ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2019Schlafbezogene Erkrankungen in Neurologie und Psychiatrie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Schlafbezogene Erkrankungen in Neurologie und Psychiatrie

Sleep-related disorders in neurology and psychiatry

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 681-8; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0681

Rémi, Jan; Pollmächer, Thomas; Spiegelhalder, Kai; Trenkwalder, Claudia; Young, Peter

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Hintergrund: Die schlafbezogenen Erkrankungen stellen eine Krankheitsgruppe mit hoher Auswirkung auf die Lebensqualität und Funktionsfähigkeit dar. Diagnostik und Therapie werden in unterschiedlichen fachärztlichen Disziplinen durchgeführt.

Methode: Die für den Beitrag relevanten Publikationen wurden durch selektive Literaturrecherche in PubMed (Medline) identifiziert, daneben wurden die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin sowie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde berücksichtigt.

Ergebnisse: Die pragmatische Einteilung nach den drei Leitsymptomen Insomnie, Tagesschläfrigkeit und schlafassoziierte motorische Phänomene erlaubt die Identifizierung durchaus zielgenauer Verdachtsdiagnosen. Einige der Diagnosen können in der Primärversorgung behandelt werden, andere erfordern die Überweisung zum Facharzt für Neurologie oder Psychiatrie mit Spezialkenntnissen in der Schlafmedizin. Bei Insomnien als eigenständiger Erkrankung zeigen Metaanalysen im Mittel große Effektstärken für die kognitive Verhaltenstherapie. Befristet kann hier wie bei symptomatischen Schlafstörungen eine medikamentöse Therapie erfolgen. So wurde in Studien für die Kurzzeittherapie mit Benzodiazepinen und Z-Substanzen (Nicht-Benzodiazepin-Agonisten wie Zolpidem und Zopiclon) über deutliche Wirkungen hinsichtlich Schlaflatenz und Schlafdauer berichtet, allerdings muss das Risiko der Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung beachtet werden. Auf die beiden anderen Leitsymptome zeigt eine differenzierte medikamentöse Therapie gute Effekte.

Schlussfolgerung: Schlafbezogene Erkrankungen in Neurologie und Psychiatrie sind eine heterogene Gruppe mit unterschiedlichen Symptomen. Ihre Erkennung und angemessene Therapie kann Folgeerkrankungen und die Verschlechterung anderer Erkrankungen verhindern. Die Versorgungsstrukturen für die Behandlung sollten ausgebaut werden.

LNSLNS

Der Schlaf ist wichtig für Gesundheit und Wohlergehen. Gestörter Schlaf reduziert die Lebensqualität und die Erholsamkeit, ist ein Risikofaktor für Folgeerkrankungen und kann seinerseits durch andere Erkrankungen bedingt sein. Schlaf ist ein dynamischer und komplexer Verhaltensprozess. In dieser Komplexität können Schlafstörungen auftreten. Sie werden nach der internationalen Klassifikation pragmatisch in sechs Hauptgruppen eingeteilt (Tabelle 1) (1). Die Patienten berichten typischerweise über die Störungen nicht geordnet nach der Klassifikation, sondern über drei Leitsymptome, nämlich über

  • das Unvermögen, ein- oder durchzuschlafen
  • erhöhte Tagesschläfrigkeit oder
  • schlafassoziierte motorische Phänomene.
Einteilung von Schlafstörungen nach ICSD-3 mit typischen Einzelbeispielen und Symptomen*
Einteilung von Schlafstörungen nach ICSD-3 mit typischen Einzelbeispielen und Symptomen*
Tabelle 1
Einteilung von Schlafstörungen nach ICSD-3 mit typischen Einzelbeispielen und Symptomen*

Die Vielfalt schlafbezogener Erkrankungen zeigt sich in der Vielzahl der versorgenden Fachdisziplinen, von Pulmologie über Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde bis zur Zahnmedizin. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist die Darstellung schlafbezogener Erkrankungen mit direktem Bezug für die Neurologie und Psychiatrie, die in der Gliederung nach Leitsymptomen (Tabelle 1) dargestellt werden.

