ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2019Rechtsreport: Krankenkassen dürfen Tomosynthese nicht erstatten

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Rechtsreport: Krankenkassen dürfen Tomosynthese nicht erstatten

Dtsch Arztebl 2019; 116(40): A-1796 / B-1484 / C-1456

Berner, Barbara

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Tomografien der Brust mittels Röntgen (Tomosynthese) dürfen nicht zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) erbracht werden. Das hat das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen entschieden. Im vorliegenden Fall hatte eine Kassenärztliche Vereinigung einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) die Erweiterung der bereits erteilten Mammografie-​Genehmigung um die Tomosynthese nach Nr. 34282 EBM versagt. Eine Genehmigung der KV entweder nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie oder der Mammografie-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V ist Voraussetzung für die Abrechnung von Leistungen aus dem entsprechenden EBM-Kapitel 34.

Insbesondere aus der S3-​Leitlinie Mammakarzinom (Version 4.1, September 2018) ergibt sich nach Auffassung des LSG, dass die aktuelle Studienlage nicht ausreicht, um die kurative Anwendung der Tomosynthese zu empfehlen. Es handele sich dabei vielmehr um ein vielversprechendes Verfahren, das weiter erprobt werden solle. In der Leitlinie wird ausgeführt, dass derzeit noch keine Aussagen zur Überdiagnostik, zur Vergleichbarkeit der Ergebnisse unterschiedlicher Gerätetypen oder zur Qualitätssicherung der Befundung vorliegen. Zum primären Einsatz der Tomosynthese bei Patientinnen, die Symptome aufwiesen, existierten keine ausreichenden Daten. Deshalb empfehle die Leitlinie derzeit nur eine Erprobung der Tomosynthese in einem qualitätsgesicherten Programm. Das Ergebnis werde bestätigt durch die Bekanntmachung einer Empfehlung der Strahlenschutzkommission vom 17. November 2015 (BAnz AT
6. Mai 2016 B3). Danach ist die Tomosynthese ein neues Verfahren, das erstmals die Möglichkeit bietet, alle mit Mammakarzinomen einhergehenden radiologischen Veränderungen, wie zum Beispiel Verdichtungsherde, Mikroverkalkungen und Architekturstörungen, in einem bildgebenden Verfahren weitgehend überlagerungsfrei und dreidimensional abzubilden.

Weil der Gemeinsame Bundes­aus­schuss die Tomosynthese jedoch nicht als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode empfehle, dürfe die GKV die Leistung auch nicht bezahlen (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Damit stehe dem MVZ weder ein Genehmigungsanspruch nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie noch nach der Mammografie-Vereinbarung zu, urteilte das LSG.

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LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20 März 2019, Az.: L 11 KA 36/17, nicht rechtskräftig RAin Barbara Berner

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