ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2019Selbstverwaltung: Zwei Gesichter des G-BA

POLITIK

Selbstverwaltung: Zwei Gesichter des G-BA

PP 18, Ausgabe Oktober 2019, Seite 447

Beerheide, Rebecca

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Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss hat bei jedem Gesetz in der Gesundheitspolitik die Aufgabe, Entscheidungen unter Experten zu treffen und Details der Versorgung zu bestimmen. Dies kann sehr positiv sein – oder in lauten Diskussionen enden. Wie in der September-Sitzung. Eine Analyse.

Foto: G-BA

Foto: G-BA
lass="Grundschrift_Initial">Den üblichen Sitzungsmarathon sowie sich im Kreis drehende Diskussionen sind die Mitglieder des Plenums des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) bereits gewöhnt – doch bei einer Sitzung Mitte September war beides außergewöhnlich ausgeprägt. Verantwortung kennen die Vertreter der Ärzteschaft, der Krankenhäuser und Krankenkassen – sie entscheiden über die Standards der medizinischen Versorgung in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, in der 90 Prozent der in Deutschland lebenden Menschen versichert sind. Dabei geht es um Medikamente, welche Methoden in der ambulanten vertragsärztlichen wie vertragszahnärztlichen Versorgung erlaubt werden sowie darum, was in der stationären Versorgung verboten wird. Über Preise für ärztliche Leistungen verhandeln Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband nach dem G-BA-Beschluss. Daher werden Methoden, Leistungen oder neue Medikamente nicht sofort von den Krankenkassen in der täglichen Versorgung erstattet. Das gilt auch für fast alle Entscheidungen, die am 19. September auf der Tagesordnung des G-BA standen – drei der 23 Beschlüsse erregten die öffentliche Aufmerksamkeit vorab wie selten zuvor.

Drei strittige Themen

Die drei Themen könnten nicht weiter auseinanderliegen: Zum einen die Liposuktion bei Lipödem im Stadium III – hier hatte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Spahn persönlich darauf gedrungen, dass diese umstrittene Behandlung zügig in die GKV-Versorgung kommt – damit wäre die Erstattung weltweit einmalig, wie im G-BA recherchiert wurde. Die Einführung der Methode sollte schnell gehen, keine aufwendigen Studien von mehr als drei Jahren. Das hatte zu Verwerfungen zwischen Selbstverwaltung und Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium geführt. Jetzt soll es erste Erprobungsstudien mit Patientinnen geben, die bis 2024 befristet sind (siehe Kasten).

Zum zweiten stand die Diskussion um die nichtinvasive Pränataldiagnostik zur Bestimmung des Risikos autosomaler Trisomien 13, 18 und 21 mit einem molekulargenetischen Test (NIPT) auf der Tagesordnung (siehe Kasten). Der Test ist in der Denklogik des G-BA eine Abwägung zwischen der Methode eines Bluttests und der sowohl für Patientinnen wie auch für das ungeborene Kind gefährlicheren Amniozentese. Seit 2016 ist der Test in der Methodenbewertung. Gleichzeitig ist die Entscheidung eine ethische Fragestellung, bei der Kritiker den G-BA nicht als richtiges Gremium für ein Forum für diese gesellschaftliche Debatte sehen. So schickten zehn Bundestagsabgeordnete, darunter auch die frühere Ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD), einen Brief an die Unparteiischen im G-BA, die Entscheidung an diesem Donnerstag zu stoppen. Der unparteiische Vorsitzende Prof. Josef Hecken lies die Plenumsmitglieder abstimmen, ob eine Entscheidung über die NIPT getroffen werden sollte. Das Votum über eine Abstimmung sowie für den Test war eindeutig – wie auch der Appell an die Politik, sich jetzt selbst mit der ethischen Frage von pränatalen Bluttests zu befassen. Im April hatte es eine erste Orientierungsdebatte im Deutschen Bundestag gegeben. Nicht absehbar ist, ob und wann es eine gesetzgeberische Regelung geben wird.