Methoden

Diese Übersichtsarbeit berücksichtigt Originalarbeiten, Übersichtsarbeiten und Metaanalysen. Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed (Medline) mit Berücksichtigung der Sekundärliteratur. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) wurden berücksichtigt. Die Evidenzgrade richten sich nach den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

Leitsymptom Ein- und Durchschlafstörungen

Probleme der Initiierung und Aufrechterhaltung des Schlafes werden als Insomnien zusammengefasst (Kasten 1). Sie sind das typische Leitsymptom von subjektiv „schlechtem Schlaf“. Vorübergehende Insomnien zeigen eine Jahresprävalenz von bis zu 30 %, sind aber bei kurzer Dauer (< 4 Wochen) nicht notwendigerweise zu therapieren. Dauern sie länger, sind von besonderer Intensität oder mit weiteren Beschwerden verbunden, ist eine umfassende Abklärung indiziert (2). Sie können ein Symptom anderer Erkrankungen oder eine eigenständige Entität darstellen.

5 Tipps für den guten Schlaf
5 Tipps für den guten Schlaf
Kasten 1
5 Tipps für den guten Schlaf

Insomnie als eigenständige Erkrankung

Ein- oder Durchschlafstörungen, die sich negativ auf die Leistungsfähigkeit oder Tagesbefindlichkeit auswirken und die nicht durch andere Erkrankungen erklärt werden, werden als nichtorganische Insomnie bezeichnet. Diese ist häufig (6 % der Bevölkerung in westlichen Industrieländern) (3). Sie verläuft chronisch; so erfüllen über 70 % der Menschen mit Insomnie auch ein Jahr später noch die diagnostischen Kriterien (e1). Frauen sind eineinhalbmal häufiger betroffen, und ältere Menschen häufiger als junge. Insomnien führen zu verminderter Lebensqualität (e2) und Einschränkungen in der Leistungsfähigkeit (e3). Zudem zeigen Längsschnittstudien, dass die Insomnie ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (relatives Risiko [RR]: 1,3–1,5, Diabetes (RR: 1,5–1,8), Depressionen (Odds-Ratio [OR]: 2,1) und Suizidalität (RR: 1,9–3,0) ist (e4e7). Wahrscheinlich ist die Insomnie auch ein Risikofaktor für Demenzen (e8), Angststörungen (e9) und Alkoholabhängigkeit (e10). Insofern gibt es einen engen und bidirektionalen Zusammenhang zwischen Schlafstörungen und Gesundheit. Das Vorliegen einer Insomnie ist mit einer stark erhöhten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei gehäuften Arbeitsfehlzeiten und verminderter Arbeitsleistung assoziiert (4).

Eine Zunahme der Schlafstörungen ist epidemiologisch festgestellt worden (e11). Gemäß den Leitlinien wird eine spezifisch auf das Thema Schlaf zugeschnittene psychotherapeutische Behandlung, die sogenannte kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien (KVT-I, Kernmodule in Tabelle 2) empfohlen, mit der im Mittel große Effektstärken erzielt werden (5–6; e11), was in Metaaanalysen mit großer Effektstärke (Verbesserung der erhobenen Werte um 0,5–1 Standardabweichung) und guter Evidenz (Ia) belegt ist (e12). Es wurde untersucht, wie viele Patienten tatsächlich therapiert werden, Expertenschätzungen gehen von einer Minderheit der Betroffenen aus (5, 7). Schlafmittel sind hingegen nicht die empfohlene primäre Behandlungsoption (6, 7). Kurzfristig können Medikamente unterstützen, sie sind dann der symptomatischen Insomnietherapie ähnlich (Tabelle 3).

