoglobins, des Kreatinins, des LDL-Cholesterins, des Blutzuckers, des HbA1c und des hs-Troponins sinnvoll. Eine Ergometrie ist zur Kontrolle der körperlichen Belastbarkeit geeignet. Bei wiederauftretender Angina oder deutlich nachlassender Belastbarkeit sollte eine regionale Ischämiediagnostik mittels Stressechokardiografie, Myokardszintigrafie oder Stress-MRT und gegebenenfalls direkt eine Koronarangiografie erfolgen.

Sekundärprävention

Die derzeitigen Leitlinien empfehlen eine Reihe nichtmedikamentöser und medikamentöser Maßnahmen nach akutem Herzinfarkt, die in der Tabelle 2 aufgeführt sind. Ein wesentlicher Bestandteil ist die antithrombotische Therapie. Hier ist die lebenslange Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) immer noch der Standard. Gut belegt ist die duale Thrombozytenhemmung mit ASS und einen P2Y12-Rezeptorinhibitor (Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor) in den ersten 12 Monaten nach Infarkt. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe oben) stehen nach 12 Monaten alternativ die Gabe von Ticagrelor 2 × 60 mg (belegt durch die PEGASUS-Studie [7]) oder Rivaroxabab 2 × 2,5 mg (COMPASS-Studie [8]) zur Verfügung. Die Dauer dieser Therapien ist nicht genau definiert. Da in beiden Studien die Ereigniskurven immer weiter auseinandergingen, ist eine halbjährliche oder jährliche Besprechung der Therapie mit den Patienten und bei guter Verträglichkeit eine Fortführung sinnvoll. Während in der COMPASS-Studie sowohl die kardiale als auch die nichtkardiale Sterblichkeit reduziert werden konnte (Tabelle 3), war dies im Gesamtkollektiv in der PEGASUS-Studie nicht der Fall. Hier ergab sich lediglich in einer retrospektiven Analyse der sogenannten Label-Population (Einschluss < 2 Jahre nach Infarkt mit initial positivem Troponin) eine Senkung der Gesamt-sterblichkeit.

Empfehlungen zur Sekundärprävention nach Herzinfarkt in den derzeitigen Leitlinien der ESC (1, 2 )
Tabelle 2
Empfehlungen zur Sekundärprävention nach Herzinfarkt in den derzeitigen Leitlinien der ESC (1, 2 )
Sterblichkeit in der COMPASS-Studie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit
Tabelle 3
Sterblichkeit in der COMPASS-Studie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Zur Senkung des LDL auf einen Wert unter 70 mg/dl ist in aller Regel die Gabe eines Statins notwendig. Nach den Ergebnissen des IMPROVE-IT-Studie kann die zusätzliche Gabe von Ezitimibe zur Erreichung des Zielwerts die Infarktrate weiter senken (9). Eine Reduktion der Sterblichkeit wurde in dieser Studie nicht beobachtet. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich für die Gabe eines PCSK9-Inhibitors nach akutem Koronarsyndrom in der ODYSSEE-Outcome-Studie (10). Nur bei einem initialem LDL über 100 mg/dl wurde eine Senkung der kardiovaskulären Sterblichkeit berichtet.

Die Verordnung eines ACE-Inhibitors oder eines ARBs ist nach Herzinfarkt bei allen Patienten mit arterieller Hypertonie indiziert. Während die Langzeittherapie mit diesen Medikamenten bei Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion eindeutig belegt ist, ist die Prognoseverbesserung bei Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Funktion und ohne Hochdruck nicht eindeutig belegt. Gleiches gilt für die Gabe von Betablockern, die bei Patienten mit guter Ventrikelfunktion spätestens 1 Jahr nach dem Infarkt abgesetzt werden können (11).

Probleme der Sekundärprävention

Wie oben erläutert, sind zur optimalen Sekundärprävention eine Reihe von Maßnahmen notwendig. Die Lebenstiländerung mit regelmäßiger körperlicher Aktivität, Nikotinkarenz und auch diätetischen Maßnahmen werden leider selten konsequent dauerhaft umgesetzt (12). Zur medikamentösen Sekundärprophylaxe sind in der Regel mehrere Medikamente notwendig. Allerdings sinkt die Adhärenz der Patienten parallel zur Anzahl der Medikamente und zur Komplexität der Verordnung (13).