Bei der Entscheidung für den NIPT hat das Gremium Bedingungen wie beispielsweise eine ausführliche Patienteninformation festgelegt, die nicht vor Ende 2020 fertig sein wird. Erst danach können Krankenkassen den Test, der seit 2012 in Deutschland zugelassen ist, erstatten. Ein Antwortbrief der Unparteiischen im G-BA an die zehn Bundestagsabgeordneten wurde gleichzeitig mit der kompletten Richtlinie veröffentlicht – Transparenz, die sonst für das Gremium ungewöhnlich ist. Denn alle Mitglieder sind zur Vertraulichkeit bei Unterlagen verpflichtet, Richtlinien werden oft erst Wochen nach Beschluss veröffentlicht. Das macht die Beobachtung des wichtigen, zugleich unbekannten Gremiums der Gesundheitspolitik schwierig.

Das erste Gesicht des G-BA

Bei solchen Entscheidungen wie der NIPT sowie der Liposuktion wirkt der G-BA speziell mit seinem unparteiischen Vorsitzenden Hecken wie eine kluge und besonnene Instanz, die Details lange – für einige zu lange – abwägt. Eine Institution, die die komplexe medizinische Versorgung an viele Bedingungen und sperrige Fußnoten knüpft. In den immer aufgeheizteren Debatten im Gesundheitswesen ist das Gremium auf gewisse Weise ein Ort der Ruhe. Bei dieser Art von Entscheidungsfindungen kommt es auch zu absurden Situationen – dann, wenn so viele Hürden eingebaut werden, dass am Ende wie beispielsweise die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nicht mehr in der Versorgung Fuß fassen kann. Zu kompliziert und zu viele Fußnoten für die Umsetzung für Teams und Ärztinnen und Ärzte vor Ort.

Das zweite Gesicht des G-BA

Doch der G-BA hat auch ein anderes Gesicht – und das zeigte er am 19. September nach den lösungsorientierten Entscheidungen zur NIPT sowie zur Liposuktion deutlich wie selten: Wie verwandelt kehrten die Mitglieder des G-BA-Plenums nach der Mittagspause zurück. Es stand die dritte große Entscheidung an diesem Tag an, die weniger in den allgemeinen Medien dafür viel intensiver in der Fachöffentlichkeit diskutiert wurde: Mit der Erstfassung einer „Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie“ sollte die seit 30 Jahren geltende Psychiatrie-Personalverordnung geändert und damit erstmals Mindestvorgaben für die Personalstärke auf stationären psychiatrischen und psychosomatischen Stationen vorgeschrieben werden. Beginn der Debatte um 12.45 – Ende um 18.40 Uhr. Dazwischen wurde in den rund fünf Stunden in einer Heftigkeit zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG gerungen, die das Gremium nicht oft erlebt hat und die über die üblichen Grenzen von verbalen Auseinandersetzungen hinausging. Als Vorsitzender bemühte sich Hecken stoisch und mit seinem eigenen Humor in Ruhe über Stunden, eine Einigung zwischen den Kontrahenten der Krankenkassen sowie der DKG zu erreichen. Dafür bekam er auch während der Sitzung Lob von allen Seiten. Die Ländervertreterin Silke Heinemann aus Hamburg, erklärte: „Ich bewundere Sie, wie sie das hier durchziehen.“ Etwas später beschwerte sie sich über Heckens Humor, als er abfragte, ob sich die Ministerpräsidenten der Länder auch schon mit Personalmindestvorgaben auf den Stationen beschäftigt hätten. Die Länder dürfen bei der Krankenhausplanung mitberaten und müssen angehört werden, haben aber kein Stimmrecht. Das gleiche gilt für die Vertreter der Patientenorganisationen.

In den fünf Stunden des verbalen Duells zwischen den Krankenhausexperten Wulf-Dietrich Leber und Dr. med. Ute Watermann als Vertreter des GKV-Spitzenverbandes mit dem DKG-Präsidenten Gerald Gaß persönlich, konnte der DKG-Präsident inhaltlich punkten. Denn Gaß ist auch Geschäftsführer des Landeskrankenhauses (AöR) in Rheinland-Pfalz und hat somit selbst Erfahrung in der Leitung einer psychiatrischen Klinik. Die Vertreter der KBV waren in der Diskussion nicht beteiligt, Anwesenheit war trotzdem Pflicht.