Kernmodule der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)
Kernmodule der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)
Tabelle 2
Kernmodule der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)
Symptomatische medikamentöse Therapie der Insomnien*
Symptomatische medikamentöse Therapie der Insomnien*
Tabelle 3
Symptomatische medikamentöse Therapie der Insomnien*

Sekundäre Insomnien

Schlaflosigkeit kann die Folge anderer Erkrankungen sein (Kasten 2). Psychiatrische Erkrankungen (einschließlich der Sucht) sind in über 50 % für behandlungsbedürftige Ein- und Durchschlafstörungen verantwortlich, sodass der psychiatrischen Untersuchung eine herausragende Bedeutung zukommt (7). Auch Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems, zum Beispiel das Restless-legs-Syndrom (RLS), gehören zu den häufigen Ursachen, neurologische Diagnostik ist daher zielführend. Bei schlafbezogenen Atmungsstörungen ist das Leitsymptom Tagesmüdigkeit sehr prominent, die oft bestehenden Ein- und Durchschlafstörung sollten daher explizit erfragt werden (10).

Sekundäre Ursachen von Ein- und Durchschlafstörungen*
Sekundäre Ursachen von Ein- und Durchschlafstörungen*
Kasten 2
Sekundäre Ursachen von Ein- und Durchschlafstörungen*

Die Behandlung sollte ursachenorientiert sein. Sie kann durch den Hausarzt erfolgen, kompliziertere Konstellationen benötigen einen spezialisierten Facharzt oder Schlafmediziner. Pharmakologisch sollte spezifisch interveniert werden, zum Beispiel bei einer depressionsbedingten Schlafstörung mit sedierenden Antidepressiva. Rein symptomorientiert sollten klassische Schlafmittel sowie andere GABA(γ-Aminobuttersäure)erg-wirkende Substanzen (Z-Substanzen wie Zolpidem und Zopiclon) typischerweise nur vorübergehend (bis 4 Wochen) gegeben werden (5, e13) (Tabelle 3). Die oben für die eigenständige Insomnie beschriebenen verhaltenstherapeutischen Ansätze haben sich auch bei symptomatischen Schlafstörungen bewährt, wenn die Ursache nicht vollständig zu beheben ist. Hierfür liegen zum Beispiel Metaanalysen zur KVT-I bei Insomnien im Rahmen von posttraumatischen Belastungsstörungen (e14), Krebserkrankungen (e15) und chronischen Schmerzerkrankungen (e16) vor, wobei ebenfalls mittlere bis große Effektstärken erzielt werden.

Zirkadiane Störungen

Eine spezielle Ursache von Schlaflosigkeit sind Störungen der inneren Uhr. Zirkadiane Störungen zeichnen sich durch eine Verschiebung von innerem Körperrhythmus (zum Beispiel Schlaf, Verdauung) im Vergleich zur äußeren Tageszeit aus, also zum Beispiel Wachsein zur Nachtzeit und Schlafen tagsüber. Die Vielzahl der Störungen zeigen den Einfluss der inneren Uhr an, die jedes Körpersystem in seiner Aktivität über den Tag hinweg beeinflusst. Zu den häufigsten Gründen für Störungen der inneren Uhr zählen Schichtarbeit (in Deutschland 10,8 % Nachtarbeit, 13,5 % Wechselschicht und 35,3 % Abendarbeit, Grafik 1) (e24) und Jetlag (Reisen über mehrere Zeitzonen). Sie können den Schlaf massiv stören (e25, e26).