Dies impliziert, dass zur langfristigen optimalen Sekundärprävention eine gute Aufklärung des Patienten über sein zukünftiges Infarktrisiko und die Notwendigkeit der kontinuierlichen Medikamenteneinnahme notwendig ist. Dazu ist der Einsatz von Patientenpässen wie in der ProAcor-Studie sicherlich sinnvoll (15). Eine andere Möglichkeit ist der Einsatz der Polypill zur Verringerung der Anzahl der einzunehmenden Medikamente (16). Außerdem sollte die Medikation regelmäßig überprüft werden und prognostisch nicht wirksame Medikamente gestrichen werden.

Zusammenfassung

Patienten mit Herzinfarkt sind eine Risikogruppe innerhalb der Patienten mit koronarer Herzkrankheit und haben eine schlechtere Prognose als Patienten mit chronischer KHK ohne Infarktanamnese. Trotz der bisher zur Verfügung stehenden Therapien haben diese Patienten in den Jahren nach dem Infarkt weiterhin ein erhöhtes Risiko für ischämische Ereignisse, insbesondere bei zusätzlichen Risikomerkmalen. Neue Ansätze wie die intensivierte antithrombotische Therapie mit Ticagrelor oder Rivaroxaban und die intensivisierte LDL-Senkung mit Ezitimibe und PCSK-9-Inhibitoren sind in der Lage, die Prognose dieser Risikopatienten zu verbessern.

DOI: 10.3238/PersKardio.2019.10.04.05

Prof. Dr. med. Uwe Zeymer

Herzzentrum Ludwigshafen und Institut für Herzinfarktforschung Ludwigshafen

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von den Firmen Amgen, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Novartis, BMS, Pfizer, Sanofi, Ferrer und Medicine Company sowie Reise- und Kongressgebührenerstattungen von Bayer und Daiichi Sankyo.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4019

