ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2000Kassenärztliche Bundesvereinigung: Die Ärzte sind nicht bereit, mit sich spielen zu lassen

POLITIK: Das Interview

Kassenärztliche Bundesvereinigung: Die Ärzte sind nicht bereit, mit sich spielen zu lassen

Dtsch Arztebl 2000; 97(5): A-225 / B-194 / C-180

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LNSLNS Interview mit dem neuen Vorsitzenden der KBV, Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, über kassenärztliche Strategie und künftige Rolle der Kven


DÄ: Herr Dr. Richter-Reichhelm, Sie sind vor kurzem mit 79 von 108 Stimmen zum Ersten Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gewählt worden. Reicht Ihnen dieses Ergebnis als Vertrauensbeweis?
Richter-Reichhelm: Nein. Ich möchte versuchen, die 29, die mich nicht gewählt haben, auch zu überzeugen. Wir müssen mit einer ganz geschlossenen Mannschaft antreten.


DÄ: Wie soll das gehen?
Richter-Reichhelm: Wir müssen versuchen, die Kollegen aus der Selbstverwaltung einzubinden, also vor allem die KV-Vorsitzenden der Länder, die uns bislang kritisch gegenübergestanden haben.

DÄ: Es hat ja vor einigen Wochen sogar ein Misstrauensvotum des Länderausschusses gegenüber dem KBVVorstand gegeben. Glauben Sie, dass Sie mit der stärkeren Einbindung der KV-Vorsitzenden den Dissens beheben können?
Richter-Reichhelm: Nur dann, wenn wir als Vorstand überzeugende Konzepte vorlegen. Und wenn wir die Ideen, die von unseren Kritikern kommen, nicht vom Tisch wischen, sondern uns mit ihnen auseinander setzen und eine gemeinsame Linie finden. Da bin ich aber zuversichtlich.


DÄ: Können Sie das an einem Beispiel verdeutlichen?
Richter-Reichhelm: Ich mache das einmal an einer Person fest, die ja auch der Kontrapunkt war bei der Wahl: Herr Baumgärtner (Dr. med. Werner Baumgärtner ist KV-Vorsitzender in Nord-Württemberg, Anm. d. Red.). Er hat ein Konzept entwickelt, das die Ärzteschaft vorbereiten soll auf die Einkaufsmodelle der Krankenkassen, das Medi-Konzept*.


DÄ: Was sehr umstritten ist.
Richter-Reichhelm: Ja. Aber es ist eine Selbstverständlichkeit, dass ich mich deswegen mit Herrn Baumgärtner treffe. Ich gehe davon aus, dass er sein Konzept bei einem KBV-Seminar zum Thema "Sicherstellungsauftrag" vorstellen wird und auch in der Ver­tre­ter­ver­samm­lung bei uns in Berlin.


DÄ: Die Kritik am Vorstand der KBV betrifft ja zweierlei. Ihm wird einerseits vorgeworfen, innerärztliche Probleme nicht zu lösen, andererseits, sich im Prozess der Gesundheitsreform kein Gehör verschafft zu haben. Haben Sie inzwischen Hoffnungen, mit der Politik wieder ins Gespräch zu kommen?
Richter-Reichhelm: Also, Angebote liegen vor beziehungsweise sind schon realisiert worden. Es gab Verabredungen zu Gesprächen im Rahmen des Neujahrsempfangs von Bundes­ärzte­kammer und KBV. Ich habe auch schon intensiv mit Herrn Schulte-Sasse gesprochen (Dr. med. Hermann Schulte-Sasse ist Abteilungsleiter für den Bereich Gesundheitsversorgung, Kran­ken­ver­siche­rung im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, Anm. d. Red.). Es geht also los. Was die Kritik am "Triumvirat" Schorre, Weisner, Hess betrifft, sie hätten kein Gehör bekommen von der Politik: Zugehört haben die schon, aber sie haben das Gehörte nicht umgesetzt!


DÄ: Warum nicht?
Richter-Reichhelm: Wenn eine politische Meinung existiert, dann zählen nicht immer die guten Argumente. Wir werden einen neuen Anlauf nehmen. Aber man darf nicht überrascht sein, wenn der gewünschte Erfolg nicht eintritt. Dann gilt es allerdings, "Stufe zwei" zu zünden, das heißt: den Mangel bewusst machen, über die Bevölkerung auch die Politiker in die Pflicht nehmen.