Aktimetrie eines Schichtarbeiters über zwei Wochen
Aktimetrie eines Schichtarbeiters über zwei Wochen
Grafik 1
Aktimetrie eines Schichtarbeiters über zwei Wochen

Fehlt die tägliche zirkadiane Anpassung (der Rhythmus ist typischerweise etwas länger als 24 Stunden), entsteht eine sich ständig weiter verschiebende, freilaufende Periodik im Vergleich zum Tag-Nacht-Rhythmus (e27). Blinde Menschen sind häufiger betroffen, da die Zeitgeberinformation Licht nicht an die innere Uhr gelangt. In Phasen mit großer Diskrepanz zwischen innerer und äußerer Zeit treten Schlafstörungen (die innere Uhr gibt nachts Aktivität vor) und Tagesmüdigkeit auf (durch Schlafentzug und Vorgabe von Ruhe durch die innere Uhr). Diese Störungen werden anamnestisch und mittels Aktimetrie und Schlaftagebuch diagnostiziert (e28). Die Aktimetrie zeigt die Rhythmusverschiebung im Vergleich zum Tag-Nacht-Rhythmus. Es wird mit Verhaltensmaßnahmen und melatoninerger Medikation behandelt, welche in 40–57 % der Fälle einen normalen Rhythmus wiederherstellt (Evidenzgrad Ib; e29, e30). Neu zugelassen für die Non-24-Störung bei Blinden ist Tasimelteon als Melatonin-Rezeptoragonist (e31, e32).

Leitsymptom erhöhte Tagesschläfrigkeit

Schläfrigkeit und plötzliches Einschlafen tagsüber schränken die Leistungsfähigkeit ein und können Ausdruck einer Störung der Schlafregulation oder eines gestörten Nachtschlafs sein. Die Schläfrigkeit kann mit der Epworth-Schläfrigkeitsskala (Epworth-Sleepiness-Scale, ESS) gemessen werden (e33) und nach einer Schlaflabornacht im MSLT (Multiple Sleep Latency Test) objektiviert werden (Grafik 2). Die Abgrenzung zur Tagesmüdigkeit und/oder Fatigue (Reduktion der Leistungsfähigkeit und Gefühl von Erschöpftheit) kann besonders bei Komorbiditäten wie Krebs oder multipler Sklerose schwierig sein (11).

Diagnostische Flowchart zur Tagesschläfrigkeit/Tagesmüdigkeit
Diagnostische Flowchart zur Tagesschläfrigkeit/Tagesmüdigkeit
Grafik 2
Diagnostische Flowchart zur Tagesschläfrigkeit/Tagesmüdigkeit

Hypersomnolenzen zentralen Ursprungs

Die Narkolepsie und die idiopathische Hypersomnie sind typische Erkrankungen mit erhöhter Tagesmüdigkeit (Müdigkeit ohne Einschlafen in monotonen Situationen) und werden unter „Hypersomnolenzen zentralen Ursprungs“ klassifiziert. Hauptsymptom ist ausnahmslos eine exzessive Tagesschläfrigkeit (imperativer Schlafdrang tagsüber) und/oder überlange Schlafphasen, die nicht durch andere Schlafstörungen oder andere Erkrankungen zu erklären sind. Ein zentrales weiteres Symptom, welches auch zur Unterscheidung zweier Typen der Narkolepsie dient, ist die Kataplexie (Typ I mit Kataplexien, Typ II ohne Kataplexien). Fakultative Symptome sind hypnagoge/hypnopompe Halluzinationen, Schlaflähmungen, automatisches Handeln und ein fragmentierter Nachtschlaf (12).

Die Prävalenz der Narkolepsie beträgt insgesamt 25–50 auf 100 000 Personen mit einer Inzidenz von 0,8/100 000 (e34). Die Pathogenese beider Typen der Narkolepsie ist nicht abschließend geklärt, bei starker HLA-Assoziation (der HLA-Marker DQB1*0602 ist bei Narkolepsie Typ I bei 98 % zu finden, nur bei 23 % bei gesunden Kontrollen) (e35) wird eine autoimmune Genese vermutet, die Typisierung hat wegen Normalbevölkerungsprävalenz nur diagnoseunterstützenden Charakter (e35). Pathophysiologisch besteht eine Störung des Hypokretin-/Orexin-Systems (Wachheitssteuerung) und des Histamin-Systems. Patienten mit Typ I haben zu mehr als 80 % einen erniedrigten Hypokretin-Spiegel im Liquor (e36). Ein Wert unter 110 pg/mL ist ein diagnostisches Kriterium für Narkolepsie Typ I. Hier ergeben sich zukünftig neue biologisch basierte Therapieansätze (13).