1.
Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267–315 CrossRef MEDLINE
2.
Ibanez B, James S, Agewall S, et al.: 2017 ESC guidelines on the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39 (2): 119–77 CrossRef MEDLINE
3.
Deutsche Herzstiftung e.V.: Deutscher Herzbericht 2018. https://www.herzstiftung.de/pdf/presse/herzbericht-2018-dhs-pm-3.pdf (last accessed on 18 September 2019).
4.
Zeymer U, Heuer H, Schwimmbeck P, et al.: Guideline-adherent therapy in patients with acute coronary syndromes. The EPICOR registry in Germany. Herz 2015; 40 (Suppl 1): 27–35 CrossRef MEDLINE
5.
Zeymer U, Riedel K, Hahn M: Medical Therapy and Recurrent Ischemic Events in High Risk Patients Surviving their Myocardial Infarction for at Least 12 Months: Comparison of Patients with ST Elevation Versus Non-ST Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Ther 2017; 6: 273–80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Varenhorst C, Johannson S, Hasvold P, et al.: Culprit and Non-Culprit Recurrent Ischemic Events in Post-Myocardial Infarction Patients: Data From SWEDEHEART. Circulation 2016; 134 (Suppl 1): A13206.
7.
Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al.: PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015; 372: 1791–800 CrossRef MEDLINE
8.
Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al.: COMPASS investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391 (10117): 205–18 CrossRef
9.
Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.: IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387–97 CrossRef MEDLINE
10.
Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al.: ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379: 2097–107 CrossRef MEDLINE
11.
Bangalore S, Steg G, Deedwania P, et al.; REACH Registry Investigators: Beta-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012; 308: 1340–9 CrossRef MEDLINE
12.
Zeymer U, James S, Berkenboom G, APTOR investigators: Differences in the use of guideline-recommended therapies among 14 European countries in patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. Eur J Prev Cardiol 2013; 20: 218–28 CrossRef MEDLINE
13.
Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS: Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009; 119: 3028–35 CrossRef MEDLINE
14.
Mangiapane S, Busse R: Prescription prevalence and continuing of medication after myocardial infarction. Dtsch Ärztebl International 2011; 108: 856–62 VOLLTEXT
15.
Goss F, Brachmann J, Hamm CW, et al.: High adherence to therapy and low cardiac mortality and morbidity in patients after acute coronary syndrome systematically managed by office-based cardiologists in Germany: 1-year outcomes of the ProAcor Study. Vasc Health Risk Manag 2017; 13: 127–37 CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.
Bramlage P, März W, Westermann D, et al.: Management of different cardiovascular risk factors with a combination tablet (polypill). Herz 2018; 43: 246–57 CrossRef MEDLINE
Einfluss der Anzahl der Risikofaktoren auf das ereignisfreie Überleben mehr als 12 Monate nach Entlassung bei Patienten, die bis zu 12 Monate nach Herzinfarkt ereignisfrei geblieben waren (5)
Grafik 1
Einfluss der Anzahl der Risikofaktoren auf das ereignisfreie Überleben mehr als 12 Monate nach Entlassung bei Patienten, die bis zu 12 Monate nach Herzinfarkt ereignisfrei geblieben waren (5)
Kumulative Inzidenz für den ersten Reinfarkt innerhalb von 8 Jahren in Abhängigkeit von der ursprünglichen Läsion in der SWEDEHEART-Registerstudie (n = 2 361) (6)
Grafik 2
Kumulative Inzidenz für den ersten Reinfarkt innerhalb von 8 Jahren in Abhängigkeit von der ursprünglichen Läsion in der SWEDEHEART-Registerstudie (n = 2 361) (6)
Basischarakteristika, invasive und revaskularisierende Maßnahmen sowie medikamentöse Sekundärprävention bei Patienten mit STEMI und NSTEMI in 30 Kliniken in Deutschland im EPICOR-Register (4)
Tabelle 1
Basischarakteristika, invasive und revaskularisierende Maßnahmen sowie medikamentöse Sekundärprävention bei Patienten mit STEMI und NSTEMI in 30 Kliniken in Deutschland im EPICOR-Register (4)
Empfehlungen zur Sekundärprävention nach Herzinfarkt in den derzeitigen Leitlinien der ESC (1, 2 )
Tabelle 2
Empfehlungen zur Sekundärprävention nach Herzinfarkt in den derzeitigen Leitlinien der ESC (1, 2 )
Sterblichkeit in der COMPASS-Studie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit
Tabelle 3
Sterblichkeit in der COMPASS-Studie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit
1.Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267–315 CrossRef MEDLINE
2.Ibanez B, James S, Agewall S, et al.: 2017 ESC guidelines on the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39 (2): 119–77 CrossRef MEDLINE
3.Deutsche Herzstiftung e.V.: Deutscher Herzbericht 2018. https://www.herzstiftung.de/pdf/presse/herzbericht-2018-dhs-pm-3.pdf (last accessed on 18 September 2019).
4.Zeymer U, Heuer H, Schwimmbeck P, et al.: Guideline-adherent therapy in patients with acute coronary syndromes. The EPICOR registry in Germany. Herz 2015; 40 (Suppl 1): 27–35 CrossRef MEDLINE
5.Zeymer U, Riedel K, Hahn M: Medical Therapy and Recurrent Ischemic Events in High Risk Patients Surviving their Myocardial Infarction for at Least 12 Months: Comparison of Patients with ST Elevation Versus Non-ST Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Ther 2017; 6: 273–80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Varenhorst C, Johannson S, Hasvold P, et al.: Culprit and Non-Culprit Recurrent Ischemic Events in Post-Myocardial Infarction Patients: Data From SWEDEHEART. Circulation 2016; 134 (Suppl 1): A13206.
7.Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al.: PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015; 372: 1791–800 CrossRef MEDLINE
8.Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al.: COMPASS investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391 (10117): 205–18 CrossRef
9.Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.: IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387–97 CrossRef MEDLINE
10.Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al.: ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379: 2097–107 CrossRef MEDLINE
11.Bangalore S, Steg G, Deedwania P, et al.; REACH Registry Investigators: Beta-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012; 308: 1340–9 CrossRef MEDLINE
12.Zeymer U, James S, Berkenboom G, APTOR investigators: Differences in the use of guideline-recommended therapies among 14 European countries in patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. Eur J Prev Cardiol 2013; 20: 218–28 CrossRef MEDLINE
13.Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS: Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009; 119: 3028–35 CrossRef MEDLINE
14.Mangiapane S, Busse R: Prescription prevalence and continuing of medication after myocardial infarction. Dtsch Ärztebl International 2011; 108: 856–62 VOLLTEXT
15.Goss F, Brachmann J, Hamm CW, et al.: High adherence to therapy and low cardiac mortality and morbidity in patients after acute coronary syndrome systematically managed by office-based cardiologists in Germany: 1-year outcomes of the ProAcor Study. Vasc Health Risk Manag 2017; 13: 127–37 CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.Bramlage P, März W, Westermann D, et al.: Management of different cardiovascular risk factors with a combination tablet (polypill). Herz 2018; 43: 246–57 CrossRef MEDLINE

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