DÄ: Die sektoralen Budgets wurden durch die Gesundheitsreform festgeschrieben und werden vermutlich nicht ausreichen. Beim Arzneimittelbudget ist das ja sehr deutlich. Was nutzt aber "Stufe zwei", ein massiver Protest, wo doch alles gesetzlich fixiert ist?
Richter-Reichhelm: Wir wollen von drei Ansatzpunkten aus versuchen, den finanziellen Schaden für die Ärzteschaft abzuwehren. Im Reformgesetz 2000 ist vorgesehen, dass Regresszahlungen als Folge von Richtgrößenprüfungen die Fünf-Prozent-Kollektivhaftung der Kassenärzte für Budgetüberschreitungen mindern. Unsere Rechtsauffassung ist, dass diese Regelung bereits für 1999 anzuwenden ist. Denn die Auswirkungen der Überschreitungen werden ja jetzt erst, nach Inkrafttreten des Gesetzes, evident. Wir hoffen, dass wir den KVen, in denen die Fünf-Prozent-Hürde überschritten wurde, helfen können. !
DÄ: Und weiter?
Richter-Reichhelm: Der zweite Ansatzpunkt ist, dass wir als KBV helfen, durch sauberes Datenmaterial nachzuweisen, dass das Budget im Jahr 1999 zu niedrig war, um eine ausreichende medizinische Versorgung zu gewährleisten. Ein solcher Nachweis würde der Ministerin die Möglichkeit geben, eine Verordnung zu erlassen, durch die das Budget nachträglich erhöht wird. Damit würde der Regress vermindert oder vermieden.


DÄ: Das wäre dann eine gesetzeskonforme Maßnahme und keine Amnestie wie in den Jahren zuvor.
Richter-Reichhelm: Richtig, die wäre dann nicht nötig. Mit Blick nach vorn würden wir dann die Gesundheitsreform 2000 so deuten, dass die strikte Grundlohnsummenanbindung für die Weiterentwicklung der Arznei- und Heilmittelbudgets nicht gegeben ist. Es wären vielmehr die üblichen Komponenten zu berücksichtigen: Altersentwicklung, Morbidität, Innovationen bei Arzneimitteln, Preissteigerungen und und und. Damit da aber kein falscher Zungenschlag hereinkommt: Für die KBV sind Budgets von Übel, wir akzeptieren sie nicht - selbst, wenn sie uns aufgedrückt werden. Dann müssen wir aber Hilfestellung geben, wie man mit diesen Budgets umgeht.


DÄ: Sie haben ja schon mehrfach angedeutet, dass man unter Budgets eventuell die Leistungen dem Geld anpassen muss. Ist es als Arzt nicht problematisch, den Patienten mit in die Haftung hineinzunehmen? Er ist ja an der Situation unschuldig . . .
Richter-Reichhelm: Das ist eine Zwickmühle. Ob der einzelne Patient unschuldig ist - das muss man mal infrage stellen. Er könnte ja zum Beispiel die jetzige Regierung in den Sattel gehoben haben. Aber das darf für die Arbeit in den Praxen natürlich keine Rolle spielen. Es ist auch so, dass der Kontakt zwischen Arzt und Patient in der Praxis nicht unbedingt genutzt werden kann, um politische Argumente anzubringen. Wir haben das im Rahmen einer Patientenbefragung in der KV Berlin ermittelt. Vielleicht ein Drittel will sich auf solche Gespräche in der Praxis einlassen. Die anderen sagen: Ich muss husten, da will ich nicht hören, ob du Sorgen hast. Deshalb müssen wir die Argumentation anders aufbauen. Das dauert seine Zeit.


DÄ: Woran denken Sie denn konkret?
Richter-Reichhelm: Wir wollen einen Morbiditätsindex aufstellen. Das heißt, wir orientieren uns an Leitlinien und kalkulieren, wie viele finanzielle Ressourcen man braucht, um in Deutschland Diabetes, Asthma, koronare Herzerkrankungen et cetera zu behandeln. Damit kann man der Öffentlichkeit schon klarmachen, dass das Geld nicht reicht.


DÄ: Das wird ja sicher noch einige Zeit dauern. Und bis dahin?
Richter-Reichhelm: In der Zwischenzeit geht es nicht anders, als dass wir sehr, sehr sparsam verordnen. Von Anfang an, nicht erst im Oktober oder November, wenn klar ist, dass das Budget nicht reichen wird. Wir müssen, in Anlehnung an das Aktionsprogramm, umstellen auf Generika und verzichtbare Medikamente nicht rezeptieren - was sowieso nicht unsere Aufgabe ist.


DÄ: Und Innovationen?
Richter-Reichhelm: Wir müssen auch bei Innovationen sehr kritisch herangehen. Das tut mir Leid, aber wenn nicht mehr Geld bereitgestellt wird, können wir teure Innovationen nicht weitergeben. Dann müssen eben alte Medikamente genutzt werden.