Die multiple Schlaflatenztestung (MLST) ist die entscheidende technische Untersuchung. In dieser Testung wird der Patient tagsüber 5-mal aufgefordert, unter Schlaflaborbedingungen einzuschlafen. Entscheidend ist die Einschlaflatenz (Forderung: < 8 Minuten) sowie das Auftreten von REM-Schlaf-Phasen (e37). Es sollten die seltenen (circa 7 %), aber therapeutisch relevanten symptomatischen Formen ausgeschlossen werden (zum Beispiel Anti-Ma2-assoziierte Enzephalitis) (e38).

In vielen Fällen lassen sich die verschiedenen Symptomkomplexe der Narkolepsie gut behandeln. Tabelle 4 fasst ausgewählte Medikamente zusammen, wir verweisen auf die Leitlinie der DGSM (11).

Ausgewählte Medikamente in der Narkolepsietherapie
Ausgewählte Medikamente in der Narkolepsietherapie
Tabelle 4
Ausgewählte Medikamente in der Narkolepsietherapie

Idiopathische Hypersomnie

Die idiopathische Hypersomnie ist eine wichtige Differenzialdiagnose zur Narkolepsie (14). Es besteht exzessive Tagesschläfrigkeit ohne die REM-assoziierten Symptome wie Schlafparalysen oder Kataplexien. Im Zusammenhang mit den klinischen Symptomen der Tagesschläfrigkeit ohne REM-assoziierte Symptome und einer Einschlaflatenz unter 8 Minuten im MSLT kann die Diagnose gestellt werden (14). Therapeutisch hat Modafinil gute Wirksamkeit gezeigt (e45), ist jedoch nicht zugelassen, was zu Problemen in der Kostenerstattung führt.

Weitere Erkrankungen mit erhöhter Tagesmüdigkeit

Für die schlafmedizinische Versorgung sind die schlafbezogenen Atmungsstörungen eine der wichtigsten und häufigsten Erkrankungen, sie sind in ihrer eigenständigen Form nicht Ziel dieser Übersicht. Eine klinisch relevante obstruktive Schlafapnoe (OSAS) besteht bei circa 2–7 % der Erwachsenen, systematische Prävalenzzahlen für Deutschland fehlen noch (10).

Neben der erhöhten Tagesschläfrigkeit hat die OSAS relevante Wechselbeziehungen mit neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen. Bei letzteren ist die OSAS-Prävalenz deutlich erhöht und kann unbehandelt die Therapie der Depression erschweren (e46), andererseits ist die erhöhte Tagesmüdigkeit bei der OSAS eine wichtige Differenzialdiagnose zur Antriebsminderung und Fatiguesymptomatik bei Depression (e47). Bei neurologischen Erkrankungen bestehen ebenfalls relevante Komorbiditäten. Die OSAS ist mittlerweile als eigenständiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen anerkannt (Hazard Ratio [HR]: 2,23 für Schlaganfall) (e48, e49), ist ein relevanter Risikofaktor für die Entwicklung von Vorhofflimmern (HR: 1,55–2,18) (e50) und beeinflusst das Überleben nach Schlaganfall negativ (HR: 1,76 für vorzeitiges Versterben) (49). Besteht eine Schlafapnoe, lassen sich Epilepsien deutlich schlechter medikamentös kontrollieren (e51).