Öffentliche „Feldschlacht“

Diese Art von öffentlichen „Feldschlachten“ gefallen dem unparteiischen Vorsitzenden Hecken nicht. Nach Jahren der Diskussion im Unterausschuss Qualitätssicherung, der seit 14 Monaten von Prof. Dr. med. Elisabeth Pott geleitet wird, kam der Text mit 56 dissenten Punkten auf die Tagesordnung – ein bisheriger Rekord. Um einen Kampfabstimmungsmarathon zu vermeiden, bemühte sich Hecken schon im Vorfeld der öffentlichen Diskussion nach Kräften. So hatte er sich bereits einen Tag vor dem G-BA-Plenum mehr als fünf Stunden zu einer Sitzung mit Abteilungsleitern aus dem GKV-Spitzenverband und der DKG getroffen, um mögliche Kompromisslinien auszuloten. Aus dem Gespräch am Mittwoch wurde eine neue Tischvorlage erarbeitet, die den Mitgliedern des Plenums am Donnerstag vorlag. „Ich möchte solch eine Veranstaltung wie gestern nicht noch einmal wiederholen“, erklärte Hecken in der öffentlichen Sitzung mit Blick auf zukünftige strittige Richtlinien, die der G-BA in den folgenden Monaten verabschieden muss. Doch offenbar hatte sein Vermittlungsversuch keine konkreten Früchte getragen. Der erbitterte Streit um Dokumentationspflichten, um Personalgrößen, um Zeiten für psychotherapeutische Versorgungseinheiten sowie um Strukturveränderungen in der Organisation von Kliniken endete um 18.40 Uhr.

Was in der Richtlinie im Detail steht, das bleibt bis Anfang Oktober unklar. Erst dann will das Gremium den Beschluss veröffentlichen. Grund: „hoher Bedarf an rechtlicher Konsistenzprüfung im Nachgang der abschließenden Beratungen“, hieß es auf Nachfrage. Der Text, den die Plenumsmitglieder des G-BA am Donnerstagabend verabschiedeten – die DKG stimmte dagegen, die Vertreter der Patienten, der Länder sowie die stimmberechtigte GKV-Spitzenverband und die drei Unparteiischen Hecken, Pott und Dr. med. Monika Lelgemann dafür – wird derzeit von der G-BA Geschäftsstelle zusammengefügt und dann per E-Mail noch einmal abgestimmt. Unwahrscheinlich, dass dies ohne erneute Verwerfungen ablaufen wird – das verrät schon ein Blick auf die Pressemitteilungen, die seit dem Beschluss versendet wurden. Darin schimpfen alle Verbände und Fachpolitiker bereits jetzt über die neue Richtlinie.

Das Auge des Gesetzgebers

Zeitleich zur nicht enden wollenden Debatte über die Personalausstattung trudelten im G-BA und der interessierten Fachöffentlichkeit die Änderungsanträge aus dem Implantate-Registergesetz ein: Der G-BA sollte nicht mehr, wie von Spahn zunächst vorgesehen, neben der bereits bestehenden juristischen Aufsicht auch eine Fachaufsicht und somit auch mehr Einfluss auf Methodenbewertungsverfahren bekommen (siehe DÄ 9/19). Sektflaschen wollte die G-BA-Unparteiische Lelgemann bei der Pressekonferenz – die erstmals von ihr geleitet wurde, während Hecken parallel weiter um die Personalausstattung rang – noch nicht öffnen lassen. „Es ist gut, dass die Fachaufsicht weg ist, aber viele Fragen im Detail zur neuen Methodenbewertung bleiben unklar.“

Die Unkenrufe über die Häufung der Macht, die den G-BA seit Gründung begleiten, oder die Versuche, das Gremium abzuschaffen und darüber ständig Gerüchte zu streuen, verlaufen im Sand. Der frühere Ge­sund­heits­mi­nis­ter Hermann Gröhe (CDU) hatte in der Debatte um den G-BA im Jahr 2015 drei Gutachten in Auftrag gegeben, es liegen damit drei Meinungen vor. Erfolgt ist daraus nichts, sie liegen in der Schublade im Ministerium.