DÄ: Noch einmal zurück zum Morbiditätsindex: Wollen Sie sozusagen die ganze Medizin durchdeklinieren, alle Krankheitsbilder?
Richter-Reichhelm: Ja. Wir müssen natürlich zuerst einmal Erfahrung sammeln und beweisen, dass dieses Modell auch wirklich funktioniert. Es gibt bereits ein Konzept der KBV, es gibt Vorarbeiten des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung. Wir werden zunächst ein Krankheitsbild exemplarisch heraussuchen und versuchen, die ersten Ergebnisse bis zur Sommerpause zu präsentieren.


DÄ: Kommen wir noch einmal auf die härteren Maßnahmen zurück, sprich: Streiks. Haben Sie das ernsthaft vor, oder ist das nur eine Ankündigung, um scharfen Kritikern ein bisschen den Wind aus den Segeln zu nehmen?
Richter-Reichhelm: Wenn es nötig ist, sind Streiks ein geeignetes Mittel. Zum einen müssen wir so etwas aber in der KBV abstimmen, auch unter Einbeziehung der einzelnen KVen. Zum Zweiten müssen wir die rechtlichen Konsequenzen diskutieren. Die Überlegung dabei ist: Der Sicherstellungsauftrag wurde uns gegeben unter der Maßgabe, auf Kampfmaßnahmen zu verzichten. Wenn er nun de facto über Modellvorhaben und integrierte Versorgungsformen ohne Einbindung der KVen ausgehöhlt wird, dann wird der Verzicht auf Kampfmaßnahmen zwar nicht hinfällig, aber zumindest auch ausgehöhlt.


DÄ: Sind Streiks nicht eine Gratwanderung? Wenn sie wirken, dann treffen sie Patienten doch merklich.
Richter-Reichhelm: Wir müssen bei den "Nadelstichen" auf jeden Fall eines vermeiden: dass Schaden für den kranken Menschen entsteht. Es ist zwar richtig, dass wir den Druck weiterleiten, aber trotz Streik müssen Notfallversorgung und Akutversorgung gesichert sein.


DÄ: Was bedeutet das konkret?
Richter-Reichhelm: Nehmen wir an, wir sitzen in Berlin-Charlottenburg. Der Bezirk Wilmersdorf ist zehn Kilometer Luftlinie entfernt. Dann wäre es denkbar, dass hier die Praxen geschlossen werden und der Patient in Wilmersdorf Hilfe und Behandlung findet. Das ist keine Gefährdung des Sicherstellungsauftrags, aber ein Signal: Die Ärzte sind nicht bereit, mit sich spielen zu lassen. Die Ärzte sind ein ernst zu nehmender politischer Partner, an dem vorbei man Gesundheitspolitik nicht machen kann - das muss die Aussage sein.


DÄ: Wenn es die Patienten aber nicht allzu sehr trifft, wirkt dann eine solche Aktion?
Richter-Reichhelm: Das soll man nicht unterschätzen. Auch eine begrenzte Aktion ist ein deutliches Signal: Es könnte ernst werden. !
DÄ: Ist es nicht ein riskantes Spiel mit dem Sicherstellungsauftrag?
Richter-Reichhelm: Das ist richtig, deshalb prüfen wir ja das Für und Wider, die Stimmung an der ärztlichen Basis. Andererseits ist der Sicherstellungsauftrag ein Erpressungsmittel, mit dem wir immer wieder von der Politik ausgequetscht werden: Wenn Ihr nicht spurt, ist der Sicherstellungsauftrag weg. So kommen wir natürlich in die Bredouille und sind dann in der Tat handlungsunfähig.


DÄ: Die Bürger kann man doch nur auf seine Seite ziehen, wenn man nahezu perfekt nachweisen kann, dass man vieles versucht hat und nun aber wirklich keine Reserven mehr vorhanden sind. Ist nicht doch noch Luft im Gesundheitswesen, sprich: Rationalisierungsreserven?
Richter-Reichhelm: Ich will das an einem Beispiel aus der Urologie klarmachen. Wir haben um 1994 eine Gebührenordnung konzipiert, den sogenannten Uro-EBM. Dafür haben wir in ausgewählten Praxen untersucht, wie sich das Patientenkollektiv zusammensetzt und welche Erkrankungen vorliegen. In enger Abstimmung mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden haben wir eruiert, was man zur Klärung von Symptomen benötigt, also was bei Blut im Urin et cetera, und was zur Behandlung. Dann haben wir Preise für verschiedene Module betriebswirtschaftlich kalkuliert. Am Ende konnten wir sagen: Der Finanzbedarf für die Behandlung von Krankheiten in einer durchschnittlichen urologischen Praxis mit einer durchschnittlichen Fallzahl ist hochgerechnet auf die Bevölkerung X. Ich habe das dann für Berlin durchkalkuliert - das Geld hat nicht gereicht. Die Antwort heißt also: Wenn ich wirklich Rationalisierungsreserven erschließen kann, dann dienen sie allenfalls dazu, den Preis zu stabilisieren oder den Dumpingpreis wegzubekommen.