Leitsymptom unwillkürliche schlafassoziierte Motorik

Unwillkürliche Einzelbewegungen oder Bewegungsmuster im Schlaf werden nur teilweise vom Patienten selbst wahrgenommen, überwiegend werden sie durch Verletzungsfolgen offenbar oder werden vom Bettpartner berichtet. Typische Diagnosen mit motorischen Symptomen sind Parasomnien (zum Beispiel Schlafwandeln) oder das Restless-legs-Syndrom. Die Parasomnien werden in REM-Schlaf- und Non-REM-Schlaf-Parasomnien eingeteilt. Differenzialdiagnostisch müssen diese von nächtlichen Epilepsien abgegrenzt werden, dann ist meist eine Schlaflabor- oder Epilepsiemonitoringuntersuchung nötig (15).

Non-REM-Parasomnien

Die Non-REM-Parasomnien wie der Pavor nocturnus (plötzliches heftiges Aufschrecken aus dem Schlaf, oft mit Schreien) und Schlafwandeln sind häufig (altersabhängig bis 35 % beziehungsweise 17 %) (16, e52) und bei erstem Auftreten der Anlass für einen ärztliche Vorstellung, sind aber bei Schutz vor Selbstverletzung (Schlafwandler sind nicht „schlafwandlerisch sicher“) und Beratung des Schläfers und der Bezugspersonen gut zu behandeln (e53, e54). Sie beginnen meist in Kindheit oder Jugend und sind im Erwachsenenalter geringer ausgeprägt oder sistieren. Im Senium steigt die Prävalenz wieder (auch medikamenteninduziert), diese Nebenwirkungen sollten bedacht werden (Tabelle 5) (16, 17, e55).

Medikamente mit möglicher Nebenwirkung des Schlafwandelns (17)*
Medikamente mit möglicher Nebenwirkung des Schlafwandelns (17)*
Tabelle 5
Medikamente mit möglicher Nebenwirkung des Schlafwandelns (17)*

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung (REM-sleep-behavior-disorder, RBD) ist charakterisiert durch Bewegungen im Traumschlaf, teils mit Vokalisationen (Reden bis heftiges Schreien). Parallel können komplexe Bewegungen mit der erheblichen Gefahr von Selbst-oder Fremdverletzungen auftreten. Die bisherigen Fragenbögen zur RBD (REM-Sleep-Behavior Questionnaire, RBDSQ) (18) sind nicht sehr sensitiv, da der Patient seine Störung meist „verschläft“ (e56). Eine Fremdanamnese und eine Schlaflaboruntersuchung, die einen charakteristisch erhöhten Muskeltonus im Traumschlaf feststellt, sind für eine definitive RBD-Diagnose erforderlich (1). Die RBD gewinnt dadurch Bedeutung, dass sie Vorläufer einer neurodegenerativen Erkrankung sein kann, zum Beispiel einer Parkinson-Erkrankung oder einer Multi-System-Atrophie (45–81 % je nach Beobachtungszeitraum) (19, e57), was als bisher spezifischstes Früherkennungszeichen eine wichtige Bedeutung für zukünftige Therapiestudien haben wird (e58). Über 50 % aller Parkinsonpatienten beklagen eine RBD unterschiedlichen Schweregrades, die Behandlung erfolgt durch Schutz vor Verletzungen und medikamentös durch Clonazepam (0,5–2 mg) oder Melatonin (2–10 mg).

Restless-legs-Syndrom (RLS)

Das RLS ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und wird trotz typischer Symptome oft spät diagnostiziert. Bei einer Prävalenz von 6–9 % (Frauen : Männer 1,5–2 : 1, [e59]) sind 0,5–1 % der Bevölkerung pharmakologisch therapiebedürftig (e60), vor allem ältere und multimorbide Patienten (e61).

Das RLS wird klinisch über die sogenannten „vier essenziellen Kriterien“ diagnostiziert (20):

  • unangenehme mit Bewegungsdrang verbundene Symptome (Parästhesien, Schmerzen, Kribbeln), meist der Beine
  • bevorzugtes Auftreten in Ruhe
  • Besserung oder Sistieren durch Bewegung
  • zirkadianer Rhythmus mit Zunahme abends und nachts, was Schlafstörungen bedingt.