Es gibt aus der Politik eher wenig Interesse, den G-BA wirklich abzuschaffen. Im Gegenteil: Jedes der bisherigen 18 Gesetze in 18 Monaten von Minister Jens Spahn enthielt neue Aufträge an den G-BA. Auf die Arbeit der gemeinsamen Selbstverwaltung kann die Gesundheitspolitik kaum verzichten – auch bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens bekommt der G-BA neue Aufgaben, wie Hecken im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt deutlich erklärte (siehe folgender Beitrag). Rebecca Beerheide

Liposuktion bei Lipödem

Die Liposuktion bei Lipödem kann ab dem Stadium III Regelleistung der GKV werden. Dies gilt laut Richtlinie für Patientinnen, bei denen sechs Monate vor der Indikationsstellung die Beschwerden mit einer ärztlich verordneten konservativen Therapie nicht gelindert werden konnten. Liegt der Body-Mass-Index (BMI) unter 35, darf der Eingriff vorgenommen werden. Bei Patientinnen mit einem BMI ab 35 soll zusätzlich eine Behandlung der Adipositas stattfinden. Bei einem BMI ab 40 soll keine Liposuktion durchgeführt werden und zunächst die Adipositas behandelt werden. Mehr als 3 000 Milliliter reinen Fettgewebes pro Eingriff dürfen nur dann abgesaugt werden, wenn die postoperative Nachbeobachtung über zwölf Stunden sichergestellt ist. Berechtigt zur Indikationsstellung und Durchführung sind Fachärzte für plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie. bee

Nichtinvasive molekulargenetische Tests

Nichtinvasive molekulargenetische Tests (NIPT) zur Untersuchung auf die Trisomien 13, 18 oder 21 können in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen werden. Nach Entwicklung einer Versicherteninformation – voraussichtlich Ende 2020 – sollen sie in begründeten Einzelfällen und nach ärztlicher Beratung zulasten der GKV eingesetzt werden können. Invasive Methoden, wie die Amniozentese oder die Chorionzottenbiopsie, sollen durch den Einsatz von NIPT auf eine möglicherweise danach erforderliche Abklärungsdiagnostik beschränkt und somit das Fehlgeburtsrisiko verringert werden. NIPT werden nicht als Screening eingesetzt. Beratende Ärzte müssen über eine Qualifikation gemäß dem Gendiagnostikgesetz und den Richtlinien der Gendiagnostik-Kommission verfügen, das Recht auf Nichtwissen betonen sowie auf Kontaktmöglichkeiten mit betroffenen Familien hinweisen. ER

Personalausstattung Psychiatrie

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) wurde der G-BA vor drei Jahren beauftragt, eine angemessene „Personalausstattung in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken“ (PPP) festzulegen. In der PPP-Richtlinie – die noch nicht vorliegt – wurden Mindestvorgaben dazu geregelt. Damit sollen Missstände in den Kliniken behoben sowie ethische, rechtliche und medizinische Qualitätsstandards in der Versorgung sichergestellt werden. Die seit 1991 geltende Psychiatrie-Personalverordnung berücksichtigt diese Qualitätsstandards, wie eine intensive pflegerische Betreuung in Krisen, mehr Psychotherapie oder therapeutisch geschulte Pfleger, nicht. Auch für die gesetzliche Vorgabe, dass eine Unterbringung möglichst offen erfolgen soll, ist mehr Personal notwendig. PB

Heil- und Hilfsmittel und Blankoverordnung

Der G-BA hat eine Neufassung der Regelungen zur Heilmittelverordnung beschlossen, die seit 2001 nicht mehr reformiert wurde. Neu ist künftig, dass Heilmittelbehandlungen bis zu 28 Tage statt 14 Tage nach Verordnungsdatum begonnen werden können. Dies soll zu weniger nachträglichen Änderungswünschen des Verordnungsdatums von Patienten und Heilmittelerbringern bei den Vertragsärzten führen. Ebenso enthält die Richtlinie, deren Text ebenfalls noch nicht vorliegt, Regelungen zur „Blankoverordnung“ mit der Therapeuten mehr Freiheiten bekommen. Zusätzlich erfolgt eine deutliche Vereinfachung der Struktur und Darstellungsform des Heilmittelkatalogs. Die Änderungen sollen ab Oktober 2020 praxisrelevant werden. Nach einer Prüfung durch das Ministerium müssen die neuen Vorgaben in die ärztliche Verordnungssoftware implementiert und von der KBV zertifiziert werden. bee

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