DÄ: Und wie steht es mit der Überprüfung des Leistungskatalogs der GKV?
Richter-Reichhelm: Da kommen wir genau zur Kernfrage. Ich glaube, allen Politikern ist klar, dass hier eigentlich die Lösung liegt: Was muss wirklich in der Solidarversicherung der Grundversorgung dienen, und was kann aus einer Zusatzversicherung bedient werden?


DÄ: Aber keiner geht das Projekt an.
Richter-Reichhelm: Das ist eine Aufgabe, die parteienübergreifend angegangen werden muss. Und dann müssen auch die Krankenkassen mit an den Tisch und die Ärzteschaft. Schließlich muss man versuchen, einen Konsens zu finden. Das ist irrsinnig schwer für alle, weil unterschiedliche Akzente gesetzt werden.


DÄ: Wer fängt an?
Richter-Reichhelm: Also, einen Schritt haben wir als KBV ja gemacht, das war der Katalog mit den Individuellen Gesundheitsleistungen. In einer Runde mit Gesundheitspolitikern der CDU/CSU ist neulich auch sehr deutlich gemacht worden, wie wichtig die Definition des Leistungskatalogs ist.


DÄ: Schrecken nicht dennoch alle vor dieser Arbeit zurück?
Richter-Reichhelm: Das ist weniger ein Zurückschrecken als das Ergebnis unterschiedlicher Interessenlagen. Wenn Sie sich die Finanzierung des Systems vor Augen halten, dann bekommen wir Ärzte eine Pauschalvergütung, und die Kassen sagen: Damit müsst Ihr alles machen. Dann ist es natürlich unser Anliegen, Leistungen aus der GKV auszuschließen, von deren Berechtigung wir nicht überzeugt sind. Die Interessenlage der Kassen ist genau gegenteilig. Sie sagen doch: möglichst viel hinein ins System.


DÄ: Kostenerstattung, Leistungsstreichungen aus dem GKV-Katalog, Sicherstellungsauftrag ja oder nein - Sie haben sich gedanklich schon weit entfernt vom bisherigen GKV-System, oder?
Richter-Reichhelm: Wir leben nicht auf einer Insel der Seligen oder Unseligen, sondern in Europa. Und da kommen wir über kurz oder lang an der Kostenerstattung nicht vorbei.


DÄ: Sägen die KVen nicht an ihrem eigenen Ast? In einem Kostenerstattungssystem würde sich ihre Rolle ja nachhaltig ändern, hin zu einer echten Abrechnungsgenossenschaft oder einer reinen Interessenvertretung aller Kassenärzte . . .
Richter-Reichhelm: Ich sage dazu etwas, was von böswilligen Leuten wieder negativ ausgelegt wird. Eine KV hat ja unter anderem auch die Interessen der Ärzte zu vertreten, unter anderem. Sie ist ja nicht nur die Hüterin der Ordnung und wacht über die Einhaltung der kassenärztlichen Pflichten.


DÄ: Noch eine letzte Frage: Wann zieht die KBV nach Berlin? Sie sind ja auch Vorsitzender der dortigen KV.
Richter-Reichhelm: Ich möchte meine Position in der KBV losgelöst sehen von meiner Arbeit in Berlin. Das muss man ganz sachlich sehen. Konkret streben wir an, im Laufe des Jahres 2002 oder Anfang 2003 in Berlin zu sein.


DÄ: Muss das denn sein?
Richter-Reichhelm: Wir haben schon überlegt, ob es nicht ausreicht, die politischen Führungsebenen in Berlin anzusiedeln und die ganze Mannschaft in Köln zu belassen. Das Gegenargument ist, dass zwischen beiden doch eine enge Kommunikation stattfinden muss. Sonst gibt es immer wieder Reibungsverluste.


(Das Interview führten Norbert Jachertz und Sabine Rieser.)


Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm (57) wurde am 15. Januar 2000 zum KBV-Vorsitzenden gewählt. Der Urologe ist auch Vorsitzender der KV Berlin.

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