Ein neues, fünftes, Kriterium („Die Symptomatik ist durch keine andere erklärt“) macht die Diagnose spezifischer. Zu den supportiven Kriterien gehören das Ansprechen auf dopaminerge Medikation, eine positive Familienanamnese und der Nachweis periodischer Beinbewegungen im Schlaf (PLMS), die zwar unspezifisch sind, aber bei bis zu 80 % der Patienten auftreten und zu Weckreaktionen führen können. Viele RLS-Patienten klagen primär über Ein- und Durchschlafstörungen und schildern die essenziellen Kriterien erst auf gezielte Nachfrage.

Die häufig genutzte Einteilung in „primäre“ und „sekundäre“ Formen ist zu hinterfragen (e62), da sich der Phänotyp „RLS“ durch ein Zusammenspiel genetischer Faktoren und Komorbiditäten manifestiert, zum Beispiel Eisenmangel bei Frauen, sowie Niereninsuffizienz, Herzerkrankungen, Diabetes und die Parkinson Krankheit (21). Medikamente wie Neuroleptika, Antidepressiva vom selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer(SSRI)-Typ, möglicherweise Steroide und β-Sympathikomimetika (Asthmatherapie) können zu RLS-Symptomen führen. Typisch ist die Exazerbation eines RLS für Mirtazapin, welches gerne als schlafanstoßendes Medikament off label bei Insomnie benutzt wird (e63).

Eine Polysomnografie kann notwendig sein, wenn andere Schlaferkrankungen ausgeschlossen werden sollen oder die Diagnose nach Anamnese unklar bleibt. Ein mittelschweres bis schweres RLS sollte nach Absetzen von RLS-verschlechternden Medikamenten pharmakologisch therapiert werden. Ein Eisenmangel sollte ausgeglichen werden (Evidenzgrad Ia; e64–e65). Die Therapie erfolgt mit Dopaminagonisten (Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin, Evidenzgrad Ia) (22), in den jeweils niedrigsten zugelassenen Dosierungen, alternativ können Gabapentin oder Pregabalin eingesetzt werden (wirksam, aber nicht zugelassen; EG Ia) (22, 23). Medikamente zweiter Wahl beim schweren RLS sind niedrig dosiert retardierte Opioide, zugelassen als Therapie zweiter Wahl ist retardiertes Oxycodon/Naloxon (EG Ib) (22, 24, e66).

Die größte Herausforderung in der Therapie ist die sogenannte Augmentation, eine Zunahme der RLS-Beschwerden, nach zunächst erfolgreicher dopaminerger Therapie. Sie beschreibt eine Zunahme der Symptomatik (bei Dosissteigerung der dopaminergen Therapie) mit Ausbreitung der RLS-Symptome auf den ganzen Tag und weitere Körperteile (Arme). Die Therapie besteht in einer strikten Reduktion der dopaminergen Dosis und Kombinationstherapie mit anderen Substanzen (e66).

Resümee

Schlafstörungen in Neurologie und Psychiatrie sind für Patienten hochrelevant, da sie die Lebensqualität deutlich negativ beeinflussen (25, e2). Ihre Präsentation ist vielschichtiger als die Angabe von „schlechtem Schlaf“, daher sollte gezielt nach Symptomen von schlafbezogenen Erkrankungen sowie von assoziierten Erkrankungen wie Depressionen gefragt werden. Bei adäquater Diagnosestellung sind schlafbezogene Erkrankungen gut therapierbar, sollten aber differenziert behandelt werden. Die Behandlungsstrukturen in Deutschland sind jedoch derzeit je nach Diagnose noch nicht auf die Versorgung aller Patienten (zum Beispiel bei Insomnie) ausgelegt, in Deutschland gibt es nur wenige spezialisierte Zentren für die Therapie von Patienten mit schlafbezogenen, neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen. Es wird in Zukunft entscheidend sein, weitere neue Behandlungsstrukturen zu schaffen.

Interessenkonflikt
Prof. Trenkwalder wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Benevolent, Roche und Novartis. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Seminaren erhielt sie Gelder von UCB, Grünenthal und Otsuka. Für ein initiiertes Forschungsvorhaben wurden ihr Gelder zuteil von Mundipharma. Für die Durchführung von klinischen Studien erhielt sie Gelder von Vifor Pharma.

PD Rémi wurde für Tätigkeiten im Advisory Board und für Vortragstätigkeiten honoriert von Vanda. Er erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von Vanda und bioproject. Für die Durchführung von klinischen Auftragssstudien wurden ihm Gelder zuteil von Kappa Saute.

Prof. Young erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Adboard, medice und Vanda, Sanofi-Genzyme. Er erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten von medice und Vanda. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von medice und Vanda.

Prof. Pollmächer und Prof. Spiegelhalder erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 1. 2019, revidierte Fassung angenommen: 24. 7. 2019

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Jan Rémi

Zitierweise
Rémi J, Pollmächer T, Spiegelhalder K, Trenkwalder C, Young P: Sleep-related disorders in neurology and psychiatry.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 681–8. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0681

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Zentrum für Parkinson-Syndrome und Bewegungsstörungen, Paracelsus-Elena Klinik, Kassel, und Klinik für Neurochirurgie, Universitätsmedizin Göttingen: Prof. Dr. med. Claudia Trenkwalder
Fachklinik für Neurologie, Medical Park Reithofpark, Bad Feilnbach: Prof. Dr. med. Peter Young
Neurologische Klinik und Poliklinik
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München
Marchioninistraße 15
81377 München
jan.remi@med.lmu.de
Aktimetrie eines Schichtarbeiters über zwei Wochen
Aktimetrie eines Schichtarbeiters über zwei Wochen
Grafik 1
Aktimetrie eines Schichtarbeiters über zwei Wochen
Diagnostische Flowchart zur Tagesschläfrigkeit/Tagesmüdigkeit
Diagnostische Flowchart zur Tagesschläfrigkeit/Tagesmüdigkeit
Grafik 2
Diagnostische Flowchart zur Tagesschläfrigkeit/Tagesmüdigkeit
5 Tipps für den guten Schlaf
5 Tipps für den guten Schlaf
Kasten 1
5 Tipps für den guten Schlaf
Sekundäre Ursachen von Ein- und Durchschlafstörungen*
Sekundäre Ursachen von Ein- und Durchschlafstörungen*
Kasten 2
Sekundäre Ursachen von Ein- und Durchschlafstörungen*
Einteilung von Schlafstörungen nach ICSD-3 mit typischen Einzelbeispielen und Symptomen*
Einteilung von Schlafstörungen nach ICSD-3 mit typischen Einzelbeispielen und Symptomen*
Tabelle 1
Einteilung von Schlafstörungen nach ICSD-3 mit typischen Einzelbeispielen und Symptomen*
Kernmodule der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)
Kernmodule der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)
Tabelle 2
Kernmodule der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)
Symptomatische medikamentöse Therapie der Insomnien*
Symptomatische medikamentöse Therapie der Insomnien*
Tabelle 3
Symptomatische medikamentöse Therapie der Insomnien*
Ausgewählte Medikamente in der Narkolepsietherapie
Ausgewählte Medikamente in der Narkolepsietherapie
Tabelle 4
Ausgewählte Medikamente in der Narkolepsietherapie
Medikamente mit möglicher Nebenwirkung des Schlafwandelns (17)*
Medikamente mit möglicher Nebenwirkung des Schlafwandelns (17)*
Tabelle 5
Medikamente mit möglicher Nebenwirkung des Schlafwandelns (17)*
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